A tripanossomíase humana africana é uma infecção causada por protozoários do gênero Trypanosoma brucei, transmitida pela picada da mosca tsé-tsé. Sintomas incluem lesões de pele características, febre intermitente, cefaleia, calafrios, edema transitório, linfadenopatia generalizada e meningoencefalite frequentemente fatal. O diagnóstico é feito pela identificação do microrganismo no sangue, em aspirado de linfonodo, ou no líquido cefalorraquidiano ou, algumas vezes, em testes sorológicos. O tratamento é feito com fexinidazol, suramina, pentamidina, melarsoprol ou eflornitina, dependendo da subespécie infectante, da fase clínica e da disponibilidade do fármaco.
Existem 2 formas da tripanossomíase humana africana (doença do sono). A doença do sono da África Ocidental é causada por Trypanosoma brucei gambiense na África Ocidental e Central. A doença do sono da África Oriental é causada por T. brucei rhodesiense nas áreas orientais e meridionais da África. Ambas as espécies são endêmicas em Uganda. T. brucei gambiense é responsável por > 97% de todos os casos de tripanossomíase africana e o T. brucei rhodesiense responde por aproximadamente 3% dos casos (1).
A Organização Mundial da Saúde está tentando erradicar a tripanossomíase africana e, como resultado dos esforços de controle, houve uma redução drástica (> 95%) no número de casos notificados em todo o mundo. Em 2023, aproximadamente 675 casos combinados foram notificados à OMS, com mais de 90% causados por T. b. gambiense (1). Em média, 1 caso é diagnosticado nos Estados Unidos a cada ano, sempre em viajantes que retornam de regiões endêmicas para os Estados Unidos (2).
Os seres humanos são o principal reservatório de T. b. gambiense, mas esta espécie também pode infectar animais. Animais silvestres de caça são os principais reservatórios de T. b. rhodesiense, seguidos por gado doméstico (3). Os microrganismos são transmitidos por moscas tsé-tsé e podem ser transmitidos transplacentariamente da mãe para o feto (4). Raramente, a tripanossomíase pode ser transmitida por transfusões de sangue; teoricamente, ela também pode ser transmitida por transplante de órgãos.
Outra espécie tripanossômica, Trypanosoma cruzi, é endêmica na América do Sul e Central e causa Doença de Chagas (tripanossomíase americana).
Referências gerais
1. World Health Organization (WHO): Human African trypanosomiasis (sleeping sickness). Accessed February 10, 2025.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trypanosomiasis, African. CDC Yellow Book 2024.
3. Chimelli L, Scaravilli F. Trypanosomiasis. Brain Pathol. 1997;7(1):599-611. doi:10.1111/j.1750-3639.1997.tb01077.x
4. Traub N, Hira PR, Chintu C, Mhango C. Congenital trypanosomiasis: report of a case due to Trypanosoma brucei rhodesiense. East Afr Med J. 1978;55(10):477.
Fisiopatologia da tripanossomíase africana
O ciclo de vida do T. b. gambiense envolve tanto a mosca tsé-tsé quanto o hospedeiro humano. A mosca tsé-tsé torna-se infectada alimentando-se do sangue de um mamífero infectado. O ciclo de vida começa quando uma mosca tsé-tsé infectada (gênero Glossina) pica um humano e injeta parasitas tripanossomas metacíclicos na corrente sanguínea. Tripomastigotas metacíclicos então se transformam em tripomastigotas na circulação sanguínea, que se multiplicam por divisão binária e se disseminam pelos vasos linfáticos e pela circulação após a inoculação. Tripomastigotas na circulação sanguínea multiplicam-se até que anticorpos específicos produzidos pelo hospedeiro reduzam drasticamente os níveis de parasitas. Porém, um subconjunto de parasitas pode escapar da destruição imunitária por uma mudança na glicoproteína de superfície e iniciar um novo ciclo de multiplicação. O ciclo de multiplicação e lise então se repete. O ciclo de vida prossegue quando uma mosca tsé-tsé alimenta-se do sangue de um ser humano ou animal infectado. (Ver também Trypanosomiasis in Animals.)
Mais tarde no curso da tripanossomíase africana, tripanossomos aparecem no líquido intersticial de muitos órgãos, inclusive no miocárdio e, com o tempo, no sistema nervoso central.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Sinais e sintomas da tripanossomíase africana
A tripanossomíase africana tem 3 estágios:
Cutânea
Hemolinfática
Sistema nervoso central
Cutânea
Uma pápula pode se desenvolver no local da picada da mosca tsé-tsé em alguns dias a 2 semanas. Transforma-se em um nódulo indurado, doloroso e vermelho que pode ulcerar (cancro tripanossômico).
