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Aborto induzido

(Interrupção da gestação)

Por

Frances E. Casey

, MD, MPH,

  • Virginia Commonwealth University Medical Center

Última modificação do conteúdo set 2018
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Nos EUA, o abortamento de um feto pré-viável é legal, embora existam restrições estaduais específicas (p. ex., períodos de espera obrigatórios, restrições quanto à idade gestacional). Nos EUA, cerca de metade das gestações são involuntárias. Cerca de 40% das gestações não planejadas são interrompidas por abortamento eletivo; cerca de 90% dos procedimentos são feitos durante o 1º trimestre.

Em países onde o aborto é legal, o aborto geralmente é seguro e as complicações são raras. Em todo o mundo, 13% das mortes maternas são secundárias ao aborto induzido, e a maioria esmagadora dessas mortes ocorre em países onde o aborto é ilegal.

A gestação deve ser confirmada antes de o aborto ser induzido. Muitas vezes, a idade gestacional é estabelecida por ultrassonografia, mas às vezes história e exame físico podem confirmar com precisão a idade gestacional durante o 1º trimestre. Ultrassonografia com Doppler deve ser considerada se uma mulher está no 2º trimestre e tem placenta prévia ou placenta anterior mais história de uma cicatriz uterina.

A interrupção da gestação pode ser confirmada pela observação direta da remoção do conteúdo uterino por meio de ultrassonografia utilizada durante o procedimento. Se ultrassonografia não é utilizada durante o procedimento, a interrupção pode ser confirmada medindo os níveis séricos quantitativos de gonadotropina coriônica beta-humana (beta-hCG) antes e depois do procedimento; uma redução de > 50% após 1 semana confirma a interrupção.

Antibióticos eficazes contra organismos do aparelho reprodutivo (incluindo clamídias) devem ser administrados para a paciente no dia do aborto. Tradicionalmente, doxiciclina é usada; 200 mg são administrados antes do procedimento. Após o procedimento, imunoglobulina Rh0 (D) é administrada para mulheres com tipo sanguíneo Rh negativo.

Os abortos no primeiro trimestre geralmente requerem apenas anestesia local; mas médicos treinados pode oferecer sedação também. Para abortos tardios, sedação mais profunda é geralmente necessária.

Contracepção (todas as formas) pode ser iniciada imediatamente após um aborto induzido feito em < 28 semanas.

Métodos

Métodos comuns de indução de aborto são

  • Drenagem instrumental através da vagina

  • Indução médica (fármacos para estimular as contrações uterinas)

O método usado depende em parte da duração da gestação. Pode-se usar drenagem instrumental para a maioria das gestações Pode-se usar fármacos para gestações com < 9 semanas ou > 15 semanas.

A cirurgia uterina (histerotomia ou histerectomia) é o último recurso e geralmente é evitada em razão das altas taxas de mortalidade. A histerotomia também causa uma cicatriz uterina, que pode se romper em gestações subsequentes.

Esvaziamento instrumental

Tipicamente, em < 14 semanas, dilatação e curetagem (D & C) são utilizadas, geralmente com cânulas de sucção de grande diâmetro, inseridas no útero.

Em < 9 semanas, aspiração manual intra uterina (AMIU) pode ser usada. Ela produz pressão suficiente para esvaziar o útero. Dispositivos de AMIU são portáteis, não necessitam de uma fonte elétrica e são mais silenciosos do que os dispositivos de aspiração elétrica a vácuo (AEV). AMIU também pode ser utilizada para controlar o aborto espontâneo durante a gestação precoce. Após 9 semanas, AVE é utilizada; ela envolve a conexão de uma cânula a uma fonte elétrica a vácuo.

Com 14 a 24 semanas, geralmente utiliza-se dilatação e esvaziamento (D & E). Fórceps são usados para desmembrar e remover o feto, e uma cânula de sucção é utilizada para aspirar o líquido amniótico, placenta e fragmentos do feto. D & E requer mais habilidade e exige mais treinamento do que os outros métodos de esvaziamento instrumental.

Com frequência utilizam-se dilatadores cervicais mecânicos progressivamente mais largos para dilatar a cérvice antes do procedimento. Mas dependendo da idade gestacional e paridade, em vez disso os médicos podem precisar usar outro tipo de dilatador ou além de dilatadores afunilados para minimizar os danos cervicais que os dilatadores afunilados podem causar. As opções incluem

  • O análogo da prostaglandina E1 (misoprostol)

  • Dilatadores osmóticos como laminaria (hastes de algas secas).

Misoprostol dilata a cérvice estimulando a liberação de prostaglandina. Misoprostol é geralmente administrado por via vaginal ou bucal 2 a 4 h antes do procedimento.

Dilatadores osmóticos podem ser inseridos na cérvice e mantidos por 4 h ≥ (muitas vezes durante a noite se a gestação é > 18 semanas). Dilatadores osmóticos são geralmente utilizados em > 16 a 18 semanas.

Se as pacientes desejam evitar a gestação e a necessidade de abortos subsequentes, um dispositivo intrauterino (DIU) pode ser inserido assim que a gestação é interrompida. Essa abordagem torna a repetição de abortos menos provável.

