Incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago, causando dor em queimação. O refluxo prolongado pode provocar esofagite, estenose e raramente metaplasia. O diagnóstico é clínico, algumas vezes por endoscopia, com ou sem pHmetria. O tratamento envolve modificações do estilo de vida, supressão ácida com inibidores da bomba de prótons e, às vezes, cirurgia.
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é comum, afetando aproximadamente 13% da população mundial (1, 2). A prevalência varia por região e aumenta com a idade (1).
O refluxo gastroesofágico também é comum em lactentes, começando tipicamente ao nascimento, mas nem sempre é patológico ou considerado DRGE. Para mais informações, ver DRGE em lactentes.
Referências gerais
1. Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2022;387(13):1207-1216. doi:10.1056/NEJMcp2114026
2. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
Etiologia da DRGE
A presença de refluxo implica em incompetência do EEI, que pode resultar de perda generalizada do tônus desse esfíncter ou de relaxamentos recorrentes e temporários (isto é, não relacionados à deglutição). Os relaxamentos transitórios do EEI são desencadeados por distensão gástrica ou estímulo faríngeo subliminar.
Os fatores que contribuem para a competência da junção esofagogástrica incluem o ângulo da junção cardioesofágica, a ação do diafragma, a gravidade (isto é, posição ortostática) e a idade do paciente. Fatores que podem contribuir para o refluxo incluem obesidade, tabagismo, alimentos gordurosos, bebidas com cafeína ou carbonatadas, álcool e medicamentos (1). Medicamentos que diminuem a pressão do EEI incluem anticolinérgicos, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio, progesterona e nitratos. A predisposição genética também parece desempenhar um papel.
Complicações da DRGE
A DRGE pode resultar em esofagite, úlcera esofágica, estenose esofágica, esôfago de Barrett (a substituição do epitélio escamoso normal do segmento distal do esôfago pelo epitélio colunar metaplásico durante a fase de cicatrização da esofagite aguda) e adenocarcinoma esofágico.
O sangramento na porção inflamada do esôfago pode causar anemia ferropriva com o passar do tempo.
Os fatores que contribuem para o desenvolvimento de esofagite incluem a natureza cáustica do material refluído, a inabilidade para eliminar o material refluído do esôfago, o volume do conteúdo gástrico e as funções protetoras da mucosa. Alguns pacientes, sobretudo lactentes, podem aspirar o material refluído; entretanto, a causa da aspiração pulmonar raramente é a DRGE.
Essa imagem mostra esofagite grau B.
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Image provided by Kristle Lynch, MD.
O refluxo gastroesofágico pode causar esofagite (aqui grau C) que se manifesta como erosões e ulcerações esofágicas distais (setas). Cicatrizes podem com o tempo causar estenoses.
O refluxo gastroesofágico pode causar esofagite (aqui grau C) que se manifesta como erosões e ulcerações esofágicas dis
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Essa imagem mostra a estenose de esôfago causada por doença de refluxo de longa duração e também mostra ulcerações superficiais.
Essa imagem mostra a estenose de esôfago causada por doença de refluxo de longa duração e também mostra ulcerações supe
Image provided by David M. Martin, MD.
Nesta imagem do esôfago de Barrett, faixas vermelhas de epitélio metaplásico podem ser vistas estendendo-se em direção proximal.
Nesta imagem do esôfago de Barrett, faixas vermelhas de epitélio metaplásico podem ser vistas estendendo-se em direção
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Essa imagem mostra esofagite grau B.
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O refluxo gastroesofágico pode causar esofagite (aqui grau C) que se manifesta como erosões e ulcerações esofágicas distais (setas). Cicatrizes podem com o tempo causar estenoses.
O refluxo gastroesofágico pode causar esofagite (aqui grau C) que se manifesta como erosões e ulcerações esofágicas dis
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Essa imagem mostra a estenose de esôfago causada por doença de refluxo de longa duração e também mostra ulcerações superficiais.
Essa imagem mostra a estenose de esôfago causada por doença de refluxo de longa duração e também mostra ulcerações supe
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Nesta imagem do esôfago de Barrett, faixas vermelhas de epitélio metaplásico podem ser vistas estendendo-se em direção proximal.
Nesta imagem do esôfago de Barrett, faixas vermelhas de epitélio metaplásico podem ser vistas estendendo-se em direção
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Referência sobre etiologia
1. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
Sinais e sintomas da DRGE
O sintoma mais proeminente da DRGE em adolescentes e adultos é a queimação retroesternal, com ou sem regurgitação do conteúdo gástrico para a boca. Pacientes com aspiração crônica podem apresentar tosse, rouquidão ou sibilância.