Hemolinfática
Febre intermitente, dores de cabeça, calafrios, dores musculares e articulares, e inchaço facial transitório se desenvolvem ao longo de vários meses na infecção por T. b. gambiense, mas ao longo de um período de semanas na infecção por T. b. rhodesiense. Um exantema eritematoso, circinado e evanescente pode se desenvolver. É mais facilmente observável em pessoas com pele clara. Linfadenopatia generalizada ocorre com frequência.
O sinal de Winterbottom, caracterizado por linfadenopatia no triângulo cervical posterior, é típico da tripanossomíase causada por T. b. gambiense. Anemia pode ocorrer durante qualquer estágio da infecção porque os próprios parasitas podem interromper a produção e acelerar a lise dos eritrócitos.
Sistema nervoso central
Na infecção por T. b. gambiense, o envolvimento do sistema nervoso central (SNC) ocorre meses a vários anos após o início da doença aguda.
Na infecção por T. b. rhodesiense, a doença é mais fulminante e a invasão do sistema nervoso central muitas vezes ocorre dentro de algumas semanas.
O envolvimento do SNC pode resultar em cefaleia persistente, incapacidade de se concentrar, alteração de personalidade (p. ex., cansaço progressivo e indiferença), sonolência diurna, tremores, ataxia e, nos estágios terminais, coma.
Sem tratamento, a morte pode ocorrer em poucos meses após a infecção por T. b. rhodesiense e durante o segundo ou terceiro ano da infecção por T. b. gambiense. Pacientes não tratados podem morrer de complicações como coma, que muitas vezes resulta de desnutrição grave ou infecções secundárias.
A suspeita clínica de doença grave (também chamada de estágio meningo-encefalítico grave) é levantada quando o paciente exibe os seguintes sintomas neurológicos indicando disfunção cognitiva e motora significativa:
Confusão mental
Comportamento anormal
Logorreia (fala excessiva incontrolável ou incoerente)
Ansiedade
Ataxia
Tremores
Fraqueza motora
Comprometimento da fala
Marcha anormal
Movimentos incontroláveis
Convulsões
Diagnóstico da tripanossomíase africana
Microscopia óptica de sangue (esfregaços finos ou espessos) ou outra amostra de líquido para todas as subespécies de T. brucei
Testes sorológicos para T. b. gambiense
Outros testes laboratoriais de apoio (hemograma completo, níveis de imunoglobulina sérica)
O diagnóstico da tripanossomíase africana humana (TAH) por T. b. gambiense é frequentemente feito por triagem sorológica seguida de confirmação parasitológica. Os testes sorológicos incluem testes rápidos de fluxo lateral e um teste de aglutinação em cartão que é útil em programas de triagem em massa. Para confirmação parasitológica, espécimes de linfa, sangue ou ambos são examinados microscopicamente. As preparações a fresco contêm tripanossomos móveis, e os esfregaços podem também ser fixados e corados com Giemsa (ou Field) antes do exame microscópico. O número de tripanossomas no sangue geralmente é baixo na infecção por T. b. gambiense, e as técnicas de concentração (p. ex., centrifugação por micro-hematócrito, centrifugação em miniatura com troca de ânions, técnica quantitativa do creme leucocitário) melhoram a sensibilidade.
A detecção de anticorpos é menos útil para T. b. rhodesiense, que progride rapidamente, frequentemente antes que uma resposta forte de anticorpos se desenvolva. O diagnóstico, portanto, depende da detecção de parasitas no sangue ou no líquido cefalorraquidiano (LCR) por microscopia óptica. Se houver um cancro presente, os tripanossomas podem ser detectados no aspirado do cancro. T. b. rhodesiense geralmente tem maior densidade de tripanossomas no sangue, o que torna as técnicas de concentração que são realizadas antes do exame microscópico menos importantes.
Para ambas as formas de TAH, o estágio da doença é determinado pelo exame do LCR. O estágio da doença influencia as decisões de tratamento para pacientes < 6 anos de idade, aqueles pesando < 20 kg, e para aqueles com características clínicas sugestivas de doença grave; uma punção lombar deve ser realizada nesses grupos.
Pacientes sem sintomas neurológicos são considerados como tendo baixa probabilidade de estar no estágio meningoencefalítico grave e não requerem punção lombar para orientação do tratamento.
