Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Câncer endometrial

(Câncer de útero)

Por

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Última modificação do conteúdo fev 2019
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

O câncer de endométrio geralmente é um adenocarcinoma endometrioide. Tipicamente, ocorre sangramento vaginal pós-menopausa. O diagnóstico é por biópsia. O estadiamento é cirúrgico. O tratamento exige histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral e, em pacientes de alto risco, geralmente linfadenectomia pélvica e para-aórtica. Em casos avançados, indica-se, em geral, radioterapia, hormonioterapia ou quimioterapia.

O câncer endometrial é mais comum em países desenvolvidos onde o consumo de gordura é elevado e, à medida que a prevalência da síndrome metabólica aumenta, pode torna-se mais comum. Nos EUA, esse tipo de câncer é o 4º mais comum em mulheres. A American Cancer Society estima que em 2019, cerca de 61.880 novos casos de câncer endometrial serão diagnosticados e que cerca de 12.260 mulheres morrerão por causa desse tipo de câncer.

O câncer de endométrio afeta principalmente as mulheres na pós-menopausa. A idade média das pacientes no momento do diagnóstico é 61 anos. A maioria dos casos é diagnosticada em mulheres aos 50 a 60 anos de idade; 92% dos casos ocorrem em mulheres > 50 anos.

Etiologia

Os principais fatores de risco para câncer endometrial são

  • Estrogênio sem uso de progesterona

  • Idade > 50

  • Obesidade

  • Diabetes

Outros fatores de risco incluem

  • Uso de tamoxifeno > 5 anos

  • História pessoal de radioterapia pélvica

  • História pessoal ou familiar de câncer de mama ou ovário

  • História familiar de câncer colorretal hereditário sem polipose ou possibilidade de câncer de endométrio entre parentes em 1º grau.

  • Hipertensão

Os estrogênios sem oposição (elevados níveis de estrogênio circulantes com baixas doses ou sem progesterona) podem estar associados a

  • Obesidade

  • Síndrome do ovário policístico

  • Nuliparidade

  • Menopausa tardia

  • Tumores produtores de estrogênio

  • Anovulação (disfunção ovulatória)

  • Terapia com estrogênio sem progesterona

A maioria dos cânceres de endométrio é causada por mutações esporádicas. Mas em cerca de 5% das pacientes, mutações hereditárias causam câncer endometrial; o câncer de endométrio decorrente de mutações hereditárias tende a ocorrer mais cedo e é frequentemente diagnosticado 10 a 20 anos antes do câncer esporádico. Cerca da metade dos casos que envolve hereditariedade ocorre em famílias com câncer colorretal hereditário sem polipose (CCHSP; síndrome de Lynch). Pacientes com CCHSP têm alto risco de desenvolver um segundo câncer (p. ex., câncer colorretal, câncer ovariano).

Patologia

O câncer de endométrio geralmente é precedido de hiperplasia endometrial. Classifica-se comumente carcinoma endometrial em 2 tipos.

Tumores dotipo I são mais comuns, são comumente responsivos ao estrogênio e costumam ser diagnosticados em mulheres na perimenopausa, mais jovens ou obesas. Esses tumores geralmente são de baixo grau. Adenocarcinoma endometrioide é a histologia mais comum. Esses tumores podem mostrar instabilidade microssatélite e têm mutações no PTEN, PIK3CA, KRAS e CTNNBI.

Tumores dotipo II geralmente são de alto grau (p. ex., histologia celular serosa ou clara). Eles tendem a ocorrer em mulheres mais velhas. Cerca de 10 a 30% têm mutações p53. Até 10% dos carcinomas do endométrio são do tipo II.

Adenocarcinomas endometrioides é responsável por cerca de 75 a 80% dos cânceres de endométrio.

Carcinomas serosos papilares uterinos, carcinomas de células claras e carcinossarcomas são considerados histologias mais agressivas, de alto risco e, portanto, estão associadas a maior incidência de doença extrauterina na apresentação. Os carcinossarcomas foram reclassificados como tumores epiteliais malignos de alto risco.

Câncer endometrial pode se disseminar como a seguir:

  • Da superfície da cavidade uterina ao canal cervical

  • Do miométrio à serosa e à cavidade peritoneal

  • Do lúmen das trompas de Falópio ao ovário, ligamento largo e superfícies peritoneais

  • Pela corrente sanguínea, levando a metástases à distância

  • Por via linfática

Quanto maior (mais indiferenciado) o grau do tumor, maior a probabilidade de invasão miometrial profunda, de metástases para os linfonodos pélvicos ou para-aórticos, ou de que o câncer se espalhe na região extrauterina.

Sinais e sintomas

A maioria das mulheres (> 90%) com câncer endometrial tem sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento pós-menopausa, metrorragia recorrente na pré-menopausa); um terço das mulheres com sangramento pós-menopausa tem câncer de endométrio. Pode ocorrer corrimento vaginal semanas ou meses antes do sangramento pós-menopausal.

