A síndrome do ovário policístico é uma síndrome clínica definida pela presença de 2 destes 3 achados: hiperandrogenismo (p. ex., hirsutismo, acne), disfunção ovulatória e morfologia ovariana policística. Resistência à insulina e obesidade estão frequentemente presentes. O diagnóstico é feito por critérios clínicos, exames hormonais e exames de imagem para visualizar os ovários policísticos e excluir um tumor virilizante. O tratamento é baseado nos sintomas, resistência à insulina e objetivos de fertilidade.
A síndrome do ovário policístico (SOP) ocorre em 5 a 10% das mulheres (1). Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum de infertilidade.
A SOP é uma síndrome clínica que envolve disfunção ovulatória (anovulação ou oligo-ovulação), excesso de andrógenos e ovários policísticos. A presença de cistos ovarianos isolados não é suficiente para fazer o diagnóstico, e alguns pacientes não têm ovários policísticos.
Referência geral
1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al: Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 36 (5):487–525, 2015. doi: 10.1210/er.2015-1018
Fisiopatologia da SOP
A etiologia da SOP é incerta. Entretanto, algumas evidências sugerem que as pacientes têm uma anormalidade funcional do citocromo P450c17 que afeta a 17-hidroxilase (a enzima limitante da taxa de produção de androgênio); como resultado, aumenta a produção de androgênios. A patogênese parece envolver genes envolvidos na regulação da biossíntese de andrógenos, bem como fatores ambientais, como dieta, nutrição, toxinas ambientais e baixo status socioeconômico. Diferenças raciais e étnicas são observadas, particularmente para questões metabólicas e psicossociais (1).
Tanto os hormônios metabólicos (insulina, hormônios do crescimento grelina, LEAP-2) quanto os hormônios reprodutivos (hormônio liberador de gonadotrofina [GnRH], razão hormônio luteinizante/hormônio folículo-estimulante [LH/FSH], andrógenos e estrogênios) estão anormais. Essas anormalidades hormonais resultam em taxas aumentadas de distúrbios metabólicos, como diabetes e resistência à insulina, sobrepeso e obesidade, infertilidade e disfunção do ciclo menstrual (2, 3).
Ovários policísticos normalmente contêm vários cistos foliculares que medem de 2 a 6 mm e, às vezes, grandes cistos contendo células atrésicas. Em geral, define-se pelos sintomas clínicos, e não pela presença de cistos ovarianos.
Referências sobre fisiopatologia
1. VanHise K, Wang ET, Norris K, Azziz R, Pisarska MD, Chan JL. Racial and ethnic disparities in polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2023;119(3):348-354. doi:10.1016/j.fertnstert.2023.01.031
2. Joshi A. PCOS stratification for precision diagnostics and treatment. Front Cell Dev Biol. 2024;12:1358755. Publicado em 2024 Fev 8. doi:10.3389/fcell.2024.1358755
3. Yang J, Chen C. Hormonal changes in PCOS. J Endocrinol. 2024;261(1):e230342. Publicado em 2024 Fev 15. doi:10.1530/JOE-23-0342
Complicações da SOP
A síndrome do ovário policístico tem várias potenciais complicações significativas.
A infertilidade está relacionada à disfunção ovulatória.
Os níveis de estrogênio estão elevados e não são consistentemente contrabalançados pela progesterona devido à anovulação crônica ou intermitente, aumentando o risco de hiperplasia endometrial e câncer endometrial.
Os níveis de andrógenos estão frequentemente elevados causando hirsutismo. Hiperinsulinemia, devido à resistência à insulina pode esta presente e pode contribuir para o aumento da produção ovariana de androgênios. A longo prazo, o hiperandrogenismo aumenta o risco de obesidade, doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão, hiperlipidemia e síndrome metabólica. O risco de excesso de androgênios e suas complicações pode ser tão alto em mulheres que não estão acima do peso, como naquelas que estão.
A calcificação das artérias coronárias e o espessamento da camadas média e íntima da carótida são mais comuns em mulheres com SOP, sugerindo uma possível aterosclerose subclínica (1). Isso pode ser devido à resistência à insulina, obesidade ou níveis elevados de andrógenos e se correlaciona com gordura visceral.
