Condução do trabalho de parto normal

1. 1. Technical Working Group, World Health Organization: Care in normal birth: A practical guide. Birth Issues in Perinatal Care 24(2):121–123, 2008. doi: 10.1111/j.1523-536X.1997.00121.pp.x

A ruptura das membranas corioamnióticas ou a saída do tampão mucoso indicam o início do trabalho de parto.

A perda do tampão mucoso (pequena quantidade de sangue com muco que sai do colo) pode preceder o início do trabalho de parto em até 72 horas. O tampão pode ser diferenciado do sangramento vaginal anormal do 3º trimestre, pois há menos sangue, tipicamente misturado com muco e a dor, devido ao descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae), não está presente. Na maioria das gestantes, realizou-se ultrassonografia de rotina prévia e descartou-se placenta prévia. Porém, deve-se assumir a presença de placenta prévia se a ultrassonografia não tiver excluído as chances e o sangramento tenha ocorrido. Nesses casos, contraindica-se o exame vaginal digital e realiza-se ultrassonografia assim que possível para determinar a localização da placenta e descartar descolamento prematuro da placenta.

O trabalho de parto começa com contrações uterinas irregulares de intensidade variável; essas contrações parecem amolecer (amadurecer) o colo, que começa a se apagar e dilatar. À medida que o parto se desenvolve, aumentam a duração, intensidade e frequência das contrações.

São 3 as fases do parto.

A 1ª fase — do início do trabalho de parto até a dilatação total do colo (cerca de 10 cm) — compreende 2 períodos, latente e ativo.

Durante a fase latente, as contrações irregulares tornam-se progressivamente coordenadas, o desconforto é mínimo e o colo se apaga e dilata até 4 cm. O período latente é variável, sendo difícil precisar o tempo de duração, variando, em média, 8 horas em nulíparas e 5 horas em multíparas; a duração é considerada anormal se for > 20 horas em nulíparas e > 12 horas em multíparas.

Durante a fase ativa, o colo se torna plenamente dilatado e a apresentação fetal insinua-se na pelve média. Em média, a fase ativa dura de 5 a 7 horas em nulíparas e de 2 a 4 horas em multíparas. Tradicionalmente, deve-e esperar que a colo do útero dilate-se 1,2 cm/hora em nulíparas e 1,5 cm/hora em multíparas. Entretanto, dados recentes sugerem que a progressão mais lenta da dilatação cervical de 4 a 6 cm pode ser normal (1). O exame pélvico é feito a cada 2 a 3 horas a fim de se avaliar o progresso do trabalho de parto. A falta de progresso da dilatação e a descida da apresentação podem indicar distocia (desproporção cefalopélvica).

Permanecer em pé e deambular encurta o primeiro estágio do trabalho de parto em > 1 hora e reduz a taxa de parto cesárea (1).

Se as membranas não se romperem de modo espontâneo, alguns médicos utilizam rotineiramente amniotomia (ruptura artificial das membranas) durante a fase ativa. Como resultado, o trabalho de parto pode evoluir mais rápido e o líquido amniótico meconial pode ser detectado precocemente. Nesse período, a amniotomia pode ser necessária para monitorar o feto e confirmar o seu bem-estar. Deve-se evitar amniotomia em mulheres com HIV ou hepatites B ou C, para que o feto não seja exposto a tais organismos.

Durante a 1ª fase do trabalho de parto, deve-se verificar a frequência cardíaca materna e a pressão arterial e frequência cardíaca fetais continuamente por monitoramento eletrônico ou por ausculta intermitente, geralmente com um dispositivo de ultrassom portátil com Doppler (ver monitoramento fetal). As mulheres podem começar a sentir necessidade de fazer força para baixo, enquanto a insinuação fetal descende na pelve. Entretanto, devem ser desencorajadas a fazer força até que o colo esteja dilatado por completo para que não esgarcem o colo ou desperdicem energia.

A 2ª fase vai da dilatação total do colo até o desprendimento do feto. Dura até 2 horas em nulíparas (em média 50 minutos) e 1 hora em multíparas (em média 20 minutos). Esse processo pode durar outra hora ou mais se for conduzido com o uso de analgesia (epidural) ou sedação intensa com opioide. Para o parto espontâneo, a mulher deve suplementar as contrações uterinas por meio da força de expulsão. Na 2ª fase, as mulheres devem ser examinadas constantemente e os batimentos cardíacos fetais devem ser checados de modo contínuo ou após cada contração. As contrações uterinas podem ser monitoradas pela palpação ou eletronicamente.