Deve-se avaliar os pacientes com sintomas e sinais de doença grave com punção lombar e exame do líquido cefalorraquidiano. Este passo é essencial, pois a escolha do tratamento depende do envolvimento do sistema nervoso central (SNC). O diagnóstico laboratorial da doença grave é feito de acordo com os seguintes parâmetros:
Para TAH T. b. gambiense, contagem de leucócitos ≥ 100 células/mcL (≥ 0,1 × 109/L) no LCR com ou sem tripanossomas no LCR
Para TAH T. b. rhodesiense, contagem de leucócitos > 5 células/mcL (> 0,005 × 109/L) ou presença de tripanossomas no LCR
Outros resultados não específicos de laboratório incluem anemia, monocitose e, notadamente, níveis elevados de IgM policlonal no soro.
Tratamento da tripanossomíase africana
Para tripanossomíase africana humana (TAH) T. b. gambiense: fexinidazol oral para pacientes com idade ≥ 6 anos e peso corporal ≥ 20 kg que não apresentam características clínicas de doença grave; às vezes, pentamidina IM ou terapia combinada nifurtimox oral/eflornitina IV
Para TAH T. b. rhodesiense: fexinidazol oral para pacientes com idade ≥ 6 anos e peso corporal ≥ 20 kg que não apresentam características clínicas de doença grave; às vezes suramina IV, melarsoprol IV, ou pentamidina IM
O tratamento da TAH é orientado pela espécie patológica, estágio da doença, idade e peso do paciente, e disponibilidade de medicamentos. Consulte a tabela Tratamento da tripanossomíase africana humana (TAH) para obter informações sobre medicamentos.
Pacientes com doença grave que não podem ser avaliados por punção lombar ou que não podem ser tratados com fexinidazol (isto é, idade < 6 anos ou peso corporal < 20 kg) devem ser tratados conforme descrito abaixo.
Foram propostos esquemas alternativos para pacientes debilitados com envolvimento grave de sistema nervoso central (meningoencefalítico). A recomendação é de fazer exames seriados de acompanhamento, inclusive análise do líquido cefalorraquidiano, a cada 6 meses (mais cedo caso haja recidiva dos sintomas) durante 2 anos.
Os corticoides têm sido utilizados para diminuir o risco de inflamação do SNC (isto é, reações encefalopáticas).
Não há prova de cura. Após o tratamento, deve-se monitorar os pacientes durante 24 meses para ver se há recidiva. A recorrência dos sintomas exige reexame do LCR à procura de parasitas.
Tratamento da tripanossomíase africana humana (TAH)
Idade e peso corporal do paciente | Exame de PL/LCR e medicamento de primeira linha* | Medicamentos de segunda linha* | Efeitos adversos | Comentários | |
|---|---|---|---|---|---|
TAH por Trypanosoma brucei gambiense | |||||
< 6 anos ou < 20 kg | Se a contagem de LEU ≤ 5 células/mcL (≤ 0,005 × 109/L) e sem tripanossomas: pentamidina | — | Pentamidina: tontura, náusea, vômito e dor no local da injeção | A pentamidina pode ser administrada IM. | |
Se a contagem de leucócitos for > 5 células/mcL (> 0,005 × 109/L), ou houver tripanossomas: terapia combinada de nifurtimox oral/eflornitina IV (NECT) | Eflornitina | Eflornitina: febre, prurido, hipertensão, náusea, vômito, diarreia, dor abdominal, cefaleia, supressão da medula óssea e convulsões Nifurtimox: anorexia, náuseas, vômitos, perda ponderal, polineuropatia, cefaleia, tontura e vertigem NECT: dor abdominal, náuseas, vômitos e cefaleia | A eflornitina é ineficaz para TAH por T. b. rhodesiense. A monoterapia com eflornitina é administrada para o estágio do SNC T. b. gambiense da HAT quando o NECT não é viável porque nifurtimox não está disponível ou é contraindicado e quando fexinidazol não pode ser administrado. | ||
≥ 6 anos e ≥ 20 kg | Punção lombar não necessária se não há suspeita de TAH grave: fexinidazol | PL necessária: pentamidina (estágio hemolinfático) ou NECT (estágio do SNC)† | Fexinidazol: vômito, náusea, diminuição do apetite, cefaleia, insônia, prolongamento do intervalo QT e neutropenia | Fexinidazol é administrado oralmente. | |
Punção lombar necessária se houver suspeita de TAH grave:
| Contagem de LEU < 100 células/mcL (< 0,1 × 109/L): pentamidina (estágio hemolinfático) ou NECT (estágio do SNC) Contagem de LEU ≥ 100 células/mcL (≥ 0,1 × 109/L): fexinidazol | — | — | ||