O diabetes mellitus tipo 2 e o prejuízo na tolerância à glicose são mais comuns e o risco de apneia obstrutiva do sono é maior.
Estudos indicam que a SOP está associada à inflamação crônica de baixo grau e que as mulheres com SOP têm maior risco de doença do fígado gorduroso não alcoólica (2).
A SOP está associada a um risco aumentado de depressão, ansiedade, transtornos alimentares, baixa autoestima e imagem corporal negativa (3).
Referências sobre complicações
1. Gomez JMD, VanHise K, Stachenfeld N, Chan JL, Merz NB, Shufelt C. Subclinical cardiovascular disease and polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2022;117(5):912-923. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.02.028
2. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.
3. Kurki MI, Karjalainen J, Palta P, et al. FinnGen provides genetic insights from a well-phenotyped isolated population [correção publicada em Nature. 2023 Mar;615(7952):E19. doi: 10.1038/s41586-023-05837-8.]. Nature. 2023;613(7944):508-518. doi:10.1038/s41586-022-05473-8
Sinais e sintomas da SOP
Os sintomas da SOP costumam começar durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. A disfunção ovulatória geralmente está presente na puberdade, às vezes resultando em amenorreia primária. Adrenarca precoce é comum, causada por excesso de sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) e frequentemente crescimento precoce dos pelos axilares, odor corporal e acne microcomedonal.
Sintomas típicos incluem menstruação irregular (oligomenorreia ou amenorreia); a fertilidade é prejudicada em muitas pacientes. Outros sintomas comuns são obesidade leve e hirsutismo leve. Mas em cerca de metade das mulheres com SOP, o peso é normal, e algumas mulheres estão abaixo do peso.
Pelos do corpo podem crescer em um padrão masculino (p. ex., lábio superior, queixo, costas, polegares e dedos dos pés; ao redor dos mamilos; e ao longo da linha alba do abdome inferior). Algumas mulheres desenvolvem acne. Virilização (clitoromegalia, engrossamento da voz, aumento da massa muscular, calvície de padrão masculino, atrofia mamária) sugere hiperandrogenismo mais grave (hiperandrogenismo adrenal, tumor secretor de andrógenos).
Áreas de espessamento e escurecimento da pele (acantose nigricante) podem aparecer nas axilas, na base do pescoço e nas dobras da pele e articulações dos dedos e/ou cotovelos; a causa é altos níveis de insulina devido à resistência à insulina.
Images provided by Thomas Habif, MD.
Outros sintomas variam entre as pacientes e podem incluir ganho de peso (às vezes aparentemente desproporcional à dieta e exercício), fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), mudanças de humor, depressão, ansiedade e cefaleias. Os sintomas variam entre as pacientes.
Diagnóstico da SOP
Critérios clínicos
Exames hormonais sanguíneos para avaliação dos andrógenos e para excluir outras doenças endócrinas, como a dosagem dos níveis séricos de testosterona, hormônio folículo-estimulante (FSH), prolactina e hormônio tireoestimulante (TSH)
Ultrassonografia pélvica
O diagnóstico de SOP é geralmente feito com base nos critérios de Rotterdam, que requerem pelo menos 2 dos seguintes 3 achados (1):
Oligo-ovulação e/ou anovulação
Evidência clínica e/ou laboratorial de hiperandrogenismo
Ovários policísticos (ultrassonografia transvaginal com 12 ou mais folículos em cada ovário medindo 2 a 9 mm de diâmetro, e/ou volume ovariano aumentado [>10 mL])
Os exames de sangue incluem medição de testosterona, que pode estar levemente elevada na SOP; níveis > 150 ng/dL sugerem um tumor secretor de andrógenos ovariano ou suprarrenal. Os níveis séricos de testosterona livre são mais sensíveis do que de testosterona total, mas são tecnicamente mais difíceis de medir.