Durante o 2º estágio do trabalho de parto, a massagem do períneo com lubrificantes e compressas quentes podem amolecer e distender o períneo, reduzindo assim a taxa de lesões perineais de 3º e 4º graus (2). Essas técnicas são amplamente utilizadas por parteiras e outros profissionais. Deve-se tomar precauções para reduzir o risco de infecção durante a massagem do períneo.

Durante o 2º estágio (em comparação com o 1º estágio), a posição da mãe não afeta a duração ou o modo do parto, nem o desfecho materno ou neonatal nos partos sem anestesia peridural (3). Além disso, a técnica de empurrar (espontânea versus direcionada e tardia versus imediata) não afeta o modo do parto nem o desfecho materno ou neonatal. O uso de anestesia peridural atrasa a expulsão e pode prolongar o 2º estágio em uma hora (4).

A 3ª fase do parto começa após a retirada do lactente e termina com a retirada da placenta. Essa fase geralmente dura apenas poucos minutos, mas pode durar até 30 minutos.

1. 1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3

2. 2. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3

3. 3. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub4

4. 4. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3

Ocasionalmente, as membranas (amniótica e saco coriônico) se rompem antes do trabalho de parto começar e o líquido amniótico escoa pelo colo e pela vagina. A ruptura das membranas em qualquer fase antes do início do trabalho de parto é chamada ruptura prematura das membranas (RPM). Algumas mulheres com RPMO sentem uma grande quantidade de líquido saindo subitamente pela vagina, seguida da saída contínua de líquido.

A confirmação adicional não será necessária se, durante o exame, for visualizada a saída de líquido pelo colo. A confirmação nos casos difíceis necessita de alguns testes. Por exemplo, o pH do líquido vaginal deve ser testado com papel de nitrazina, que se torna azul-escuro em pH > 6,5 (pH do líquido amniótico: 7,0 a 7,6); resultados falso-positivos podem ocorrer se o líquido vaginal contiver sangue ou sêmen ou houver algum quadro infeccioso. Podem-se obter amostras de secreções do fórnice vaginal posterior e do colo, colocadas na lâmina, fixadas e visualizadas microscopicamente para ferning. O teste de ferning (cristalização do cloreto de sódio no líquido na forma de folha de coqueiro no líquido amniótico) confirma a ruptura das membranas.

Se o quadro ainda não estiver confirmado, a ultrassonografia demonstrando oligoâmnio (deficiência de líquido amniótico) fornece mais evidências sugestivas de ruptura de membranas. Raramente é necessária a amniocentese com instilação de corante para confirmar a ruptura; o corante detectado na vagina ou no tampão confirma a ruptura.

Quando uma mulher apresentar ruptura de membranas, deve procurar um médico imediatamente. Cerca de 80 a 90% das mulheres com RPM a termo (≥ 37 semanas) e cerca de 50% das mulheres com RPM pré-termo (< 37 semanas) entram em trabalho de parto espontaneamente em 24 horas; > 90% das mulheres com RPM entram em trabalho de parto em 2 semanas. Quanto mais precoce for a ruptura das membranas, antes de 37 semanas, maior será o tempo decorrido entre a ruptura e o início do trabalho de parto. Se houver ruptura de membranas em gestante de termo e, em várias horas não se iniciar o trabalho de parto, este deve ser induzido com o intuito de diminuir os riscos de infecção materna ou fetal.

A maioria das mulheres prefere o parto hospitalar e a maioria dos médicos o recomenda em razão das complicações maternas ou fetais inesperadas que podem ocorrer durante o parto ou no pós-parto, mesmo em mulheres sem fatores de risco. Cerca de 30% dos partos hospitalares envolvem complicações obstétricas (p. ex., lacerações, hemorragia pós-parto). Outras complicações incluem descolamento de placenta anormal (separação prematura), padrão cardíaco fetal não tranquilizador, distocias de ombro, necessidade de cesariana de emergência, anormalidades e depressão neonatais.

Todavia, muitas mulheres desejam um ambiente mais caseiro para o parto; em resposta, muitos hospitais fornecem instalações para um parto com poucas formalidades e regulamentações rígidas, mas com equipamentos de emergência e equipe habilitada. As maternidades podem ser independentes ou localizadas nos hospitais; os cuidados em ambos os locais são semelhantes ou idênticos. Alguns hospitais certificam parteiras para o cuidado de gestantes de baixo risco. As parteiras trabalham com o médico, que está continuamente disponível para consultas e partos operatórios (p. ex., por fórceps, extração a vácuo ou cesariana). Todas as opções de nascimento devem ser discutidas.