Indução medicamentosa

A indução medicamentosa pode ser usada para gestações com < 10 semanas ou > 15 semanas. Se as pacientes têm anemia grave, a indução medicamentosa só deve ser feita em um hospital que a transfusão sanguínea esteja prontamente disponível.

Nos EUA, o abortamento medicamentoso é responsável por 25% dos abortamentos feitos em < 10 semanas.

Para gestações com < 10 semanas, os esquemas incluem a mifepristona, um bloqueador do receptor de progesterona (RU 486), e um análogo da misoprostol, prostaglandina E1, como a seguir:

  • Mifepristona, 200 mg VO seguida de misoprostol 800 mcg por via bucal em 24 a 48 h

O misoprostol pode ser tomado pela paciente ou administrado por um médico.

O esquema é cerca de 95% eficaz para interrupções de gestação de até 9 semanas e 92% eficaz para interrupções de gestação de até 10 semanas.

Exige-se uma consulta de acompanhamento para confirmar a interrupção da gestação e, se necessário, para fornecer contracepção.

Após 15 semanas, o pré-tratamento com mifepristona, 200 mg, 24 a 48 h antes da indução reduz os tempos de indução. Prostaglandinas são utilizadas para induzir aborto. As opções incluem

  • Supositórios vaginais de prostaglandina E2 (dinoprostona)

  • Comprimidos vaginais e bucais de misoprostol

  • Injeções IM de prostaglandina F (dinoprosta trometamina)

A dose típica de misoprostol é 600 a 800 mcg via vaginal, seguida de 400 mcg via bucal de a cada 3 h para até 5 doses. Ou dois comprimidos intravaginais de misoprostol, 200 mcg, a cada 6 h podem ser utilizados; o aborto ocorre em 48 h em praticamente 100% dos casos.

Os efeitos adversos das prostaglandinas incluem náuseas, vômitos, diarreia, hipertermia, rubor facial, sintomas vasovagais, broncoespasmo e diminuição do limiar convulsivo.

Complicações

As taxas de complicações durante um aborto (complicações graves em < 1%; mortalidade em < 1:100.000) são maiores que as da contracepção, mas as taxas são 14 vezes mais baixas do que aquelas depois do parto de um feto insipiente, e estas caíram nas últimas décadas. As taxas de complicações aumentam conforme o avanço da idade gestacional.

As complicações precoces graves incluem

  • Perfuração do útero (0,1%) ou, com menos frequência, perfuração do intestino ou outro órgão causada por um instrumento

  • Hemorragia grave (0,06%), que pode resultar de trauma ou atonia uterina.

  • Laceração da cérvice (0,1 a 1%), que varia de uma lesão superficial a lesões cervicovaginais, raramente com fístulas.

A anestesia geral ou local raramente causa complicações graves.

As complicações tardias mais comuns incluem

  • Sangramento e infecção significativa (0,1 a 2%)

Essas complicações geralmente ocorrem porque os fragmentos placentários são retidos. Com a ocorrência de um sangramento ou a suspeita de uma infecção, uma ultrassonografia pélvica deve ser feita; fragmentos placentários retidos podem ser vistos em um exame de ultrassom. Inflamação leve é esperada, mas, se a infecção for moderada ou grave, pode ocorrer peritonite ou sepse. A esterilidade pode resultar de uma sinéquia na cavidade endometrial ou de fibrose tubária por infecção. A dilatação forçada da cérvice em gestações mais avançadas pode contribuir para incompetência cervical. Mas aborto eletivo provavelmente não aumenta os riscos para o feto ou para a mãe em gestações subsequentes.

Normalmente, não há complicações psicológicas, mas podem ocorrer em mulheres que

  • Tiveram sintomas psicológicos antes da gestação

  • Teve uma importante ligação afetiva com a gestação

  • Ter apoio social limitado ou sentir-se estigmatizada pela sua rede de suporte

Pontos-chave

  • Cerca de 40% das gestaçãoes não desejadas são interrompidas por aborto eletivo.

  • Os métodos comuns para aborto induzido são a esvaziamento instrumental pela vagina ou indução medicamentosa (para induzir contrações uterinas).

  • Antes de o aborto ser feito, confirmar a gestação e, se positiva, determinar a idade gestacional com base na história, exame físico e/ou ultrassonografia.

  • Para a esvaziamento instrumental, geralmente D & C é utilizada em < 14 semanas de gestação e D & E em 14 a 24 semanas, às vezes precedida de dilatação cervical usando misoprostol ou dilatadores osmóticos (p. ex., laminaria).

  • Para a indução medicamentosa, administrar mifepristona, seguida de misoprostol em < 10 semanas de gestação; após a 15ª semana de gestação, pré-tratamento com mifepristona, em seguida, dar uma prostaglandina (p. ex., dinoprostona vaginal, misoprostol via vaginal e oral, prostaglandina F IM ou misoprostol via vaginal).

  • Complicações graves (p. ex., perfuração uterina, sangramento grave, infecção grave) ocorrem em < 1% dos abortos.

  • O aborto eletivo provavelmente não aumenta os riscos em gestações subsequentes.

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