Para pacientes com hirsutismo ou virilização, outras causas de hiperandrogenismo devem ser excluídas por meio da dosagem de outros andrógenos séricos, incluindo
Mede-se a 17-hidroxiprogesterona sérica no início da manhã para excluir hiperandrogenismo suprarrenal
DHEAS; níveis altos (> 800 mcg/dL) sugerem um tumor secretor de andrógenos suprarrenal
Os exames consistem em testes de gravidez e medição de FSH, prolactina e TSH para excluir outras possíveis causas dos sintomas. Além disso, o cortisol sérico é medido para excluir síndrome de Cushing, que pode causar oligomenorreia, hirsutismo e obesidade.
Realiza-se ultrassonografia transvaginal para detectar ovários policísticos e excluir outras possíveis causas para os sintomas. Entretanto, não se realiza ultrassonografia transvaginal em meninas adolescentes.
Dicas e conselhos
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Diagnóstico da SOP em meninas adolescentes
O diagnóstico da SOP em adolescentes é complicado porque as alterações fisiológicas durante a puberdade feminina (p. ex., hiperandrogenismo, irregularidade menstrual) são semelhantes às características da SOP. Assim, sugeriu-se diferenciar os critérios para o diagnóstico da SOP em adolescentes (2): entretanto, nenhum consenso foi alcançado. Esses critérios exigem que ambas as condições a seguir estejam presentes:
Padrão de sangramento uterino anormal (anormal para a idade ou idade ginecológica [idade menos idade na menarca] ou sintomas que persistem por 1 a 2 anos)
Evidência de hiperandrogenismo (concentração sérica persistentemente elevada de testosterona acima das normas para adultos, hirsutismo moderado a grave ou acne vulgar inflamatória moderada a grave).
Muitas vezes, mede-se a 17-hidroxiprogesterona sérica em adolescentes para verificar a presença de hiperplasia suprarrenal congênita não clássica.
Em geral, indica-se ultrassonografia pélvica em adolescentes apenas se os níveis séricos de androgênio ou o grau de virilização sugerem tumor ovariano. Em geral, não se utiliza ultrassonografia transvaginal para diagnosticar a síndrome do ovário policístico em meninas adolescentes porque este exame detecta morfologia policística em < 40% das meninas e, se utilizada isoladamente, não prediz a presença ou desenvolvimento da SOPC.
Referências sobre diagnóstico
1. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-47. doi:10.1093/humrep/deh098
2. Tehrani FR, Amiri M. Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554
Tratamento da SOP
Normalmente, contraceptivos ou progestinas de estrogênio/progestina
Às vezes, metformina ou outros sensibilizadores da ação da insulina
Controle do hirsutismo e, em mulheres adultas, dos riscos de anormalidades hormonais a longo prazo
Tratamento de infertilidade em mulheres que desejam a gestação
O objetivo do tratamento da SOP é:
Tratar as anormalidades hormonais e metabólicas e, assim, reduzir os riscos de excesso de estrogênio (p. ex., hiperplasia endometrial) e excesso de androgênio (p. ex., diabetes, doenças cardiovasculares)
Aliviar sintomas (menstruação irregular, acne, excesso de pelos faciais e corporais)
Tratar infertilidade
Medicamentos hormonais são utilizados para promover a descamação regular do endométrio e/ou fornecer progestinas que se oponham ao efeito proliferativo dos estrogênios sobre o endométrio. Isso reduz o risco de hiperplasia endometrial e câncer. Contraceptivos de estrogênio-progestina são frequentemente de primeira linha, e promovem menstruação regular, reduzem acne e hirsutismo, e fornecem contracepção. Esses tratamentos também reduzem os andrógenos circulantes, o que pode diminuir a acne e o hirsutismo. Outras opções incluem progestinas orais cíclicas (p. ex., medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral, uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias a cada 1 a 2 meses) ou o dispositivo intrauterino com levonorgestrel, que também é uma opção. Progestinas antiandrogênicas incluem drospirenona e dienogeste.