Diagnóstico

  • Biópsia endometrial

  • Estadiamento cirúrgico

Os seguintes itens sugerem câncer de endométrio:

  • Sangramento pós-menopausa

  • Sangramento anormal na pré-menopausa

  • Um teste de Papanicolau rotineiro, mostrando células endometriais na pós-menopausa.

  • Um teste de Papanicolau rotineiro mostrando células endometriais atípicas em qualquer mulher.

Se suspeitar-se de câncer endometrial, realizar biópsia endometrial ambulatorial que tem precisão de > 90%. Também recomenda-se amostra endometrial para mulheres com sangramento anormal, particularmente aquelas > 40 anos.

Se os resultados forem inconclusivos ou sugerirem câncer (p. ex., hiperplasia complexa com atipia) realiza-se D e C ou histerectomia. Uma alternativa é a ultrassonografia transvaginal, que pode auxiliar no diagnóstico; entretanto, um diagnóstico histológico é necessário.

Depois do diagnóstico de câncer de endométrio, a avaliação antes do tratamento é feita com eletrólitos séricos, provas de função renal e hepática, hemograma completo, radiografia de tórax e ECG.

Como o câncer endometrial às vezes resulta de uma mutação hereditária, deve-se considerar aconselhamento e/ou exame genético se as pacientes têm < 50 anos ou têm história familiar significativa de câncer endometrial e/ou CCHSP.

TC pélvica e abdominal também são feitas para verificar se há câncer extrauterino ou metastático em pacientes com os seguintes:

  • Massa abdominal ou hepatomegalia detectada durante o exame físico

  • Resultados do teste de função hepática anormais

  • Um subtipo histológico de alto risco do câncer (p. ex., carcinoma seroso papilífero, carcinoma de células claras, carcinossarcoma)

Estadiamento

O estadiamento do câncer endometrial baseia-se na diferenciação histológica [grau 1 (menos agressivo) a 3 (mais agressivo)] e na extensão da disseminação, incluindo profundidade da invasão, envolvimento cervical (envolvimento glandular versus invasão estromal) e metástases extrauterinas (ver tabela Estadiamento da FIGO do carcinoma endometrial).

O estadiamento é cirúrgico e sendo feito pela exploração do abdome e da pelve, biópsia ou excisão das lesões extrauterinas suspeitas, histerectomia abdominal total e, nas pacientes com características de alto risco (câncer grau 1 ou 2 com invasão profunda do miométrio, câncer grau 3, todos os tipos de câncer com histologia de alto risco), linfadenectomia pélvica e para-aórtica. Pode-se fazer o estadiamento por laparotomia, laparoscopia ou cirurgia assistida por robô.

Tabela
icon

Estadiamento da FIGO de carcinoma endometrial

Estádio*,,†

Definição

I

Confinado ao corpo uterino

  • IA

Limitado ao endométrio ou envolve menos da metade do miométrio

  • IB

Invasão da metade ou mais do miométrio

II

Invasão do estroma cervical, mas nenhuma extensão para fora do útero

III

Disseminação local e/ou regional do tumor

  • IIIA

Invasão da serosa, dos anexos ou ambos (extensão direta ou metástase)

  • IIIB

Metástases ou propagação direta para a vagina e/ou disseminação para os paramétrios

  • IIIC

Metástases nos linfonodos pélvicos ou para-aórticos ou ambos

  • IIIC1

Metástases nos linfonodos pélvicos

  • IIIC2

Metástases linfonodais para-aórticas, com ou sem metástases linfonodais pélvicas

IV

Envolvimento da bexiga e/ou mucosa do intestino e/ou metástases à distância

  • IVA

Invasão da bexiga ou da mucosa do intestino, ou ambas

  • IVB

Metástases distantes, incluindo metástases para os linfonodos inguinais, pulmões, fígado ou ossos e doenças intraperitoneais

*O câncer de endométrio geralmente é estadiado cirurgicamente.

Para todos os estádios, exceto o IVB, o grau (G) indica a porcentagem do tumor com um padrão de crescimento sólido não escamoso ou não morular:

  • G1 5%

  • G2 6–50%

  • G3: > 50%

A atipia nuclear excessiva para o grau eleva o grau de um tumor G1 ou G2 em 1. Em adenocarcinomas serosos, de células claras e de células escamosas, a graduação nuclear vem antes. Adenocarcinomas com diferenciação escamosa são graduados de acordo com o grau nuclear do componente glandular.

Baseado no estadiamento estabelecido pelo International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) e o American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2017.

