Loíase é uma infecção por nematoides filariais (vermes) causada por Loa loa. Os sintomas são angioedema localizado (edemas de Calabar) na pele e migração subconjuntival de vermes adultos. O diagnóstico é feito pela detecção de microfilárias em sangue periférico ou pela observação de migração de vermes através do olho. O tratamento é feito com dietilcarbamazina.
A loíase é limitada à região de floresta chuvosa da África ocidental e central. Os seres humanos são o único reservatório natural conhecido do parasita Loa loa.
(Ver também Abordagem às infecções parasitárias e Visão geral das infecções por nematoide filarial.)
Fisiopatologia da loiasis
Microfilárias Loa loa são transmitidas por moscas tabanídeas de picada diurna (Chrysops [mosca do cervo]). A microfilária amadurece para verme adulto nos tecidos subcutâneos do hospedeiro humano; as fêmeas medem 40 a 70 mm e os machos, de 30 a 34 mm. Os adultos produzem microfilárias. Vermes adultos migram nos tecidos subcutâneos e sob a conjuntiva do olho, e microfilárias circulam no sangue. Moscas tornam-se infectadas quando ingerem sangue de um hospedeiro humano durante o dia (quando os níveis de microfilaremia são mais altos).
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Ocasionalmente, a infecção causa cardiomiopatia, nefropatia, ou encefalite. Eosinofilia é comum, mas inespecífica.
Sinais e sintomas da loíase
A maioria das pessoas infectadas é assintomática.
A infecção pode produzir áreas de angioedema (edemas de Calabar) que se desenvolvem em qualquer local do corpo, predominantemente nas extremidades; presume-se que ocorram reações de hipersensibilidade a alergênios liberados pela migração de vermes adultos. Em residentes nativos, os edemas geralmente duram 1 a 3 dias; nos visitantes, são mais frequentes e graves. Vermes também podem migrar através da subconjuntiva dos olhos. Isso pode ser preocupante, mas lesão ocular residual é incomum.
A nefropatia geralmente apresenta-se como uma proteinúria, com ou sem hematúria leve, e acredita-se que seja resultante da deposição de imunocomplexos.
Encefalopatia é normalmente leve, com vagos sintomas do sistema nervoso central (SNC).
Diagnóstico da loíase
Observação de um verme adulto subconjuntival, atravessando o olho
Identificação de vermes adultos nas fezes removidos do olho ou da pele
Identificação e quantificação das microfilárias no sangue por microscopia ou PCR (polymerase chain reaction) quantitativo
Deve-se suspeitar de loíase em imigrantes ou viajantes com história de exposição em uma área endêmica e que apresentam vermes nos olhos, edema de Calabar ou eosinofilia periférica inexplicável.
Ocasionalmente, confirma-se o diagnóstico da loíase observando um verme adulto migrando sob a conjuntiva ou identificando um verme após sua remoção do olho ou da pele.
A detecção microscópica de microfilárias no sangue periférico estabelece o diagnóstico; deve-se quantificar o número de microfilárias por mililitro de sangue. Amostras de sangue devem ser coletadas entre 10:00 e 14:00, quando os níveis de microfilaremia são mais altos.
Muitos testes sorológicos para anticorpos não diferenciam Loa loa de outras infecções por nematódeos filariais. Foram desenvolvidos exames de anticorpos específicos contra o Loa loa, mas eles não estão amplamente disponíveis nos Estados Unidos. Além disso, um teste sorológico positivo não distingue entre uma infecção prévia ou atual. PCR quantitativo em tempo real (qPCR) para confirmar o diagnóstico e determinar a carga de microfiliaria está disponível no Laboratory of Parasitic Diseases, National Institutes of Health.
Deve-se verificar nas pessoas que moram em regiões endêmicas da África a presença de Loa loa antes de tratá-las com dietilcarbamazina ou ivermectina para outras doenças porque esses fármacos podem ter efeitos adversos significativos em pessoas com loíase. Se tratadas com dietilcarbamazina ou ivermectina, pessoas com microfilárias de Loa loa > 8.000 mL/sangue têm risco de encefalopatia potencialmente fatal, causada pela liberação dos antígenos das microfilárias que morrem.
Tratamento da loíase
Dietilcarbamazina (DEC)
Para infecções graves, tratamento inicial com albendazol e/ou aférese
O tratamento da loíase é complicado. Dietilcarbamazina (DEC) é o único fármaco que elimina as microfilárias e os vermes adultos. Nos Estados Unidos, está disponível apenas no Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) após confirmação laboratorial da loíase; os médicos devem procurar aconselhamento especializado antes de iniciar o tratamento, e devem fazer o seguinte antes de iniciar o tratamento com dietilcarbamazina (DEC):
M edir o número de microfilárias no sangue porque o uso de dietilcarbamazina (DEC) para tratar infecções graves (> 8000 microfilárias/mL/sangue) pode resultar em encefalopatia potencialmente fatal
Excluir coinfecção por oncocercose porque a dietilcarbamazina (DEC) pode causar reação de hipersensibilidade grave (reação de Mazzoti) e piorar a doença ocular e cutânea em pacientes com oncocercose
Médicos devem procurar assistência especializada ao medir o número de microfilárias e, assim, determinar a gravidade da infecção.
Tratamento da infecção leve
Pacientes com loíase sintomática e < 8.000 microfilárias/mL de sangue recebem dietilcarbamazina (DEC) 2,7 a 3,3 mg/kg 3 vezes ao dia por 21 dias.