A esofagite pode causar odinofagia e mesmo hemorragia, que em geral é oculta, mas pode ser maciça. Estenoses pépticas causam disfagia gradualmente progressiva para alimentos sólidos. Úlceras esofágicas provocam o mesmo tipo de dor encontrada em úlceras gástricas ou duodenais, mas a dor em geral se localiza na região do apêndice xifoide ou região subesternal alta. As úlceras pépticas esofágicas cicatrizam lentamente, tendem a recorrer e costumam causar estenose quando cicatrizam.
Diagnóstico da DRGE
História e exame físico
Endoscopia para pacientes que não respondem ao tratamento empírico
Às vezes, monitoramento avançado do pH ou manometria esofágica
Uma anamnese detalhada aponta para o diagnóstico. Pacientes com sintomas típicos de DRGE (azia e regurgitação) podem ser submetidos a um teste terapêutico com supressão ácida com um inibidor da bomba de prótons (1). Pacientes que respondem não necessitam de avaliação adicional.
Pacientes que não melhoram, têm sintomas de longa data ou sintomas de complicações, ou cujos sintomas se sobrepõem a outros diagnósticos, devem ser submetidos a investigação adicional. Dependendo dos sintomas, o diagnóstico diferencial inclui úlcera péptica, distúrbios da motilidade gastrointestinal, esofagite eosinofílica ou de outras etiologias, câncer gastrointestinal e cardiopatia isquêmica (2).
Endoscopia com lavado para citologia e/ou biópsias de áreas anormais é o procedimento de escolha. A biópsia endoscópica é o único teste que detecta de maneira consistente as alterações na mucosa colunar do esôfago de Barrett. Pacientes com achados endoscópicos sem importância e sintomas típicos, apesar do tratamento com inibidores da bomba de prótons, devem ser submetidos a teste de pH avançado. Embora um exame de deglutição de bário mostre prontamente úlceras esofágicas e estenoses pépticas, é menos útil para refluxo leve a moderado; além disso, a maioria dos pacientes com anormalidades requer endoscopia subsequente. Pode-se utilizar os achados endoscópicos para classificar a gravidade da esofagite de refluxo (3):
Grau A: uma ou mais rupturas da mucosa ≤ 5 mm que não cruzam as partes superiores de 2 pregas da mucosa
Grau B: uma ou mais rupturas da mucosa > 5 mm que não cruzam as partes superiores de 2 pregas da mucosa
Grau C: uma ou mais rupturas da mucosa que cruzam ≥ 2 pregas mucosas e envolvem < 75% da circunferência do esôfago
Grau D: uma ou mais rupturas da mucosa envolvendo ≥ 75% da circunferência esofágica
De acordo com o Consenso de Lyon, esofagites de graus B, C e D são consideradas evidências objetivas de DRGE (1, 4); uma endoscopia normal ou apenas esofagite de grau A requer monitoramento avançado do pH sem terapia para estabelecer o diagnóstico de DRGE.
Manometria esofágica pode ser utilizada para avaliar o peristaltismo esofágico antes do tratamento cirúrgico.
Referências sobre diagnóstico
1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538
2. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
3. Sami SS, Ragunath K. The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy. 2013;1(1):103–104. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103
4. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361-371. Published 2024 Jan 5. doi:10.1136/gutjnl-2023-330616
Tratamento da DRGE
Perda de peso para pacientes com sobrepeso/obesidade
Evitar comer antes de dormir
Abandono do tabagismo, se apropriado
Elevação da cabeceira do leito
Inibidores da bomba de prótons ou outros medicamentos
Às vezes cirurgia antirrefluxo
O manejo não farmacológico da DRGE não complicada consiste em limitar a ingestão de alimentos nas 4 horas que antecedem o horário de dormir e elevar a cabeceira da cama em aproximadamente 15 cm, colocando blocos de aproximadamente 15 a 20 cm sob os pés da cama na extremidade da cabeceira, usando um travesseiro em forma de cunha ou colocando uma cunha sob o colchão (1). Medidas para perda de peso e cessação do tabagismo devem ser oferecidas quando apropriadas. Além disso, os pacientes devem considerar evitar o seguinte:
Refeições gordurosas ou pesadas
Fortes estimulantes da secreção ácida ou refluxo (p. ex., cafeína, álcool, bebidas carbonatadas)
Alimentos específicos que desencadeiam sintomas (p. ex., chocolate, cítricos)
Certos medicamentos (p. ex., anticolinérgicos)
Em geral, o tratamento médico é com um inibidor da bomba de prótons; alguns são mais potentes que outros, mas todos mostraram ser eficazes, e são preferidos aos bloqueadores H2 (1). Por exemplo, adultos podem receber 20 mg de omeprazol oral, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol ou 40 mg de esomeprazol 30 minutos antes de uma refeição (p. ex., antes do café da manhã ou para uma dose duas vezes ao dia, antes do café da manhã e jantar). Em alguns casos (p. ex., resposta somente parcial à dosagem 1 vez por dia) pode-se administrar inibidores da bomba de prótons de duas vezes ao dia antes das refeições. Esses medicamentos podem ser mantidos por longo prazo, mas as doses devem ser ajustadas ao mínimo exigido para prevenir os sintomas, incluindo dosagem intermitente conforme necessário.