Para muitas mulheres, a presença do parceiro ou outros acompanhantes durante o trabalho de parto é útil e deve ser incentivada. Apoio moral, incentivos e expressões de afeto diminuem a ansiedade e fazem o processo do trabalho de parto menos assustador e desagradável. Cursos sobre o nascimento e o parto podem preparar a família para enfrentar um trabalho de parto e parto normal ou complicado. Partilhar o estresse do parto, sons e sinais de seus próprios filhos tende a criar fortes laços entre a família e o lactente.

A família deve estar bem informada sobre quaisquer complicações.

Tipicamente, as gestantes são aconselhadas a ir para o hospital se acharem que suas membranas se romperam ou estiverem sentindo contrações com duração de, pelo menos, 30 s e que ocorram de modo regular com intervalos de 6 minutos ou menos. Na primeira hora após a chegada ao hospital, se uma mulher está em trabalho de parto geralmente pode ser determinada com base nos seguintes:

• Ocorrência de contrações uterinas dolorosas regulares e sustentadas

• Início do trabalho de parto

• Ruptura da membrana

• Apagamento cervical completo

Se esses critérios não forem encontrados, o falso trabalho de parto pode ser temporariamente diagnosticado e a gestante deve ser observada por algum tempo e, se o trabalho de parto não se iniciar em poucas horas, é enviada de volta para casa.

Quando a gestante é admitida, anotam-se sua pressão arterial, frequências cardíaca e respiratória, temperatura e peso, e observa-se a presença ou ausência de edemas. Coleta-se uma amostra de urina para análise de proteínas e glicose, e se obtém sangue para hemograma, tipagem sanguínea e triagem de anticorpos. Se não foram realizados exames laboratoriais de rotina durante as consultas pré-natais, deve-se fazê-los; esses exames incluem rastreamento à procura de HIV, hepatite B, sífilis e infecção estreptocócica do grupo B.

Realiza-se o exame físico. Durante o exame do abdome, o médico estima o tamanho, a posição e a apresentação do feto, utilizando as manobras de Leopold (ver figura Manobra de Leopold). Observam-se a presença e a frequência dos batimentos cardíacos fetais. Estimativas preliminares de intensidade, frequência e duração das contrações também são obtidas.

Um dispositivo mnemônico útil para avaliação é o 3 Ps:

• Poderes (força, frequência e duração das contrações)

• Passagem (medições pélvicas)

• Passageiro (p. ex., tamanho fetal, posição, padrão da frequência cardíaca)

Manobra de Leopold

(A) O fundo uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. (B) Cada lado do abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde à coluna fetal e quais as extremidades. (C) A área acima da sínfise púbica é palpada para localizar a parte em apresentação e assim determinar quanto o feto desceu e se está encaixado. (D) Uma mão aplica pressão sobre o fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão palpam a parte em apresentação para confirmar a apresentação e o encaixe.

Se o trabalho de parto estiver ativo e a gestação estiver a termo, uma enfermeira obstetriz ou um médico realiza toque vaginal com os 2 dedos da mão (utilizando luva) para avaliar a progressão do trabalho de parto. Se houver sangramento (em particular, se intenso), adia-se o exame até que a localização da placenta se confirme por ultrassonografia. Se o sangramento resultar de placenta prévia, o exame vaginal pode desencadear hemorragia grave.

Se o trabalho de parto não estiver ativo, mas as membranas estiverem rotas, procede-se a um exame especular inicialmente para documentar a dilatação e o apagamento cervical e estimar a posição (local da parte apresentada); entretanto, adia-se o exame digital até que ocorra a fase ativa do trabalho de parto ou problemas (p. ex., queda da frequência cardíaca fetal). Se as membranas estiverem rotas, deve-se observar a presença de mecônio fetal (o qual produz uma coloração marrom-esverdeada), pois pode ser um sinal de estresse fetal. Se o trabalho de parto for pré-termo (< 37 semanas) ou não tiver se iniciado, deve-se realizar apenas um exame especular estéril e obter uma cultura para gonococos, clamídia e estreptococos do grupo B.

