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Shigelose

(Disenteria Bacilar)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Shigelose é uma infecção aguda do intestino causada ppelas bactérias Gram-negativas Shigella spp. Os sintomas incluem febre, náuseas, vômitos, tenesmo e diarreia, com fezes geralmente sanguinolentas. O diagnóstico é clínico e confirmado por meio de cultura de fezes. O tratamento da infecção leve é de suporte, principalmente com reidratação; antibióticos (p. ex., ciprofloxacino, azitromicina, ceftriaxona) são dados a pacientes moderada a gravemente enfermos e de alto risco com diarreia sanguinolenta ou imunocomprometimento e pode encurtar a duração da doença e diminuir o contágio.

O gênero Shigella é distribuído mundialmente e é uma causa típica de disenteria inflamatória, responsável por 5 a 10% dos casos de doença diarreica em muitas áreas. Shigella é dividida em 4 subgrupos principais:

  • A (S. dysenteriae)

  • B (S. flexneri)

  • C (S. boydii)

  • D (S. sonnei)

Cada subgrupo posteriormente é subdividido em tipos determinados sorologicamente. S. flexneri e S. sonnei são mais generalizadas do que S. boydii e a particularmente virulenta S. dysenteriae. S. sonnei é o tipo mais comumente isolado nos EUA.

As fontes de infecção são fezes de pessoas infectadas ou de portadores convalescentes; seres humanos são o único reservatório natural para Shigella. A disseminação direta ocorre por via fecal-oral. A disseminação indireta ocorre por alimentos contaminados e fômites. Mosquitos servem como vetores.

Como Shigella são relativamente resistentes ao ácido gástrico, a ingestão de somente 10 a 100 organismos pode causar a doença. Epidemias ocorrem com mais frequência em populações superpovoadas, com serviço sanitário inadequado. Shigelose é particularmente comum em crianças mais jovens que vivem em áreas endêmicas. Adultos geralmente têm doença menos grave.

Portadores convalescentes e subclínicos podem ser fontes significantes de infecção, mas verdadeiros portadores a longo prazo são raros.

Um episódio de shigelose confere imunidade específica ao sorotipo por pelo menos vários anos. Mas os pacientes podem ter episódios adicionais de shigelose causada por outros sorotipos.

Microrganismos de Shigella penetram na mucosa do intestino inferior, causando secreção de muco, hiperemia, infiltração de leucócitos, edema e com frequência ulcerações de mucosa superficiais. Shigella dysenteriae tipo 1 (não comumente presente nos EUA, exceto em viajantes que retornam de áreas endêmicas) produz toxina de Shiga, que causa diarreia aquosa importante e, às vezes, síndrome hemolítico-urêmica.

Sinais e sintomas

O período de incubação para Shigella é 1 a 4 dias. A apresentação mais comum, diarreia aquosa, é indiferenciável de outras infecções bacterianas, virais e causadas por protozoários que induzem atividade secretora de células epiteliais intestinais. Febre pode estar presente.

Em adultos, os sintomas iniciais de shigelose podem ser

  • Episódios de dor abdominal em cólica

  • Urgência para defecar (tenesmo)

  • Deposição de fezes moldadas que alivia temporariamente a dor

Esses episódios recorrem com gravidade e frequência crescentes. A diarreia torna-se marcante, com fezes moles ou líquidas contendo muco, pus e frequentemente sangue. Prolapso retal e consequente incontinência fecal podem resultar de tenesmo grave.

Contudo, adultos podem apresentar-se sem febre, com diarreia sem sangue e sem muco e com pequeno ou nenhum tenesmo.

A doença geralmente resolve-se de maneira espontânea em adultos — casos leves em 4 a 8 dias, casos graves em 3 a 6 semanas. Desidratação significante e perda de eletrólitos com colapso circulatório e morte ocorrem principalmente em adultos debilitados e crianças < 2 anos de idade.

Raramente, a shigelose se inicia de forma repentina, com fezes em água de arroz ou fezes sorosas (ocasionalmente sanguinolentas). O paciente pode ter vômitos e rapidamente logo fica desidratado. A infecção pode se apresentar com delirium, convulsões e coma, mas com pouca ou nenhuma diarreia. Morte pode ocorrer em 12 a 24 h.

Em crianças pequenas, o início é súbito, com febre, irritabilidade ou sonolência, anorexia, náuseas ou vômitos, diarreia, dor abdominal, distensão e tenesmo. Dentro de 3 dias, sangue, pus e muco aparecem nas fezes. A frequência das fezes pode aumentar 20/dia e a perda ponderal e a desidratação tornam-se graves. Sem tratamento, uma criança pode morrer nos primeiros 12 dias. Se a criança sobreviver, os sintomas agudos diminuem por volta da 2ª semana.