Utilizam-se mudanças no estilo de vida e abordagens farmacológicas para tratar a insensibilidade à insulina. Se obesidade estiver presente, incentiva-se a perda ponderal e exercícios regulares. Essas medidas podem ajudar na indução da ovulação (que torna os ciclos menstruais mais regulares e pode melhorar a fertilidade), aumentar a sensibilidade à insulina e reduzir a acantose nigricante e o hirsutismo. A perda ponderal também pode ajudar a melhorar a fertilidade. A cirurgia bariátrica pode ser uma opção para algumas mulheres com SOP (1). Contudo, é improvável que a perda ponderal beneficie mulheres com SOP que não têm obesidade.
A metformina 500 a 1000 mg duas vezes ao dia pode ser utilizada para ajudar a aumentar a sensibilidade à insulina nas mulheres com SOP, se modificações no estilo de vida são ineficazes ou se não podem tomar ou não conseguem tolerar medicamentos hormonais. A metformina também pode reduzir os níveis de testosterona livre. Quando a metformina é utilizada, os níveis de glicose devem ser medidos e as funções renal e hepática avaliadas periodicamente. Metformina ajuda a corrigir as anormalidades metabólicas e glicêmicas e torna os ciclos menstruais mais regulares, mas tem pouco ou nenhum efeito benéfico sobre o hirsutismo, a acne ou a infertilidade. Como a metformina pode induzir a ovulação, um contraceptivo deve ser prescrito, se a mulher não deseja engravidar.
Estão sendo estudados sensibilizadores da ação insulina (p. ex., agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon ou tiazolidinedionas) combinados com a metformina (2). Um estudo de pacientes com SOP e obesidade (n = 27) tratadas com semaglutida por 6 meses constatou que quase 80% tiveram pelo menos 5% de diminuição no peso corporal, que foi frequentemente associada à normalização dos ciclos menstruais (3). Outros estudos estão avaliando o papel dos tratamentos da microbiota para SOP (4).
Tratamento do hirsutismo
Para hirsutismo, deve ser realizado tratamento estético (p. ex., eletrólise, depilação, clareamento) (5). Eflornitina creme a 13,9% duas vezes ao dia pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.
A redução ponderal diminui a produção de androgênios em mulheres com obesidade; portanto, pode diminuir o crescimento de pelos.
Os contraceptivos de estrogênio-progestina diminuem os níveis de androgênio. Espironolactona (50 a 100 mg duas vezes ao dia) também é eficaz, mas como esse medicamento pode ter efeitos teratogênicos, contracepção eficaz é necessária. A ciproterona, um antiandrógeno (não disponível nos Estados Unidos), reduz a quantidade de pelos corporais indesejáveis em 50 a 75% das mulheres afetadas.
Agonistas e antagonistas do GnRH estão sendo estudados como tratamento para pelos corporais indesejáveis devido ao hiperandrogenismo. Os dois tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. Mas ambos podem causar perda óssea e levar à osteoporose.
Acne podem ser tratada com os medicamentos convencionais (p. ex., peróxido de benzoílo, creme de tretinoína, antibióticos orais e tópicos). Utiliza-se isotretinoína sistêmica apenas para casos graves.
Tratamento da infertilidade
Muitas pacientes com SOP têm infertilidade. Clomifeno é a terapia de primeira linha para infertilidade em pacientes com SOP. Também pode-se administrar letrozol, um inibidor da aromatase, para induzir a ovulação. Também podem ser usados outros medicamentos para fertilidade. Incluem hormônio folículo-estimulante (FSH) para estimular os ovários, um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) para estimular a liberação de FSH e gonadotrofina coriônica humana (hCG) para desencadear a ovulação.
Se clomifeno e outros medicamentos não são bem-sucedidos ou se há outras indicações para laparoscopia, pode-se considerar perfuração ovariana laparoscópica; entretanto, possíveis complicações a longo prazo da perfuração (p. ex., aderências, insuficiência ovariana) devem ser consideradas. A perfuração ovariana envolve o uso de eletrocautério ou laser para perfurar pequenas áreas dos ovários que produzem andrógenos. Não se recomenda ressecção ovariana em cunha.
A perda ponderal também pode ser útil em mulheres com obesidade associada à SOP. A obesidade está associada a maior risco de complicações na gestação (incluindo diabetes gestacional, parto pré-termo e pré-eclâmpsia); recomenda-se a avaliação pré-concepção ou pré-natal precoce do índice de massa corporal, pressão arterial e tolerância oral à glicose.