Bloqueadores de ácido competitivos de potássio (p. ex., vonoprazana) demonstraram ser superiores aos IBPs na doença de refluxo erosiva e não inferiores na doença mais leve (2, 3).
Os bloqueadores H2 também são uma opção eficaz de tratamento para DRGE levemente sintomática, especialmente para sintomas noturnos persistentes (1). Agentes pró-motilidade (p. ex., metoclopramida 10 mg por via oral 30 minutos antes das refeições e ao deitar) são menos eficazes, mas podem ser adicionados a um esquema de inibidor da bomba de prótons.
Realiza-se a cirurgia antirrefluxo (geralmente fundoplicatura via laparoscopia) em pacientes com esofagite graus C e D, hérnias de hiato volumosas, hemorragia, estenose, úlceras, grandes quantidades de refluxo não ácido sintomático ou em pacientes que não toleram o tratamento médico. Estenoses esofágicas costumam ser tratadas por meio de dilatações endoscópicas repetidas.
O esôfago de Barrett pode ou não regredir com o tratamento médico ou cirúrgico. Como o esôfago de Barrett é um precursor do adenocarcinoma, recomenda-se vigilância endoscópica para transformação maligna a cada 3 a 5 anos na doença não displástica (4). A terapia ablativa endoscópica deve ser considerada para pacientes com displasia de baixo grau confirmada e sem comorbidade limitante da vida; contudo, vigilância endoscópica a cada 12 meses é uma alternativa aceitável. Deve-se tratar os pacientes com esôfago de Barrett e displasia de alto grau confirmada com terapia ablativa endoscópica, a menos que tenham comorbidade limitadora da vida. Técnicas ablativas endoscópicas para esôfago de Barrett incluem resseção endoscópica da mucosa, terapia fotodinâmica, crioterapia e ablação a laser.
Referências sobre tratamento
1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538
2. Seo S, Jung HK, Gyawali CP, et al. Treatment Response With Potassium-competitive Acid Blockers Based on Clinical Phenotypes of Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Literature Review and Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil. 2024;30(3):259-271. doi:10.5056/jnm24024
3. Simadibrata DM, Syam AF, Lee YY. A comparison of efficacy and safety of potassium-competitive acid blocker and proton pump inhibitor in gastric acid-related diseases: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2022;37(12):2217-2228. doi:10.1111/jgh.16017
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, et al. Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2022;117(4):559-587. doi:10.14309/ajg.0000000000001680
Pontos-chave
A incompetência do esfíncter esofágico inferior e relaxamentos transientes permitem o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago e, raramente, para a laringe ou pulmões.
Complicações incluem esofagite, estenose esofágica, esôfago de Barrett e adenocarninoma esofágico.
O principal sintoma em adultos é azia; a aspiração crônica pode causar tosse, rouquidão ou sibilância.
Diagnosticar clinicamente; realizar endoscopia em pacientes que não respondem ao tratamento empírico e pHmetria avançada se a endoscopia estiver normal em pacientes com sintomas típicos.
Tratar com mudanças no estilo de vida (p. ex., elevação da cabeceira do leito, perda ponderal, evitar gatilhos dietéticos) e terapia supressora de ácido.
A cirurgia antirrefluxo pode ajudar pacientes com esofagite grave, complicações da esofagite, intolerância ao tratamento médico ou uma grande quantidade de refluxo não ácido sintomático.
