Distúrbios venosos pélvicos referem-se à dor pélvica crônica exacerbada ao permanecer em pé ou por relação sexual e associada a veias varicosas no ou perto dos ovários.
Distúrbios venosos pélvicos (DVP) são um termo abrangente que descreve um espectro de sintomas e sinais decorrentes da disfunção do sistema venoso pélvico devido à obstrução venosa (trombótica ou não trombótica) ou refluxo venoso (1). Esse termo substituiu vários termos anteriores, incluindo síndrome da congestão pélvica, síndrome de May-Thurner e síndrome do quebra-nozes. Distúrbios venosos pélvicos são classificados de acordo com o sistema Sintomas-Varizes-Fisiopatologia (2).
Embora variações anatômicas venosas pélvicas sejam comuns e frequentemente assintomáticas, também podem estar associadas à dor pélvica ou outros sintomas.
A prevalência de distúrbios venosos pélvicos é incerta, mas parece ser mais comum em mulheres na pré-menopausa do que na pós-menopausa (3).
Referência geral
1. Knuttinen MG, Machan L, Khilnani NM, et al. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(5):565-574. doi:10.2214/AJR.22.28796
2. Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N, et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):568-584. doi:10.1016/j.jvsv.2020.12.084
3. Jurga-Karwacka A, Karwacki GM, Schoetzau A, Zech CJ, Heinzelmann-Schwarz V, Schwab FD. A forgotten disease: Pelvic congestion syndrome as a cause of chronic lower abdominal pain. PLoS One. 2019;14(4):e0213834. Published 2019 Apr 2. doi:10.1371/journal.pone.0213834
Sinais e sintomas das doenças venosas pélvicas
A dor pélvica crônica é um sintoma comum dos distúrbios venosos pélvicos. Normalmente, a dor é prolongada e indistinta, mas pode ser aguda ou latejante. A dor tende a ser unilateral, mas pode ser bilateral. É pior após ficar em pé por períodos prolongados, caminhar ou outras atividades que aumentam a pressão intra-abdominal e é aliviada ao deitar (1).
Dor pós-coital (dor prolongada após a relação sexual) e dispareunia profunda também são frequentemente relatadas.
Outros sintomas incluem sensação de peso ou pressão pélvica, dismenorreia e aumento do corrimento vaginal.
Se obstrução venosa estiver presente, os sintomas também podem incluir dor no flanco esquerdo ou abdominal, hematúria microscópica ou hematúria macroscópica e, menos comumente, claudicação venosa ou edema de membros inferiores.
As mulheres também podem ter varizes visíveis ou palpáveis na vulva, períneo ou membros inferiores. Sensibilidade anexial focal pode estar presente no exame pélvico bimanual.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N, et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):568-584. doi:10.1016/j.jvsv.2020.12.084
Diagnóstico de distúrbios venosos pélvicos
Imagem pélvica para detectar varicosidades ovarianas
O diagnóstico de distúrbios venosos pélvicos é baseado na presença de sintomas característicos (dor pélvica crônica com permanência prolongada em pé ou pós-coito) por > 6 meses, com sensibilidade ovariana ao exame pélvico.
Ultrassonografia pélvica é frequentemente o estudo de imagem inicial. Pode não revelar varicosidades quando a paciente está em posição supina. Também é realizado para excluir outras etiologias de dor pélvica crônica.
Alguns especialistas recomendam exames adicionais (p. ex., ultrassonografia transabdominal, tomografia computadorizada, ressonância magnética, venografia por catéter, ultrassonografia intravascular) se necessário para confirmar as varicosidades pélvicas (1). Pode-se confirmar as varicosidades pélvicas por cateterização seletiva de veias específicas e injeção de agente de contraste (venografia).
Se a dor pélvica é incômoda e persistente e a causa não foi identificada, pode-se realizar laparoscopia. Contudo, a laparoscopia pode não detectar varicosidades da veia ovariana devido ao uso da posição de Trendelenburg e compressão pela pressão de CO2.
Referência sobre diagnóstico
1. Knuttinen MG, Machan L, Khilnani NM, et al. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(5):565-574. doi:10.2214/AJR.22.28796
Tratamento dos distúrbios venosos pélvicos
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Shorts de compressão
Não há evidências de alta qualidade sobre as opções de tratamento para distúrbios venosos pélvicos.
Medidas conservadoras incluem AINEs, e alguns especialistas recomendam o uso de shorts compressivos, mas não meias de compressão.
Se as medidas conservadoras forem ineficazes e a dor persistir e for intensa, o tratamento depende da fisiopatologia.
Para o refluxo venoso (p. ex., devido à incompetência das veias ovarianas ou ilíacas internas), pode-se considerar a embolização endovascular minimamente invasiva; no entanto, os sintomas podem recorrer a partir de outras tributárias, e pode ocorrer síndrome pós-embolização (1, 2). Pode-se embolizar as varicosidades detectadas durante a venografia com pequenas molas ou um agente embólico após anestesia local e sedação intravenosa. Esse procedimento reduz a necessidade de analgésicos em até 80%; complicações incluem hematoma inguinal, migração da mola e reação ao meio de contraste (3).
Para obstrução venosa, os tratamentos incluem colocação de stent endovascular e angioplastia com balão.
Pode-se considerar cirurgia (p. ex., ligadura ou excisão da veia ovariana) quando os procedimentos minimamente invasivos não forem bem-sucedidos.
Referências sobre tratamento
1. Bałabuszek K, Toborek M, Pietura R. Comprehensive overview of the venous disorder known as pelvic congestion syndrome. Ann Med. 2022;54(1):22-36. doi:10.1080/07853890.2021.2014556
2. Knuttinen MG, Machan L, Khilnani NM, et al. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(5):565-574. doi:10.2214/AJR.22.28796
2. Laborda A, Medrano J, de Blas I, Urtiaga I, Carnevale FC, de Gregorio MA. Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome: visual analog scale (VAS) long-term follow-up clinical evaluation in 202 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(4):1006-1014. doi:10.1007/s00270-013-0586-2
Diretrizes para distúrbios venosos pélvicos
A seguir, é fornecida uma lista de diretrizes clínicas publicadas por sociedades médicas profissionais e órgãos governamentais sobre esta condição (lista não exaustiva).
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Dor pélvica crônica 2020 (reaffirmed 2023).
Pontos-chave
Distúrbios venosos pélvicos (DVP) são definidos como sintomas e sinais decorrentes de obstrução ou refluxo venoso pélvico.
O DVP ocorre com maior frequência em mulheres na pré-menopausa.
A dor geralmente é agravada ao permanecer em pé e pela relação sexual; outros sintomas incluem sensação de peso ou pressão pélvica, dismenorreia, aumento do corrimento vaginal, dor abdominal ou no flanco esquerdo, hematúria microscópica ou macroscópica e, menos comumente, claudicação venosa ou edema de membros inferiores.
Achados do exame físico podem incluir varizes visíveis ou palpáveis na vulva, períneo ou membros inferiores ou sensibilidade anexial focal ao exame pélvico.
Exames de imagem positivos, por si sós, não são diagnósticos, pois muitas pacientes com varicosidades das veias ovarianas são assintomáticas; não se deve tratar um achado isolado de veias pélvicas dilatadas.
Trate com AINEs ou shorts de compressão.
Se a dor persistir e for intensa, considere embolização endovascular, stent endovascular ou angioplastia com balão; considere cirurgia (ligadura ou excisão da veia) quando os procedimentos minimamente invasivos não forem bem-sucedidos.
