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Infecções por micobactérias não tuberculosas

Por

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Outras micobactérias, além do bacilo da tuberculose, infectam, algumas vezes, seres humanos. Esses organismos (chamados micobactérias não tuberculosas) costumam estar presentes no solo e na água e são menos virulentos em seres humanos do que Mycobacterium tuberculosis. As infecções por esses microrganismos têm sido chamadas de infecções por micobactérias atípicas, ambientais e não tuberculosas.

A maioria das exposições não produz doença, que geralmente requer um defeito local ou sistêmico nas defesas do hospedeiro; idosos frágeis e pessoas imunocomprometidas têm o maior risco. O complexo M. avium (MAC, M. avium complex) — espécies estreitamente relacionadas com M. avium e M. intracellulare — é responsável pela maioria das doenças. Outras espécies etiológicas são M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, M. abscessus e M. chelonae. A transmissão entre pessoas não tem sido comprovada.

O pulmão é o local mais comum da doença; a maioria dessas infecções pulmonares envolve MAC, mas podem ser decorrentes de M. kansasii, M. xenopi, ou M. abscessus. Ocasionalmente, há casos envolvendo linfonodos, ossos e articulações, pele e ferimentos. Porém, a doença por MAC disseminada está aumentando nos pacientes infectados pelo HIV e a resistência a fármacos antituberculose é uma regra (exceto para M. kansasii e M. xenopi).

O diagnóstico das infecções micobacterianas não tuberculosas é normalmente feito por meio de coloração álcool-ácido resistente e cultura das amostras.

As infecções micobacterianas não tuberculosas são mais bem tratadas por um especialista com conhecimento específico nessa área. The American Thoracic Society publica diagnósticos atualizados e diretrizes terapêuticas sobre diagnóstico e controle dessas difíceis infecções.

Doença pulmonar

Pacientes típicos são mulheres de meia-idade ou idosas com bronquiectasia, silicose, pectus excavatum, ou prolapso da valva mitral sem anormalidades pulmonares de base. MAC também causa doença pulmonar em homens brancos de meia-idade ou idosos com problemas pulmonares prévios como bronquite crônica, enfisema, tuberculose curada, bronquiectasia ou silicose. Nem sempre está claro se MAC causa bronquiectasias ou se as bronquiectasias levam a MAC. Em idosos, mulheres magras com tosse seca crônica, essa síndrome é muitas vezes chamada síndrome de Lady Windermere; sua frequência parece estar aumentando por razões desconhecidas.

Tosse e expectoração são comuns, costumam ser associadas a fadiga, perda ponderal e febre baixa. O curso pode ser lento, progressivo e estável ao longo do tempo. Insuficiência respiratória e hemoptise persistentes podem se desenvolver. As infiltrações fibronodulares nas radiografias de tórax lembram os da tuberculose pulmonar, mas a cavitação tende a ser de parede fina e o derrame pleural é raro. As chamadas infiltrações em árvore-e-brotamento, vistas na TC do tórax, também são características de doença por MAC.

Fazem-se exame e cultura de escarro para diagnosticar o MAC e distinguir entre infecção por MAC e tuberculose.

A determinação de sensibilidade para combinação de fármacos é útil para determinadas associações de microrganismos/fármacos, mas pode ser obtida somente em laboratórios altamente especializados. Para MAC, a susceptibilidade à claritromicina é um indicador de resposta terapêutica.

Para doença sintomática moderada por MAC, com esfregaço e cultura de escarro positivos, claritromicina, 500 mg VO bid ou azitromicina, 600 mg VO uma vez ao dia, rifampicina (RIF), 600 mg VO uma vez ao dia, e etambutol (EMB), 15 a 25 mg/kg, VO uma vez ao dia, devem ser usados durante 12 a 18 meses ou até que a cultura seja negativa por 12 meses.

Em casos progressivos sem resposta a fármacos-padrão, associações de 4 a 6 fármacos, que incluem claritromicina, 500 mg VO bid ou azitromicina, 600 mg VO uma vez ao dia, rifabutina, 300 mg VO uma vez ao dia, ciprofloxacino, 250 a 500 mg VO ou IV bid, clofazimina, 100 a 200 mg VO uma vez ao dia, e amicacina, 10 a 15 mg/kg, IV uma vez ao dia, podem ser tentados.

Ressecção cirúrgica é recomendada em casos excepcionais envolvendo doença bem localizada em pacientes jovens, sem doença de base.

Infecções por M. kansasii e M. xenopi respondem a isoniazida, rifabutina e EMB, com ou sem estreptomicina ou claritromicina, administradas durante 18 a 24 meses. Infecções por M. abscessus são tratadas com 3 fármacos: amicacina, cefoxitina ou imipeném e um macrolídio oral.

Todas as micobactérias não tuberculosas são resistentes à pirazinamida.

Linfadenite

Em crianças de 1 a 5 anos de idade, a linfadenite crônica, submaxilar, cervical e submandibular é geralmente decorrente de MAC ou M. scrofulaceum. É presumivelmente adquirida por ingestão oral de microrganismos do solo.

O diagnóstico geralmente é realizado por biópsia excisional.

Em geral, excisão é o tratamento adequado, quimioterapia não é necessária.

Doença cutânea

Granuloma da piscina é uma doença ulcerativa granulomatosa, superficial, insidiosa e autolimitada, com frequência causada por M. marinum contraída em piscinas contaminadas ou na limpeza de aquários em domicílio. M. ulcerans e M. kansasii estão ocasionalmente envolvidos. Lesões edemaciadas e vermelhas, que aumentam de tamanho e se tornam arroxeadas, com frequência acometem os membros superiores ou os joelhos. A cura pode ocorrer de forma espontânea, mas minociclina ou doxiciclina, 100 a 200 mg VO uma vez ao dia, claritromicina, 500 mg VO bid ou RIF mais EMB, durante 3 a 6 meses, são eficazes contra M. marinum.

