Hemorragia pós-parto

A causa mais comum da hemorragia pós-parto é

• Atonia uterina

Os fatores de risco de atonia uterina incluem

• Hiperdistensão uterina (causada por gestação multifetal, polidrâmnio, anomalia fetal ou feto anormalmente grande)

• Trabalho de parto prolongado ou trabalho de parto disfuncional

• Grande multiparidade (parto de ≥ 5 fetos viáveis)

• Anestésicos relaxantes

• Trabalho de parto rápido

• Infecção intra-amniótica (corioamnionite)

Outras causas da hemorragia pós-parto incluem

• Lacerações do trato genital

• Prolongamento da episiotomia

• Ruptura uterina

• Distúrbios hemorrágicos

• Retenção de fragmentos de placenta

• Hematoma

• Inversão uterina

• Infecção intra-amniótica

• Subinvolução (involução incompleta) do local placentário (em geral ocorre precocemente, mas também pode surgir mais tarde, como 1 mês após o parto)

Os miomas uterinos podem contribuir para a hemorragia pós-parto. Uma história de hemorragia pós-parto pode indicar aumento de risco.

• Avaliação clínica

O diagnóstico de hemorragia pós-parto é clínico (p. ex., observar a quantidade de perda sanguínea, monitorar os sinais vitais).

Existem várias ferramentas de avaliação (p. ex., listas de verificação) para ajudar os obstetras e instituições de saúde a desenvolver maneiras de reconhecer e tratar rapidamente a hemorragia pós-parto (1, 2). Essas ferramentas estão amplamente disponíveis e podem ser ajustadas para atender as necessidades da população específica de pacientes.

• Reposição de líquidos e às vezes transfusão

• Massagem uterina

• Remoção dos tecidos placentários retidos e reparação das lacerações genitais

• Uterotônicos (p. ex., ocitocina, prostaglandinas, metilergonovina)

• Algumas vezes, procedimentos cirúrgicos

Expande-se o volume intravascular com soro fisiológico a 0,9% até 2 L IV; transfusão sanguínea é utilizada se esse volume salino for inadequado.

Tenta-se a hemostasia por massagem uterina bimanual e infusão de ocitocina IV. Uma solução de ocitocina diluída [10 ou 20 (até 80) unidades/1.000 mL de líquido IV] em 125 a 200 mL/hora é dada imediatamente após a dequitação da placenta. Deve-se continuar o fármaco até que o útero esteja firme; então o fármaco é diminuído ou suspenso. A ocitocina não deve ser administrada em bolus IV pois pode ocorrer hipotensão grave.

Além disso, avalia-se o útero em busca de lacerações e tecidos placentários retidos. O colo e a vagina são também avaliados; reparam-se as lacerações. A drenagem da bexiga, via catéter, pode, em alguns casos, reduzir a atonia uterina.

Deve-se tentar a administração de 15-metil prostaglandina F2alfa, 250 mcg IM a cada 15 a 90 minutos, até 8 doses, ou metilergonovina 0,2 mg IM a cada 2 a 4 horas (que pode ser seguida de 0,2 mg por via oral 3 vezes ao dia a 4 vezes ao dia por 1 semana), caso o sangramento persista mesmo com a infusão de ocitocina; durante a cesariana, esses fármacos podem ser injetados diretamente no miométrio. Oxitocina, 10 unidades, também pode ser injetada diretamente no miométrio. Se a ocitocina não estiver disponível, carbetocina termoestável pode ser administrada por via intramuscular. As prostaglandinas devem ser evitadas em mulheres com asma; metilergonovina deve ser evitada em mulheres com hipertensão. Às vezes, pode-se usar misoprostol 800 a 1.000 mcg por via retal, para aumentar o tônus uterino.

O tamponamento uterino ou a colocação de um balão Bakri pode, algumas vezes, prover tamponamento. Esse balão de silicone pode armazenar até 500 mL e suportar pressões internas e externas de até 300 mmHg. Se não for possível alcançar a hemostasia, instalação cirúrgica de uma sutura B-Lynch (sutura utilizada para comprimir o segmento uterino inferior via múltiplas inserções), ligação da artéria hipogástrica ou histerectomia podem ser necessárias. A ruptura uterina requer reparação cirúrgica.

Um dispositivo intrauterino de controle de hemorragia induzido por vácuo está agora disponível. Aplica sucção fraca para induzir a contrações uterinas, causando colapso do útero sobre si mesmo; como resultado, os vasos sanguíneos do miométrio se contraem e a hemorragia é rapidamente interrompida (1). O aparelho consiste em uma alça intrauterina, um sistema de vedação expansível que é preenchido com líquido estéril e bloqueia o colo do útero para manter o vácuo, e um conector a vácuo ligado a um tubo que se conecta a uma fonte a vácuo. Aplica-se sucção por 1 hora após o controle do sangramento.

Os produtos sanguíneos são transfundidos, conforme a necessidade, dependendo do nível de perda sanguínea e evidências clínicas de choque. Transfusão maciça de concentrado de eritrócitos, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção de 1:1:1 pode ser considerada após consulta com hematologistas especialistas e com o banco de sangue (2). Os centros médicos devem desenvolver protocolos para transfusão maciça.

Também pode-se usar ácido tranexâmico se o tratamento conservador inicial é ineficaz.

As condições predisponentes (p. ex., miomas uterinos, polidrâmnio, gestação múltipla, distúrbio hemorrágico materno, história de hemorragia puerperal ou hemorragia pós-parto) são identificadas no anteparto e, quando possível, corrigidas.

Se a mulher tiver um tipo sanguíneo incomum, disponibiliza-se o tipo sanguíneo antecipadamente. Um parto cuidadoso, sem pressa, com o mínimo de intervenção, é sempre sensato.

Após a separação placentária, a ocitocina 10 unidades, IM ou em infusão diluída de ocitocina (10 ou 20 unidades em 1.000 mL de solução IV em infusão de 125 a 200 mL/hora por 1 a 2 horas), geralmente garante a contração uterina e reduz a perda sanguínea.

Após a dequitação da placenta, esta é avaliada quanto à integridade; caso esteja incompleta, explora-se o útero manualmente e removem-se os fragmentos retidos. Raramente, a curetagem é necessária.

A contração uterina e a quantidade de sangramento vaginal devem ser observadas por 1 hora após a conclusão da 3ª etapa do trabalho de parto.