Obtém-se dilatação cervical em centímetros, como o diâmetro de um círculo; com 10 cm é considerada completa.

O apagamento é estimado em porcentagens, de zero a 100%. Como o apagamento envolve o encurtamento e afinamento do colo, ele pode ser registrado em centímetros utilizando-se como guia a média normal e não apagada do comprimento cervical de 3,5 a 4,0 cm.

O plano de descida é expresso em centímetros acima ou abaixo das espinhas isquiáticas. O nível da espinha isquiática corresponde ao plano 0; os níveis acima (+) e os abaixo (−) da espinha isquiática são medidos em cm. A situação fetal, a posição e a apresentação são anotadas.

• Posição descreve a relação do eixo axial do feto com aquele da mãe (longitudinal, oblíquo, transverso).

• Posição descreve a relação da parte fetal apresentada com a pelve materna (p. ex., OEA — para cefálico, SDP — para pélvico).

• Apresentação descreve a parte do feto na abertura cervical (p. ex., pelve, vértice, ombros).

As mulheres são admitidas no pré-parto para observação frequente até o parto. Se o trabalho de parto estiver na fase ativa, a mulher deve receber pouca ou nenhuma ingestão por via oral, em razão da possibilidade de vômitos e aspiração durante o parto, ou em casos de parto de emergência, com anestesia, se necessário.

Depilar ou aparar a vulva e pelos pubianos não é indicado e isso aumenta o risco de infecções de feridas.

Pode-se iniciar a infusão de Ringer lactato com catéter em acesso venoso na mão ou no antebraço. Durante o trabalho de parto normal de 6 a 10 horas, a gestante deve receber 500 a 1.000 mL dessa solução. A infusão previne desidratação durante o trabalho de parto e, em consequência, a hemoconcentração, além de manter adequado o volume sanguíneo. O catéter possibilita a infusão imediata de fármacos ou sangue, caso necessário. Os líquidos também são valiosos, se for utilizada anestesia epidural ou espinal. Se o parto com instrumentos ou cesárea parece improvável, as mulheres podem beber líquidos claros.

Os analgésicos podem ser utilizados durante o trabalho de parto, mas deve-se administrar somente a menor quantidade requerida para o conforto materno, porque os analgésicos atravessam a placenta, podendo causar depressão respiratória neonatal. Pode ocorrer toxicidade neonatal, pois, antes da secção do cordão umbilical, o neonato, cujos processos de metabolização e excreção são imaturos, livra-se do fármaco recebido de maneira lenta, por meio de metabolização hepática ou excreção urinária. As orientações sobre o nascimento e o parto reduzem a ansiedade.

Os médicos oferecem cada vez mais a injeção epidural (provendo a anestesia local) como primeira escolha para a analgesia do parto. Tipicamente, o anestésico local (p. ex., ropivacaína a 0,2%, bupivacaína a 0,125%) é continuamente infundido, com frequência com um opioide (p. ex., fentanila, sufentanila) no espaço epidural lombar. Inicialmente, dá-se a anestesia com cautela para evitar a diminuição da consciência da pressão que ajuda a estimular o empurrão e também para evitar o bloqueio motor. Deve-se tranquilizar as mulheres de que a analgesia epidural não aumenta o risco de cesariana (1).

Se a injeção epidural for contraindicada ou for preferível a administração IV, é comum utilizar fentanil (100 mcg) ou sulfato de morfina (até 10 mg) IV a cada 60 a 90 minutos. Ambos os opioides promovem boa analgesia com baixas doses. Se há toxicidade neonatal, fornece-se suporte à respiração e pode-se administrar naloxona 0,01 mg/kg por IM, IV, subcutânea ou endotraqueal ao recém-nascido como um antagonista específico. A naloxona pode ser repetida dentro de 1 a 2 minutos com base na resposta do neonato. Os médicos devem checar o neonato 1 a 2 horas após a dose inicial de naloxona, pois os efeitos da dose inicial se atenuam.

Se fentanil ou morfina fornecem analgesia insuficiente, deve-se utilizar uma dose adicional de opioide ou outro método analgésico em vez dos chamados fármacos sinérgicos (p. ex., prometazina), que não têm nenhum antídoto. (Esses fármacos, na realidade, são aditivas e não sinérgicas.) Os fármacos sinérgicos ainda são algumas vezes utilizadas, pois diminuem as náuseas causadas pelos opioides; devem-se administrar doses pequenas.

1. 1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935