TAH por T. b. rhodesiense | |||||
< 6 anos ou < 20 kg | ≤ 5 LEU/mcL e sem tripanossomas: suramina | Pentamidina | Suramina: náuseas, vômito, fotofobia, hiperestesia, neuropatia periférica, nefrotoxicidade, urticária e prurido | A suramina é administrada por via intravenosa. Suramina é o único fármaco eficaz para o estágio hemolinfático de T. b. rhodesiense. Suramina não é utilizada para tratar T. b. gambiense porque, embora potencialmente eficaz, foi associada a efeitos adversos. Deve-se ter cautela ao administrar suramina porque graves reações de hipersensibilidade podem ocorrer em pacientes co-infectados com Onchocerca volvulus, que é endêmico em muitas áreas da África Ocidental onde T. b. gambiense ocorre. | |
> 5 leucócitos/mcL, ou tripanossomas: melarsoprol | — | Melarsoprol: reações encefalopáticas, dermatite esfoliativa, toxicidade cardiovascular (hipertensão, arritmia, insuficiência cardíaca), prurido e toxicidade gastrointestinal e renal | Melarsoprol IV, um arsênio orgânico, é muitas vezes utilizado em países africanos por causa da disponibilidade limitada de eflornitina, embora os efeitos adversos possam ser graves e potencialmente fatais. | ||
≥ 6 anos e ≥ 20 kg | PL não necessária: fexinidazol | PL necessária: suramina ou pentamidina (estágio hemolinfático) ou melarsoprol (estágio do SNC) | — | — | |
* Nos Estados Unidos, pentamidina e nifurtimox estão comercialmente disponíveis, fexinidazol é disponibilizado pelo fabricante, e eflornitina, suramina e melarsoprol podem ser obtidos junto ao CDC. | |||||
† Para TAH T. b. gambiense, pacientes com ≤ 5 LEU/mL (≤ 0,005 × 109/L) e sem tripomastigotas no LCR estão no estágio hemolinfático, enquanto aqueles com > 5 LEU/mL (> 0,005 × 109/L) ou tripomastigotas no LCR estão no estágio do SNC. | |||||
‡ Melarsoprol é indicado apenas para TAH por T. b. gambiense para tratamento de recidivas após falha do tratamento de primeira linha ou de outras terapias. Melarsoprol só é indicado para T. b. rhodesiense HAT para o seguinte:
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CDC = Centros de Controle e Prevenção de Doenças; SNC = sistema nervoso central; LCR = líquido cefalorraquidiano; PL = punção lombar; NECT = terapia combinada nifurtimox oral/eflornitina IV; LEU = leucócito. | |||||
Data fromWorld Health Organization: Guidelines for the treatment of human African trypanosomiasis. June 2024. | |||||
Tratamento de TAH por T. b. gambiense
As abordagens de tratamento para TAH por T. b. gambiense são baseadas nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde (1).
Pacientes com T. b. gambiense que têm ≥ 6 anos de idade ou pesam ≥ 20 kg que não têm suspeita de doença grave não requerem punção lombar, e o medicamento de primeira linha é fexinidazol oral.
No entanto, se houver suspeita de doença grave, uma punção lombar é necessária. Se a contagem de leucócitos no LCR for < 100 células/mcL (< 0,1 × 109/L), utiliza-se fexinidazol oral. Se a contagem de leucócitos no LCR for ≥ 100 células/mcL (≥ 0,1 × 109/L) ou se a punção lombar falhar, a terapia combinada de nifurtimox oral/eflornitina IV (NECT) é o medicamento de escolha. Os efeitos adversos da eflornitina são sintomas gastrointestinais, supressão da medula óssea e convulsões. Os efeitos adversos comuns do nifurtimox são anorexia, náuseas, vômitos, perda ponderal, polineuropatia, cefaleia, tontura e vertigem.
Em crianças com > 6 anos de idade ou que pesam > 20 kg, a abordagem depende da contagem de leucócitos no LCR e da presença de tripanossomas. Se a contagem de leucócitos for ≤ 5 células/mcL (≤ 0,005 × 109/L) e não houver tripanossomas presentes, a medicação recomendada é pentamidina IM. No entanto, se a contagem de leucócitos for > 5 células/mcL (> 0,005 × 109/L) ou tripanossomas estiverem presentes, a medicação recomendada é NECT.
Nos Estados Unidos, pentamidina e nifurtimox estão disponíveis comercialmente, fexinidazol é disponibilizado pelo fabricante, e eflornitina pode ser obtida junto ao CDC.
Tratamento de TAH por T. b. rhodesiense
As abordagens de tratamento para TAH por T. b. rhodesiense são baseadas nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde (1).