Mapeamento do linfonodo sentinela no câncer endometrial

Pode-se considerar o mapeamento de linfonodo sentinela (LNS) para o estadiamento cirúrgico do câncer que parece confinado ao útero (estágio I). Deve-se tomar cuidado ao fazer o mapeamento de LNS em cânceres com histologia de alto risco (carcinoma papiloso seroso, carcinoma de células claras, carcinossarcoma).

O papel do mapeamento LNS no câncer endometrial está sendo avaliado em vários estudos. O estudo FIRES mostrou que, em pacientes com câncer endometrial em estádio clínico I, o mapeamento de LNS com indocianina verde (ICG) é altamente preciso para o diagnóstico de metástases de câncer endometrial; foi recomendado como substituto à linfadenectomia completa (1). O mapeamento do LNS é feito como para câncer cervical usando os mesmos marcadores (corante azul, tecnécio-99 [99Tc] ICG).

É controverso o local onde injetar o marcador em pacientes com carcinoma endometrial. Evidências recentes sugerem que no câncer endometrial, a injeção de ICG no colo do útero resulta em uma taxa de detecção mais alta do que a injeção histeroscópica e em uma distribuição anatômica semelhante nos linfonodos (2). Em geral, injeta-se o corante na cérvice de modo superficial (1 a 3 mm) e profundo (1 a 2 cm) às 3 e 9 horas. Com essa técnica, o corante penetra nos troncos linfáticos uterinos (que se interseccionam nos paramétrios) e aparece no ligamento largo que leva aos LNSs pélvicos e, ocasionalmente, para-aórticos.

Se forem identificados linfonodos sentinela bilateralmente, não é indicada linfadenectomia, independentemente das características do tumor. Se um lado (ou ambos) não tem linfonodos sentinela identificados, é necessária linfadenectomia completa nesse lado. Cabe ao cirurgião decidir se a dissecção dos linfonodos para-aórticos é necessária.

As causas mais comuns da localização dos LNSs são

  • Medial aos vasos sanguíneos ilíacos externos

  • Ventral aos vasos sanguíneos ilíacos internos

  • Na parte superior da região do obturador

Locais menos comuns são as regiões ilíaca e/ou pré-sacral.

Deve-se fazer linfadenectomia pélvica completa quando qualquer um dos seguintes ocorre:

  • O mapeamento não detecta nenhum LNS em pacientes com tumores de alto risco.

  • Uma hemipélvis não pode ser mapeada.

  • Existem nódulos suspeitos ou grosseiramente ampliados, independentemente do mapeamento.

Referências sobre diagnóstico

  • 1. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2.

  • 2. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6.

Prognóstico

O prognóstico é pior para tumores de alto grau, disseminação mais extensa e para pacientes idosas.

As médias de sobrevida em 5 anos são

  • Estádio I ou II: 70 a 95%

  • Estágio III ou IV: 10 a 60%

Em geral, 63% das pacientes ficam livres da doença em 5 anos após o tratamento.

Tratamento

  • Geralmente, histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral

  • Linfadenectomia pélvica e para-aórtica para grau 1 ou 2 com invasão miometrial profunda (> 50%), para qualquer grau 3, e para todos os cânceres com histologia de alto risco

  • Radioterapia pélvica com ou sem quimioterapia para o estádio II ou III

  • Em geral, recomenda-se terapia multimodal para o estágio IV

Em pacientes com câncer endometrial grau 1 ou 2 e < 50% de invasão, a probabilidade de metástase linfática é < 2%. Nessas pacientes, o tratamento é geralmente histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral por laparotomia, laparoscopia ou cirurgia assistida por robô. Entretanto, para mulheres jovens com adenocarcinoma endometrioide estágio IA ou IB, a preservação dos ovários geralmente é segura e recomendada para preservar a fertilidade.

Se as pacientes têm qualquer um dos seguintes, também realiza-se linfadenectomia pélvica e para-aórtica:

  • Câncer grau 1 ou 2 com invasão miometrial profunda (> 50%)

  • Qualquer tipo de câncer grau 3

  • Todos os cânceres com histologia de alto risco (carcinoma papiloso seroso, carcinoma de células claras, carcinossarcoma)

O estágio II ou III do câncer endometrial requer radioterapia pélvica com ou sem quimioterapia. O tratamento para o estádio III do câncer precisa ser individualizado, mas a cirurgia é uma opção; de maneira geral, as pacientes que se submetem à cirurgia e à radioterapia combinadas apresentam melhores prognósticos. Exceto em pacientes com doença parametrial extensa, histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral devem ser efetuadas.

O tratamento do câncer endometrial em estágio IV varia e depende da paciente, mas, em geral, envolve a combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Ocasionalmente, também se pode considerar a hormonioterapia.

Os tumores respondem à terapia hormonal com progestágeno em 20 a 25% das pacientes.