Complicações

A síndrome hemolítico-urêmica pode complicar a shigelose em crianças, devido ao S. dysenteriae tipo 1.

Infecções bacterianas secundárias podem ocorrer, em especial em pacientes debilitados e desidratados.

Ulcerações de mucosa graves podem provocar perda de sangue aguda significante.

Pacientes (especialmente aqueles com o genótipo HLA-B27) podem desenvolver artrite reativa (artrite, conjuntivite, uretrite) após shigelose (e outras enterites).

Outras complicações não são comuns, mas incluem convulsões em crianças, miocardite e, raramente, perfuração intestinal.

A infecção não se torna crônica e não é um fator etiológico na colite ulcerativa.

Diagnóstico

  • Cultura de fezes

O diagnóstico da shigelose é facilitado por um índice alto de suspeita durante epidemias e em áreas endêmicas e pela presença de leucócitos fecais em amostras coradas com azul de metileno ou coloração de Wright. Culturas de fezes são diagnósticas e devem ser obtidas; para pacientes gravemente enfermos ou de risco, testes de sensibilidade antimicrobiana são feitos.

Em pacientes com sintomas de disenteria (fezes sanguinolentas e com muco), o diagnóstico diferencial deve incluir infecções invasivas por Escherichia coli, Salmonella, Yersinia, Campylobacter; amebíase; infecção por Clostridium difficile e diarreias virais.

A superfície mucosa, vista por um proctoscópio, é difusamente eritematosa com numerosas úlceras pequenas. Embora leucopenia e leucocitose possam estar presentes, a média da contagem de leucócitos é 13.000/μl. Hemoconcentração é comum, assim como a diarreia induzida por acidose metabólica.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

  • Para pacientes gravemente enfermos ou de risco, uma fluoroquinolona, azitromicina ou cefalosporina de 3ª geração

A perda de líquidos por causa de shigelose é tratada sintomaticamente com líquidos intravenosos ou orais.

Antidiarreicos (p. ex., loperamida) podem prolongar a doença e não devem ser usados.

Antibióticos podem reduzir os sintomas e disseminar a Shigella, mas não são necessários para a doença leve em adultos saudáveis. Porém, crianças, idosos, pacientes debilitados e aqueles com doença grave geralmente devem ser tratados:

  • Crianças

  • Idosos

  • Pacientes debilitados

  • Pacientes com doença moderada a grave

Em adultos, podem ser utilizados os seguintes esquemas antibióticos:

  • Uma fluoroquinolona (como ciprofloxacino 500 mg VO a cada 12 h por 3 a 5 dias)

  • Azitromicina, 500 mg no dia 1, então 250 mg uma vez ao dia por 4 dias

  • Ceftriaxona, 2 g/dia, IV por 5 dias

Muitos isolados de Shigella podem ser resistentes à ampicilina, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) e tetraciclinas, mas os padrões de resistência variam por região geográfica.

Prevenção

As mãos devem ser cuidadosamente lavadas antes de se manipular os alimentos e artigos de vestuário sujos e roupas de cama devem ser imersos em baldes com sabão e água até que possam ser fervidos. Devem ser usadas técnicas de isolamento adequadas (em especial, o isolamento de fezes) com pacientes e portadores.

Uma vacina oral de bactéria viva está sendo desenvolvida e testes de campo em áreas endêmicas são seguramente promissores. No entanto, a imunidade é geralmente específica do tipo, assim presumivelmente a vacina precisaria ser polivalente ou conter um antígeno comum a múltiplos sorotipos.

Pontos-chave

  • Shigella sp são uma causa altamente contagiosa de disenteria; os seres humanos são o único reservatório.

  • Diarreia aquosa pode ser acompanhada de dor abdominal e urgência acentuada para defecar; as fezes podem conter muco, pus e muitas vezes sangue.

  • S. dysenteriae tipo 1 (não comum nos EUA, exceto em viajantes que retornam) produz toxina shiga, que pode causar síndrome hemolítico-urêmica.

  • Desidratação significante e perda de eletrólitos com colapso circulatório e morte ocorrem principalmente em adultos debilitados e crianças < 2 anos de idade.

  • Tratamento de suporte é geralmente adequado, mas deve-se administrar antibióticos (uma fluoroquinolona, azitromicina, ceftriaxona) a crianças jovens e idosos, debilitados ou pacientes gravemente enfermos; a resistência a ampicilina, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) e tetraciclinas é comum.

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