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Histoplasmose

Por

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Histoplasmose é uma doença pulmonar e hematogênica causada por Histoplasma capsulatum, frequentemente crônica, e geralmente se segue a uma infecção primária assintomática. Os sintomas são tanto de pneumonia quanto de doença crônica não específica. O diagnóstico é por identificação do microrganismo no escarro ou tecido ou uso serológica específico e testes para antígeno na urina. O tratamento, quando necessário, é feito com anfotericina B ou itraconazol.

A histoplasmose ocorre em todo o mundo, incluindo regiões das Américas Central e do Sul, África, Ásia e Austrália.

As áreas endêmicas nos EUA incluem

  • Os vales do rio Ohio-Mississipi, estendendo-se a partes do norte de Maryland, sul da Pensilvânia, centro de Nova York e Texas

Ocorreram surtos associados a cavernas com morcegos na Flórida, Texas e Porto Rico.

H. capsulatum cresce como um mofo na natureza ou quando cultivado à temperatura ambiente, mas converte-se em uma pequena célula leveduriforme (1 a 5 micrômetros de diâmetro) a 37° C e quando invade as células do hospedeiro. A infecção se segue à inalação de conídios (esporos produzidos pela forma miceloide dos fungos) no solo ou de poeira contaminada com fezes de pássaro ou morcego. O risco de infecção é maior quando a remoção de árvores ou edifícios gera esporos transmitidos pelo ar (p. ex., em canteiros de obras em áreas habitadas por pássaros ou morcegos) ou ao explorar cavernas.

Fatores de risco de histoplasmose são

  • Exposição prolongada e intensa

  • Idade ≥ 55 anos

  • Na infância

  • Comprometimento imunitário mediado por células T (p. ex., pacientes com HIV/aids ou transplante de órgão ou que estão tomando imunossupressores como corticosteroides ou inibidores de fator de necrose tumoral [TNF])

A infecção se inicia nos pulmões e geralmente permanece neste local, mas pode se disseminar de forma hematogênica para outros órgãos se não for controlada por meio de defesas normais do hospedeiro, mediadas por células. A histoplasmose disseminada progressiva é uma das infecções definidas como oportunistas para aids.

Sinais e sintomas

A maioria das infecções por histoplasmose é assintomática ou tão leve que o paciente não procura atenção médica.

A histoplasmose assume 3 formas principais.

Histoplasmose primária aguda é uma síndrome com febre, tosse, mialgias, dor torácica e mal-estar de gravidade variada. Pneumonia aguda (evidente no exame físico e em radiografia de tórax) desenvolve-se algumas vezes.

Histoplasmose cavitária crônica é caracterizada por lesões pulmonares que são frequentemente apicais e se assemelham à tuberculose cavitária. As manifestações são piora da tosse e dispneia, progredindo eventualmente para disfunção respiratória incapacitante. Disseminação não ocorre.

Histoplasmose disseminada progressiva caracteristicamente apresenta comprometimento generalizado do sistema reticuloendotelial, com hepatosplenomegalia, linfadenopatia, comprometimento da medula óssea e, algumas vezes, úlceras orais ou gastrintestinais. O curso geralmente é subagudo ou crônico, na maioria das vezes com sintomas leves apenas, não específicos, como febre, fadiga, perda ponderal, fraqueza e mal-estar; pacientes HIV-positivos podem experimentar condição de piora inexplicada. Pode ocorrer envolvimento do sistema nervoso central, provocando meningites ou lesões cerebrais focais. Infecção adrenal é rara, mas pode resultar na doença de Addison. Pneumonia grave é rara, mas pacientes com aids podem desenvolver pneumonia aguda grave com hipóxia sugestiva de infecção por Pneumocystis jirovecii (anteriormente, P. carinii), assim como hipotensão, alterações do estado mental, coagulopatia, ou rabdomiólise.

Mediastinite fibrosante é uma forma crônica, mas rara, de histoplasmose, que provoca, por fim, comprometimento circulatório.

Pacientes com histoplasmose podem perder a visão, mas organismos não estão presentes nas lesões; a quimioterapia antifúngica não é útil e a relação com a infecção por H. capsulatum não é evidente.

Diagnóstico

  • Histopatologia e culturas

  • Teste de antígeno

O índice de suspeita para histoplasmose precisa ser alto porque os sintomas são inespecíficos.