Pacientes com T. b. rhodesiense que têm ≥ 6 anos de idade ou pesam ≥ 20 kg geralmente não precisam de punção lombar, e a medicação de primeira linha é fexinidazol oral. Se houver suspeita de doença grave e uma punção lombar for necessária, recomenda-se suramina IV ou pentamidina IM. O fexinidazol ainda está sendo avaliado para T. b. rhodesiense, e todos os pacientes tratados devem ser avaliados clinicamente para recidiva em 1, 3, 6 e 12 meses após o tratamento.
Em crianças com > 6 anos de idade ou que pesam > 20 kg, a abordagem também depende da contagem de leucócitos no LCR e da presença de tripanossomas. Se a contagem de leucócitos for ≤ 5 células/mcL (≤ 0,005 × 109/L) e não houver tripanossomas presentes, suramina IV é o tratamento recomendado. Se a contagem de leucócitos for > 5 células/mcL (> 0,005 × 109/L) ou tripanossomas estiverem presentes, melarsoprol IV é utilizado.
Suramina é o único fármaco eficaz para o estágio hemolinfático de T. b. rhodesiense, estágio em que os benefícios da terapia superam seus riscos. Suramina não é utilizada para tratar T. b. gambiense porque, embora potencialmente eficaz, foi associada a efeitos adversos incluindo náuseas, vômito, fotofobia, hiperestesia, neuropatia periférica, nefrotoxicidade, urticária e prurido. Deve-se ter cautela ao administrar suramina porque graves reações de hipersensibilidade podem ocorrer em pacientes co-infectados com Onchocerca volvulus, que é endêmico em muitas áreas da África Ocidental onde T. b. gambiense ocorre (2).
Melarsoprol IV, um arsênio orgânico, é muitas vezes utilizado em países africanos por causa da disponibilidade limitada de eflornitina, embora os efeitos adversos possam ser graves e potencialmente fatais. Os efeitos adversos graves do melarsoprol incluem reações encefalopáticas, dermatite esfoliativa, toxicidade cardiovascular (hipertensão arterial, arritmia e insuficiência cardíaca) e toxicidade gastrointestinal e renal.
Nos Estados Unidos, pentamidina está disponível comercialmente, fexinidazol é disponibilizado pelo fabricante, e suramina e melarsoprol podem ser obtidos junto ao CDC.
Referências sobre tratamento
1. World Health Organization: Guidelines for the treatment of human African trypanosomiasis. June 2024.
2. Wiedemar N, Hauser DA, Mäser P. 100 Years of Suramin. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(3):e01168-19. Publicado em 2020 Fev 21. doi:10.1128/AAC.01168-19
Prevenção da tripanossomíase africana
A prevenção da tripanossomíase africana inclui evitar áreas endêmicas e proteger-se contra moscas tsé-tsé (medidas de controle de vetores).
Pessoas que visitam reservas de vida selvagem devem utilizar roupas de manga longa e calças que também cubram os punhos e calcanhares (moscas tsé-tsé picam através de roupas finas) com cores neutras que se misturam com o fundo e devem aplicar repelentes de inseto, embora a eficácia desses repelentes possa ser limitada.
A vigilância em áreas endêmicas é útil para interromper a transmissão contínua da doença quando recursos estão disponíveis.
Não se recomenda tratamento profilático porque os riscos superam os benefícios potenciais.
Pontos-chave
A tripanossomíase africana é provocada por Trypanosoma brucei gambiense na África Ocidental e Central e por T. b. rhodesiense na África Oriental; moscas tsé-tsé são o principal vetor.
T. b. gambiense é mais prevalente; T. b. rhodesiense é menos frequente em humanos.
Há 3 estágios da doença: cutânea, hemolinfática e sistema nervoso central (doença do sono).
Diagnosticar utilizando microscopia óptica de amostras de sangue (esfregaços finos ou grossos) ou outras secreções.
O tratamento da tripanossomíase africana varia de acordo com a espécie, estágio da doença e disponibilidade de medicamentos.
Para infecção T. b. gambiense ou T. b. rhodesiense não grave, fexinidazol é terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes.
Para infecção por T. b. gambiense grave, utiliza-se fexinidazol ou eflornitina (se disponível) isoladamente ou em combinação com nifurtimox (NECT), e às vezes utiliza-se pentamidina.
Para T. b. rhodesiense grave, use suramina ou pentamidina; utiliza-se melarsoprol apenas em pacientes que não podem receber fexinidazol.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Guidance for Human African Trypanosomiasis
MSD Veterinary Manual: Trypanosomiasis in Animals