Úlcera de Buruli, causada por M. ulcerans, ocorre em áreas rurais de > 30 países tropicais e subtropicais; a maioria dos casos ocorre na África Ocidental e Central. Começa como um nódulo subcutâneo indolor, uma grande área de induração indolor ou um edema difuso indolor nos membros inferiores, nos membros superiores ou na face. A infecção progride e causa destruição extensa de pele e tecidos moles; grandes úlceras podem se formar nos membros inferiores ou nos membros superiores. A cura pode resultar em contratura, formação de cicatrizes e deformidade grave. Para o diagnóstico, deve-se fazer PCR. A OMS recomenda 8 semanas de terapia de combinação uma vez ao dia com rifampicina 10 mg/kg VO mais estreptomicina 15 mg/kg IM claritromicina 7,5 mg/kg VO, (de preferência durante a gestação) ou moxifloxacino 400 mg VO.

Ferimentos e infecções por corpo estranho

Micobactérias não tuberculosas formam biofilmes; elas podem sobreviver nos sistemas de água em instalações residenciais, comerciais e de saúde. Elas são difíceis de erradicar com práticas comuns de descontaminação (p. ex., uso de cloreto, organomercuriais ou glutaraldeído alcalino).

Micobactérias não tuberculosas em crescimento rápido (complexo M. fortuitum, M. chelonae, complexo M. abscessus) podem causar surtos nosocomiais de infecções, geralmente decorrentes de injeção com soluções contaminadas, contaminação de feridas com água não estéril, uso de instrumentos contaminados ou implantação de dispositivos contaminados. Essas infecções também podem se desenvolver após procedimentos estéticos, acupuntura ou tatuagem. O complexo M. fortuitum causou infecção grave em ferimentos profundos dos olhos e da pele (especialmente pés), em tatuagens e em pacientes que recebem materiais contaminados (p. ex., valvas cardíacas porcinas, implantes mamários, cera para osso).

Nos EUA, ocorrem surtos da infecção por M. abscessus na Geórgia (2015) e Califórnia (2016). Eles aconteceram em crianças quando a água contaminada pelo biofilme do M. abscessus foi utilizada para irrigar a câmara pulpar dentária durante procedimento de canal radicular; o resultado foi infecção grave.

O tratamento geralmente requer extenso desbridamento e remoção de material estranho. Exemplos úteis de fármacos incluem

  • Imipeném 1 g IV a cada 6 h

  • Levofloxacino, 500 mg, IV ou VO uma vez ao dia

  • Claritromicina, 500 mg VO bid

  • Sulfametoxazol/trimetoprima, 1 comprimido de dupla potência VO bid

  • Doxiciclina, 100 a 200 mg VO uma vez ao dia

  • Cefoxitina, 2 g, IV a cada 6 a 8 h

  • Amicacina, 10 a 15 mg/kg, IV uma vez ao dia

Recomenda-se a combinação de fármacos com pelo menos 2 fármacos que apresentem atividade in vitro. A duração da terapia é, em média, 24 meses e pode ser mais longa se o corpo estranho infectado permanecer no corpo. Geralmente inclui-se amicacina nos primeiros 3 a 6 meses da terapia. Infecções provocadas por M. abscessus e M. chelonae geralmente são resistentes à maioria dos antibióticos e têm-se mostrado extremamente difíceis ou impossíveis de serem controladas, devendo ser encaminhadas para um especialista experiente.

Doença disseminada

MAC com frequência causa doenças disseminadas em pacientes com aids avançada e ocasionalmente naqueles portadores de outros estados de imunocomprometimento, incluindo transplantes de órgão e leucemia de células pilosas. Na aids disseminada, o MAC geralmente se desenvolve de forma mais tardia (diferentemente da tuberculose, que se desenvolve de maneira precoce), ocorrendo simultaneamente a outras infecções oportunistas.

A doença disseminada provocada por MAC causa febre, anemia, trombocitopenia, diarreia e dor abdominal (características similares às da doença de Whipple).

Pode-se confirmar o diagnóstico da infecção por MAC disseminada por culturas do sangue, da medula óssea ou por biópsia (p. ex., biópsia percutânea com agulha fina do fígado ou linfonodos necrosados). Os organismos podem ser identificados nas fezes e em secreções respiratórias, mas microrganismos destas amostras podem representar mais colonização do que doenças verdadeiras.

Uma terapia de associação para combater a bacteremia e aliviar os sintomas necessita geralmente de 2 ou 3 fármacos; um é a claritromicina, 500 mg VO bid ou a azitromicina, 600 mg, uma vez ao dia, associada a EMB, 15 a 25 mg/kg, uma vez ao dia. Algumas vezes, a rifabutina, 300 mg VO 1 vez/dia, também é usada. Após o tratamento bem-sucedido, é necessária uma profilaxia secundária com claritromicina ou azitromicina associada a EMB para prevenir recidivas.

Pacientes infectados pelo HIV que não foram diagnosticados antes de manifestarem MAC disseminada devem receber 2 semanas de tratamento antimicobacteriano antes de iniciar a terapia antirretroviral para diminuir o risco de desenvolver a síndrome inflamatória da reconstituição imunitária (IRIS).

Pacientes infectados pelo HIV com contagem de células CD4 < 100 células/µL exigem profilaxia para MAC disseminado com azitromicina, 1,2 g, VO, 1 vez/semana, ou claritromicina, 500 mg VO bid.

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