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Massas mamárias (nódulos na mama)

Por

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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O termo massa mamária é preferível ao termo nódulo para uma área palpável discreta de qualquer tamanho. Uma massa mamária pode ser descoberta acidentalmente pela paciente ou durante o autoexame da mama ou pelo médico durante o exame físico de rotina.

Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.

Etiologia

Embora o câncer de mama seja a causa mais temida, a maioria (cerca de 90%) das massas não é maligna. As causas mais comuns incluem

  • Alterações fibrocísticas

  • Fibroadenomas

As alterações fibrocísticas (anteriormente, doença fibrocística) é um termo abrangente que se refere à mastalgia, cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente na parte mais externa superior da mama); esses resultados podem ocorrer juntos ou separados. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.

As alterações fibrocísticas desencadeiam os sintomas mamários referidos com mais frequência e têm muitas causas. Estimulação repetida com estrogênio e progesterona podem contribuir para alterações fibrocísticas, que são mais comuns entre as mulheres que desenvolveram menarca precoce, que deram à luz o primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.

Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenoma juvenil, uma variante, ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo. O fibroadenoma simples não parece aumentar o risco de câncer de mama; no entanto, o fibroadenoma complexo pode aumentar esse risco levemente.

As infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente.

Galactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.

Cânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa. Cerca de 5% dos pacientes têm dor.

Avaliação

História

A história da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa se manifestou e se vai e vem ou é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.

A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).

A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve averiguar a ocorrência de câncer de mama em parentes em 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa era portadora de um dos 2 genes estabelecidos para o câncer de mama: BRCA1 ou BRCA2.

Exame físico

O exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações da pele envolvem eritema, exantema, exacerbação dos relevos normais da pele e edema leve, denominado, às vezes, peau d’orange (casca de laranja).

Palpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (resistente ou flexível, liso ou irregular) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica). Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Massa que adere à pele ou à parede torácica

  • Massa irregular e extremamente rígida

  • Pregueamento da pele

  • Linfonodos axilares aderidos ou pouco definidos

  • Secreção mamilar espontânea ou sanguinolenta

  • Pele engrossada e eritematosa

Interpretação dos achados

Massas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.

Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, a maioria dos pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.

Exames

Inicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Para esse fim, realiza-se ultrassonografia. Às vezes, aspiram-se as lesões que parecem císticas (p. ex., quando causam sintomas) e, em contrapartida, avaliam-se as massas sólidas por mamografia, seguida de biópsia guiada por método de imagem. Alguns médicos avaliam todas as massas com agulha de aspiração; se não for obtido qualquer líquido ou a aspiração não eliminar a massa, procede-se à mamografia, seguida de biópsia guiada por método de imagem.

Encaminha-se o líquido aspirado do cisto para citologia apenas sob as circunstâncias a seguir:

  • É turva ou excessivamente sanguinolenta.

  • Volume de líquido mínimo é obtido.

  • Uma massa permanece após a aspiração.

Reexaminam-se os pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A 3ª recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.

Tratamento

O tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.

Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Geralmente, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, < 3 cm, ablação criogênica depois que as pacientes recebem anestesia local, mas a recorrência dos fibroadenomas é frequente. Em pacientes com fibroadenomas que não são excisados, deve-se verificar alterações periodicamente. Os pacientes que ressecaram vários fibroadenomas e que foram definidos como benignos podem se recusar a ressecar outros subsequentes. Como fibroadenomas juvenis tendem a crescer, eles devem ser removidos.

Pode-se prescrever paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e tops atléticos (para reduzir o trauma) para aliviar os sintomas das alterações fibrocísticas. Óleo de prímula à tarde pode ser relativamente eficaz.

Pontos-chave

  • A maioria das massas de mama não é câncer.

  • As características clínicas das doenças benignas e malignas se sobrepõem, de maneira que os exames subsidiários devem ser efetuados habitualmente.

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