Os pacientes que tiveram ≥ 2 cursos terapêuticos malsucedidos com dietilcarbamazina (DEC) podem receber albendazol 200 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 21 dias (1).
A ivermectina não é preferível devido ao potencial de reações adversas graves em pacientes com infecção grave (2).
Tratamento da infecção grave
Em pacientes com infeção grave, antígenos filariais (liberados pelas microfilárias que a DEC mata) pode desencadear encefalopatia, levando a coma e morte. Pacientes com > 8.000 microfilárias por mililitro de sangue têm risco desse efeito adverso e podem se beneficiar com aférese ou tratamento inicial com albendazol 200 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 21 dias; o objetivo é reduzir a carga de microfilária para < 8.000/mL antes de começar a administrar a dietilcarbamazina. Vários cursos de DEC podem ser necessários, e as cargas microfilárias devem ser confirmadas antes da administração de DEC.
Tratamento de coinfecção
A coinfecção com loíase e oncocercose requer uma abordagem especializada porque pacientes com altos níveis de microfilárias de Loa loa podem desenvolver eventos adversos graves após o tratamento com ivermectina para oncocercose. Da mesma forma, a DEC é contraindicada em pacientes com oncocercose devido ao potencial de respostas inflamatórias graves na pele e nos olhos (reação de Mazzotti). Em áreas onde ambos os parasitas são endêmicos, estima-se que aproximadamente 31.000 pessoas estejam em risco de coinfecção (3).
Na coinfecção por Loa loa leve (microfilárias < 8000/mL de sangue), a ivermectina pode ser administrada antes do dietilcarbamazina (DEC). O intervalo ideal entre o tratamento com ivermectina e DEC é desconhecido; uma revisão sistemática encontrou uma redução de 85% nas cargas microfilárias 1 semana após uma única dose de ivermectina (4).
Na coinfecção por Loa loa grave (microfilárias > 8000/mL de sangue), aférese ou albendazol podem ser utilizados para reduzir a carga microfilariana antes do tratamento sequencial com ivermectina e DEC. O albendazol parece ter maior atividade contra vermes adultos em comparação com as microfilárias, portanto, deve ser utilizado para reduzir as microfilárias de Loa loa apenas em pacientes sem envolvimento ocular por oncocercose (5).
Referências sobre tratamento
1. Klion AD, Massougbodji A, Horton J, et al. Albendazole in human loiasis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. J Infect Dis. 1993;168(1):202-206. doi:10.1093/infdis/168.1.202
2. Gardon J, Gardon-Wendel N, Demanga-Ngangue, Kamgno J, Chippaux JP, Boussinesq M. Serious reactions after mass treatment of onchocerciasis with ivermectin in an area endemic for Loa loa infection. Lancet. 1997;350(9070):18-22. doi:10.1016/S0140-6736(96)11094-1
3. Vinkeles Melchers NVS, Coffeng LE, Boussinesq M, et al. Projected Number of People With Onchocerciasis-Loiasis Coinfection in Africa, 1995 to 2025. Clin Infect Dis. 2020;70(11):2281-2289. doi:10.1093/cid/ciz647
4. Pion SD, Tchatchueng-Mbougua JB, Chesnais CB, et al. Effect of a Single Standard Dose (150-200 μg/kg) of Ivermectin on Loa loa Microfilaremia: Systematic Review and Meta-analysis. Open Forum Infect Dis. 2019;6(4):ofz019. Publicado em 2019 Jan 11. doi:10.1093/ofid/ofz019
5. Klion AD. Loiasis (Loa loa infection) In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. Accessed January 6, 2025.
Prevenção da loíase
Pode-se utilizar dietilcarbamazina (DEC), 300 mg por via oral uma vez por semana para prevenir a loíase em viajantes que passam muito tempo em regiões endêmicas.
O uso de repelentes de insetos (incluindo vestuário impregnado de permetrina) e vestir calças e camisas de manga comprida podem reduzir o número de picadas de moscas infectadas. Como as picadas das moscas ocorrem durante o dia, as telas de proteção para camas não ajudam.
Pontos-chave
Seres humanos são o único reservatório natural conhecido para Loa loa, que é transmitida por picadas diurnas das moscas de tabanídeo.
A maioria das pessoas infectadas é assintomática, mas algumas têm áreas de angioedema (edemas de Calabar), que ocorrem principalmente nas extremidades ou relatarem vermes que se movem ao longo dos olhos.
Diagnosticar por exame microscópico do sangue periférico coletado entre 10:00 e 14:00, quando os níveis de microfilaremia são mais altos; confirmar e medir a concentração de microfilárias por reação em cadeia da polimerase quantitativo (PCRq).
Às vezes, confirmar-se o diagnóstico de loíase observando um verme adulto migrando sob a conjuntiva ou identificando um verme após sua remoção cirúrgica do olho ou da pele.
Dietilcarbamazina (DEC), que não deve ser administrada a pacientes simultaneamente infectados por Onchocerca volvulus, é o único fármaco que mata microfilárias e vermes adultos; nos Estados Unidos, está disponível apenas no Centros de Controle e Prevenção de Doenças.
Procurar assistência especializada para calcular o número de microfilárias e determinar a gravidade da infecção, e buscar aconselhamento especializado antes de iniciar o tratamento com DEC.
Em pacientes com infecção grave, recomenda-se pré-tratamento com aférese ou albendazol porque, nesses pacientes, os antígenos filariais liberados à medida que a dietilcarbamazina (DEC) mata as microfilárias pode desencadear encefalopatia, levando a coma e morte.