Muitos fármacos citotóxicos (particularmente carboplatina mais paclitaxel) são eficazes. São ministradas para mulheres com câncer metastático ou recorrente. Outra opção é doxorrubicina.

Prevenção da fertilidade na hiperplasia endometrial e câncer de endométrio precoce

Pacientes com hiperplasia endometrial complexa e atipia têm até 50% de risco de desenvolver câncer endometrial concomitante. O tratamento da hiperplasia endometrial consiste em progestágeno ou cirurgia definitiva, dependendo da complexidade da lesão e do desejo da paciente de preservar a fertilidade.

Se jovens pacientes com tumores de grau 1 e sem invasão miometrial (documentada por RM) desejarem preservar a fertilidade, progesterona, somente, é uma opção. Cerca de 46 a 80% das pacientes apresentam resposta completa em 3 meses depois do início da terapia. Depois de 3 meses, as pacientes devem ser avaliadas via D e C para biópsia endometrial.

Alternativamente, o uso de um dispositivo intrauterino (DIU) de liberação de levonorgestrel é cada vez mais utilizado para tratar pacientes com hiperplasia atípica complexa ou câncer endometrial grau 1.

Recomenda-se cirurgia se o tratamento conservador não for eficaz (o câncer endometrial continua presente após 6 a 9 meses do tratamento) ou se as pacientes não mais querem ter filhos. Contraindica-se o tratamento que preserva a fertilidade em pacientes com adenocarcinomas endometrioides de alto grau, carcinoma papiloso seroso uterino, carcinoma de células claras ou carcinossarcoma.

Em mulheres jovens com adenocarcinoma endometrioide estágio IA ou IB, a preservação ovariana é segura e recomendada.

Medidas gerais

Como a obesidade e a hipertensão aumentam o risco de câncer de endométrio e como evidências sugerem que certas escolhas de estilo de vida podem ajudar a prevenir o câncer endometrial, deve-se aconselhar as pacientes sobre a importância de exercícios, perda ponderal e dieta adequada.

Histologias de alto risco

Carcinoma seroso papilar uterino, carcinomas de células claras e carcinossarcomas (reclassificados como tumores epiteliais malignos de alto risco) são considerados cânceres de alto risco histologicamente agressivos e, portanto, têm maior probabilidade de se disseminarem para fora do útero na apresentação.

Tipicamente, recomenda-se a terapia multimodal para esses tumores endometriais histologicamente agressivos. O tratamento primário é a histerectomia abdominal, a salpingo-ooforectomia bilateral com linfadenectomia pélvica e para-aórtica com biópsia do omento e do peritônio.

Em pacientes com doença extra-uterina aparente, deve-se fazer citorredução para reduzir a maior parte do tumor para não haver doença residual aparente.

A terapia adjuvante para carcinomas papilares serosos e de células claras depende do estágio:

  • Estádio IA sem invasão miometrial e sem doença residual na amostra da histerectomia: observação e acompanhamento rigorosos (uma abordagem aceitável)

  • Outros cânceres em estágio IA e IB ou estágio II: geralmente, braquiterapia vaginal seguida de quimioterapia sistêmica com carboplatina e paclitaxel

  • Doença mais avançada: quimioterapia

A terapia adjuvante para carcinossarcoma também depende do estágio:

  • Estádio IA sem invasão miometrial e sem doença residual na amostra da histerectomia: observação e acompanhamento rigorosos (uma abordagem aceitável)

  • Todos os outros estágios: geralmente quimioterapia sistêmica com ifosfamida e paclitaxel

Referência sobre o tratamento

  • 1. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2.

  • 2. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6.

Pontos-chave

  • O câncer endometrial é um dos cânceres mais comuns entre mulheres e, à medida que a prevalência da síndrome metabólica aumenta, pode se tornar mais comum.

  • O prognóstico é melhor para tumores tipo I, que tendem a ser diagnosticados em mulheres mais jovens ou na perimenopausa, ser responsivo ao estrogênio e ter características histológicas mais benignas.

  • Recomendar a amostragem endometrial para mulheres com sangramento anormal, particularmente aquelas > 40 anos.

  • Estadiar câncer endometrial cirurgicamente por laparotomia, laparoscopia ou cirurgia assistida por robô.

  • O tratamento é geralmente histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral e linfadenectomia e às vezes com radioterapia e/ou quimioterapia.

  • Considerar o mapeamento do linfonodo sentinela para cânceres que parecem estar confinados ao útero.

  • Considerar o tratamento com preservação da fertilidade para certas pacientes com adenocarcinoma endometrioide grau 1 ou hiperplasia atípica complexa endometrial.

  • Considerar aconselhamento e exame genéticos para pacientes < 50 anos e aquelas com história familiar significativa de câncer endometrial e/ou colorretal (câncer colorretal hereditário sem polipose).

Informações adicionais

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS ANDROID iOS
PRINCIPAIS