Tratamento das comorbidades
A SOP está associada a maior risco de depressão e ansiedade; recomenda-se rastrear sintomas de depressão e ansiedade em mulheres e adolescentes com a síndrome e encaminhá-las para cuidado em saúde mental quando necessário.
Pacientes com SOP e sobrepeso ou obesidade devem ser avaliadas para sintomas de apneia obstrutiva do sono utilizando polissonografia e tratadas conforme necessário.
Como a SOP pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares, recomenda-se rastreamento precoce, medidas de prevenção e/ou encaminhamento ao cardiologista para mulheres com a síndrome que apresentem qualquer um dos seguintes fatores:
História familiar de doenças cardiovasculares de início precoce
Tabagismo
Obesidade
Diabetes mellitus
Hipertensão
Dislipidemia
Apneia do sono
A redução de peso com agonistas do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) pode melhorar a resistência à insulina e a fertilidade (6).
Mulheres com sangramento uterino anormal e disfunção ovulatória crônica devem ser avaliadas quanto à presença hiperplasia ou carcinoma endometrial.
Referências sobre tratamento
1. Yue W, Huang X, Zhang W, et al. Metabolic surgery on patients with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 13:848947, 2022. doi: 10.3389/fendo.2022.848947
2. Xing C, Li C, He B. Insulin Sensitizers for Improving the Endocrine and Metabolic Profile in Overweight Women With PCOS. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(9):2950-2963. doi:10.1210/clinem/dgaa337
3. Carmina E, Longo RA. Semaglutide Treatment of Excessive Body Weight in Obese PCOS Patients Unresponsive to Lifestyle Programs. J Clin Med. 2023;12(18):5921. Publicado em 2023 Set 12. doi:10.3390/jcm12185921
4. Batra M, Bhatnager R, Kumar A, et al. Interplay between PCOS and microbiome: The road less travelled. Am J Reprod Immunol. 2022;88(2):e13580. doi:10.1111/aji.13580
5. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann,DA, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline [correção publicada em J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jun 16;106(7):e2845. doi: 10.1210/clinem/dgab308.]. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1105-1120. doi:10.1210/jc.2007-2437
6. Cena H, Chiovato L, Nappi RE. Obesity, Polycystic Ovary Syndrome, and Infertility: A New Avenue for GLP-1 Receptor Agonists. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(8):e2695-e2709. doi:10.1210/clinem/dgaa285
Diretrizes para a síndrome do ovário policístico
A seguir, é fornecida uma lista de diretrizes clínicas publicadas por sociedades médicas profissionais e órgãos governamentais sobre esta condição (lista não exaustiva).
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Polycystic Ovary Syndrome. 2018 (reaffirmed 2022).
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women. 2018.
Pontos-chave
A síndrome do ovário policístico (SOP) é uma causa comum da disfunção ovulatória.
Suspeitar de SOP em mulheres com menstruação irregular, obesidade leve e hirsutismo leve, mas considerar que o peso é normal ou baixo em muitas mulheres com SOP.
Testar para doenças graves (p. ex., síndrome de Cushing, tumores) que podem causar sintomas semelhantes e complicações (p. eg., síndrome metabólica)
Se a gravidez não é desejada, tratar as mulheres com contraceptivos hormonais e recomendar modificações no estilo de vida; se modificações no estilo de vida forem ineficazes, acrescentar metformina ou outros sensibilizadores à insulina.
Se as mulheres com SOP são inférteis e desejam engravidar, encaminhá-las a especialistas em infertilidade reprodutiva.
Fazer triagem para comorbidades, como câncer de endométrio, transtornos de humor e ansiedade, apneia obstrutiva do sono, diabetes e fatores de risco cardiovascular (incluindo hipertensão e hiperlipidemia).
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline [correção publicada em J Clin Endocrinol Metab. 2021 May 13;106(6):e2462. doi: 10.1210/clinem/dgab248.]. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(12):4565-4592. doi:10.1210/jc.2013-2350
