Rifamicinas

A absorção oral é boa, produzindo uma ampla distribuição nos tecidos e líquidos corporais, incluindo o líquido cefalorraquidiano.

A rifampicina concentra-se em granulócitos polimorfonucleares e macrófagos, facilitando a eliminação de bactérias dos abscessos. É metabolizada pelo fígado e eliminada na bile e, em menor quantidade, na urina.

A rifampicina é ativa contra

• Maioria dos microrganismos Gram-positivos e alguns Gram-negativos

• Mycobacterium spp

A resistência desenvolve-se rapidamente, por isso a rifampicina raramente é utilizada sozinha. A rifampicina é usada com outros antimicrobianos para

• Tuberculose

• Infecção micobacteriana atípica (a rifampicina é ativa contra várias micobactérias não tuberculosas, mas as micobactérias de crescimento rápido, como o Mycobacterium fortuitum, M. chelonae ou M. abscessus, são naturalmente resistentes)

• Hanseníase (com dapsona, com ou sem clofazimina)

• Infecções estafilocócicas, incluindo osteomielite, endocardite de valva protética e infecções envolvendo corpos estranhos, tais como prótese de joelho (com outros antibióticos antiestafilocócicos)

• Infecções por Legionella (dados antigos sugerem melhores resultados para rifampicina quando usada com eritromicina; o uso de rifampicina com azitromicina ou uma fluoroquinolona não oferece vantagem)

• Meningite pneumocócica quando os microrganismos são sensíveis à rifampicina [com vancomicina com ou sem ceftriaxona ou cefotaxima para microrganismos resistentes a ceftriaxona ou cefotaxima (concentração inibitória mínima > 4 mcg/mL)], ou quando a resposta clínica ou microbiológica desejada for tardia

A rifampicina pode ser usada isoladamente para profilaxia de contatos íntimos de pacientes com meningite meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae tipo b.

A rifabutina e a rifampicina são igualmente eficazes nos esquemas para tuberculose para os pacientes HIV-positivos e HIV-negativos. Entretanto, se os pacientes estiverem recebendo tratamento antirretroviral (TAR), a rifabutina é preferível porque é menos provável que induza as enzimas metabólicas do citocromo P-450 que reduzem os níveis séricos dos inibidores da protease e dos inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos.

A rifampicina é preferível à rifabutina para doença pulmonar complexa por Mycobacterium avium (MAC), a menos que os pacientes estejam recebendo TAR; nesses casos, pode ser substituída pela rifabutina. Mas a rifabutina é preferível à rifampicina para infecções disseminadas por MAC, por causa da sua melhor atividade superior in vitro e redução do potencial de interação farmacológica.

A rifapentina é usada para tratar tuberculose pulmonar e tuberculose latente.

A rifampicina e a rifabutina são contraindicadas para os pacientes com história de reações alérgicas a estes fármacos.

Alguns estudos de reprodução animal com rifabutina mostraram efeitos adversos quando os níveis do fármaco eram mais altos do que os tipicamente alcançados em humanos. Não foram realizados estudos adequados e bem controlados em gestantes ou lactantes. Não se conhece sua segurança durante o aleitamento.

Estudos de reprodução animal com rifampicina ou rifapentina mostram algum risco (isto é, teratogenicidade) nos níveis farmacológicos abaixo ou iguais aos tipicamente alcançados em humanos. Nenhum estudo adequado e bem controlado com algum dos fármacos foi realizado com gestantes.

Por causa do potencial de tumorigenicidade demonstrado em estudos com animais, o fabricante não recomenda o uso da rifampicina durante o aleitamento materno. Mas os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) não consideram a rifampina uma contraindicação ao aleitamento materno; deve-se tomar a decisão de suspender o aleitamento ou o fármaco com base na importância do fármaco para a mãe.

Os efeitos adversos das rifamicinas são

• Hepatite (mais grave)

• Distúrbios gastrointestinais

• Efeitos sobre o sistema nervoso central

• Mielossupressão

Hepatite ocorre muito mais frequentemente quando a isonizida ou a pirazinamida são usadas de maneira concomitante com a rifampicina. A rifampicina pode causar aumento transitório durante a primeira semana de terapêutica na bilirrubina sérica não conjugada, que resulta da competição da rifampicina e da bilirrubina pela excreção, que não é, por si só, indicação para interromper o tratamento.

Efeitos no sistema nervoso central podem incluir cefaleia, tonturas, ataxia e confusão. Exantema, febre, leucopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda e insuficiência renal são geralmente considerados reações de hipersensibilidade e ocorrem quando a terapia é intermitente ou quando é retomada após interrupção de um esquema de dose única; estes efeitos são revertidos quando a rifampicina é suspensa.

A rifabutina pode causar uveíte unilateral ou bilateral dependente de dose.

Efeitos adversos menos sérios são comuns, incluindo azia, náuseas, vômitos e diarreia. Rifampicina, rifabutina e rifapentina podem causar pigmentação laranja-avermelhada temporária da urina, saliva, suor, escarro e lágrimas. Lentes de contato gelatinosas podem apresentar descoloração permanente.

Se os pacientes têm uma doença hepática, testes hepáticos devem ser feitos antes do início da terapia com rifampicina e a cada 2 a 4 semanas durante a terapêutica, ou deve ser administrada um fármaco alternativo. Ajustes de dose não são necessários na insuficiência renal.

A rifampicina interage com muitos fármacos por ser um potente indutor das enzimas hepáticas microssomais P-450 (CYP450). A rifampicina acelera a eliminação e, portanto, pode diminuir a eficácia dos seguintes fármacos: inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), atovaquona, barbitúricos, betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, cloranfenicol, claritromicina, contraceptivos hormonais sistêmicos e orais, corticoides, ciclosporina, dapsona, digoxina, doxaciclina, fluconazol, haloperidol, itraconazol, cetoconazol, inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos delavirdina e nevirapina, analgésicos opioides, fenitoína, inibidores da protease, quinidina, sulfonilureias, tacrolimo, teofilina, tiroxina, tocainida, antidepressivos tricíclicos, voriconazol, varfarina e zidovudina. Para manter um efeito terapêutico ideal, o ajuste de dose desses fármacos pode ser necessário, pelos médicos, ao se introduzir ou interromper a rifampicina.

Inversamente, os inibidores da protease, assim como outros fármacos (p. ex., azóis, o macrolídeo claritromicina, os inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos) inibem as enzimas hepáticas microssomais P-450 e aumentam os níveis das rifamicinas e, portanto, aumentam potencialmente a frequência das reações tóxicas. Por exemplo, ocorre uveíte mais comumente quando a rifabutina é usada com claritromicina ou azóis.