Deve ser feita uma radiografia de tórax, a qual pode apresentar o seguinte:

  • Em infecção aguda: padrão nodular normal ou difuso, ou padrão miliar

  • Em histoplasmose pulmonar crônica: lesões cavitárias na maioria dos pacientes

  • Em doença progressiva: adenopatia hilar com infiltrações nodulares difusas em cerca de 50% dos pacientes

Pode ser necessária lavagem broncoalveolar ou biópsia de tecido para obter fragmentos para histologia; também são feitos testes sorológicos e cultura de urina, sangue e escarro. Como a cultura Histoplasma pode representar um risco biológico importante para a equipe do laboratório, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita diagnóstica.

Histopatologia microscópica pode sugerir fortemente o diagnóstico, em particular em pacientes com aids com infecções extensivas, nos quais leveduras intracelulares podem ser vistas nas colorações de Wright ou de Giemsa em amostras de sangue periférico ou de camada leucocitária (buffy coat). Cultura de fungos confirma o diagnóstico da histoplasmose. Centrifugação lítica ou cultura de camada leucocitária (buffy coat) melhoram o rendimento de amostras de sangue. As sondas de DNA podem identificar rapidamente o fungo quando o crescimento ocorre em laboratório.

Um teste para antígeno de H. capsulatum é sensível e específico, particularmente quando são testadas simultaneamente amostras de soro e urina; porém, reações cruzadas com outros fungos são conhecidas (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).

Prognóstico

A forma primária aguda da histoplasmose quase sempre é autolimitada, mas, muito raramente, ocorre morte após infecção maciça. A histoplasmose cavitária crônica pode causar morte por insuficiência respiratória grave. Sem tratamento, a histoplasmose disseminada progressiva tem uma taxa de mortalidade > 90%.

Tratamento

  • Algumas vezes, nenhum tratamento

  • Para infecção leve a moderada, itraconazol

  • Para infecção grave, anfotericina B

(Ver também Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis.)

Histoplasmose aguda primária

A histoplasmose primária aguda não requer terapia antifúngica, a menos que não ocorra melhora espontânea após 1 mês; itraconazol, 200 mg VO é dado 3 vezes ao dia, por 3 dias, então, uma vez ao dia durante 6 a 12 semanas.

Fluconazol é menos eficaz, e outros azóis não estão bem estudados, mas foram utilizados com sucesso.

Casos de pneumonia grave requerem terapia mais agressiva com anfotericina B.

Histoplasmose cavitária crônica

Para histoplasmose cavitária crônica, administra-se itraconazol, 200 mg VO 3 vezes ao dia por 3 dias, então, uma vez ao dia ou 2 vezes ao dia durante 12 a 24 meses.

Outros azóis ou anfotericina B são usados se o paciente estiver seriamente enfermo ou não responder ao itraconazol ou não o tolerar.

Histoplasmose disseminada grave

Para histoplasmose disseminada grave, anfotericina B lipossômica, 3 mg/kg, IV, 1 vez/dia (preferível) ou anfotericina B 0,5 a 1,0 mg/kg, IV, 1 vez/dia durante 2 semanas ou até o paciente estar clinicamente estável é o tratamento de escolha. Pode-se então tratar os pacientes com itraconazol, 200 mg VO 3 vezes ao dia por 3 dias, então 2 vezes ao dia por 12 meses até se tornarem afebris e não exigirem ventilador ou suporte para pressão arterial.

Para doença disseminada leve, itraconazol, 200 mg VO 3 vezes ao dia por 3 dias, então 2 vezes ao dia durante 12 meses, pode ser usado.

Em pacientes com aids, a terapia crônica indefinida com itraconazol é usada para prevenir recaída ou até a contagem de células CD4 estar > 150/mcL.

Deve-se monitorar os níveis sanguíneos de itraconazol e níveis de urina ou sangue do antígeno para Histoplasma durante a terapia.

Fluconazol pode ser menos eficaz, mas o voriconazol e o posaconazol são muito eficazes para H. capsulatum e podem ser eficazes no tratamento de pacientes com histoplasmose. São necessários mais dados e experiência para determinar qual é o melhor fármaco em cada situação clínica.

Pontos-chave

  • A histoplasmose é uma infecção fúngica comum adquirida pela inalação de esporos.

  • Ela é endêmica nos vales do rio Ohio-Mississipi, estendendo-se a partes do norte de Maryland, sul da Pensilvânia, centro de Nova York e Texas.

  • Ela pode causar infecção pulmonar primária aguda, infecção pulmonar cavitária crônica ou infecção progressiva disseminada.

  • Diagnosticar por meio de histopatologia, cultura e/ou testes de antígeno.

  • A infecção primária aguda quase sempre é autolimitada.

  • Sem tratamento, a histoplasmose disseminada progressiva tem uma taxa de mortalidade > 90%.

  • Para infecção leve a moderada, itraconazol.

  • Nas infecções graves, usar anfotericina B lipossômica, seguida de itraconazol.

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