Doença do berílio

A exposição ao berílio é causa comum de doença, mas pouco reconhecida, em muitas indústrias, incluindo mineração e extração de berílio, produção de ligas, trabalho com máquinas que usam ligas metálicas, eletrônica, telecomunicação, armas nucleares, defesa, aviação, automotiva, aeroespacial, sucata de metal, joalheria, aparelhos/ligas odontológicos, computadores e reciclagem de eletrônicos. Como pequenas quantidades de berílio são tóxicas e são acrescentadas a muitas ligas de cobre, alumínio, níquel e magnésio, os trabalhadores muitas vezes desconhecem que estão expostos e os riscos disto.

A beriliose aguda é uma pneumonite química, caracterizada por infiltrados inflamatórios difusos no parênquima e edema intra-alveolar inespecífico. Outros tecidos podem ser afetados (p. ex., pele e conjuntiva). Atualmente, a beriliose aguda é rara porque muitas indústrias reduziram os níveis de exposição, mas casos desta doença foram comuns entre 1940 e 1970 e muitos progrediram de beriliose aguda para crônica.

A beriliose crônica ainda é uma doença comum em indústrias que utilizam berílio e liga metálica de berílio. Difere da maioria das pneumoconioses porque é uma doença por hipersensibilidade mediada por célula. O berílio é apresentado às células T CD4+ pelas células apresentadoras de antígenos, principalmente em moléculas HLA-DP. As células T do sangue, dos pulmões e de outros órgãos, por sua vez, reconhecem o berílio, proliferam-se e formam clones de células T. Em seguida, esses clones de células T liberam citocinas pró-inflamatórias, como fator de necrose tumoral alfa, interleucina-2 e interferon gama. Essas citocinas exacerbam a resposta imunitária, resultando na formação de infiltrados de células mononucleares e granulomas sem caseificação nos órgãos-alvo, em que há depósito de berílio.

Em média, 2 a 6% dos indivíduos expostos ao berílio desenvolvem sensibilidade ao berílio (definida pela positividade da proliferação de linfócitos sanguíneos aos sais de berílio in vitro) e a maioria das pessoas sensibilizadas progride para a doença. Certas populações de alto risco, como trabalhadores de máquinas que usam liga ou metal de berílio, têm prevalência de beriliose crônica > 17%. Trabalhadores sob exposições passivas, como assistentes administrativos e guardas de segurança, também desenvolvem sensibilização e doença, mas em taxas mais baixas.

A consequência patológica típica é

• Reação granulomatosa difusa dos linfonodos pulmonares, hilares e mediastinais, histologicamente indiferenciável da sarcoidose

Também é possível identificar a formação inicial de granulomas, com células mononucleares e gigantes.

Encontram-se muitos linfócitos no lavado das células dos pulmões (lavado broncoalveolar) durante a broncoscopia. Essas células T se proliferam quando expostas ao berílio in vitro, de modo semelhante às células sanguíneas [um teste chamado proliferação dos linfócitos ao berílio (TPLBe)].

Os pacientes com beriliose crônica frequentemente têm dispneia, tosse, sudorese noturna, fatiga, perda ponderal e padrão radiográfico variável, normalmente mostrando opacidades nodulares nas zonas pulmonares média e superior, frequentemente com adenopatia hilar e mediastinal. Os pacientes relatam dispneia de esforço insidiosa e progressiva, tosse, dor torácica, perda ponderal, sudorese noturna e fadiga. Os sintomas podem desenvolver-se dentro de meses a partir da primeira exposição ou > 30 anos após a interrupção da exposição. Algumas pessoas permanecem assintomáticas.

• Teste de proliferação dos linfócitos ao berílio (usando sangue periférico ou células do lavado broncoalveolar)

• Radiografia ou TC do tórax

O diagnóstico da beriliose depende da história de exposição, de quadro clínico compatível e de um resultado anormal no teste de proliferação dos linfócitos com berílio (TPLBe, no qual os linfócitos são cultivados com sulfato de berílio) feito em amostras de sangue, líquido de lavagem broncoalveolar, ou ambos. O diagnóstico da beriliose exige 2 resultados de TPLBe anormais ou um resultado anormal e um limítrofe do sangue periférico, ou um único resultado de TPLBe anormal das células do lavado broncoalveolar.

Diferencia-se beriliose aguda de doença crônica pela história de uma exposição intensa seguida por início agudo de tosse seca e dispneia progressiva a esforços, além de sinais e sintomas sistêmicos (conjuntivite, dermatite, faringite, laringotraqueobronquite). Além disso, os achados radiográficos ocorrem em 1 a 3 semanas depois da exposição.

Na beriliose crônica, os sinais e sintomas estão presentes há pelo menos um ano e a apresentação clínica pode variar de assintomática à tosse seca, dispneia progressiva, fadiga e sudorese noturna (1). O TPLBe feito nas células de lavagem broncoalveolar é altamente sensível e específico, ajudando a distinguir entre beriliose crônica e sarcoidose e outras formas da doença pulmonar difusa. Como os níveis séricos da enzima conversora da angiotensina não são sensíveis e, quando positivos, não distinguem entre exposição e doença, esses níveis não são medidos rotineiramente (2).

A radiografia de tórax pode ser normal ou revelar infiltrados difusos, que podem ser nodulares, reticulares, ou aspecto em vidro fosco obscurecido, com frequência com linfonodopatia hilar e semelhante ao padrão observado na sarcoidose. Também é possível evidenciar padrão miliar. TC de alta resolução (seção fina) é mais sensível que a radiografia, embora casos da doença comprovada por biópsia ocorram mesmo em indivíduos com resultados normais de métodos de imagem.

A beriliose aguda pode ser fatal, mas o prognóstico é habitualmente excelente para os pacientes que não progridem para a beriliose crônica. A beriliose crônica com frequência resulta em perda progressiva da função respiratória. As alterações iniciais envolvem obstrução do fluxo aéreo e diminuição da oxigenação na gasometria em repouso e durante o teste de esforço. Diminuição da DLCO e restrição surgem mais tarde. A hipertensão pulmonar e a insuficiência cardíaca direita desenvolvem-se em cerca de 10% dos casos e os óbitos são consequentes ao cor pulmonale.

A sensibilização ao berílio progride para a beriliose crônica em um índice de cerca de 6% ao ano após a detecção inicial pelos programas de vigilância médica no local de trabalho. Os nódulos granulomatosos subcutâneos causados pela inoculação de poeira ou partículas de berílio habitualmente persistem até serem ressecados.

• Corticoides

• Na beriliose aguda, algumas vezes, ventilação mecânica

• Na beriliose crônica, às vezes, oxigênio suplementar, reabilitação pulmonar e tratamento para insuficiência ventricular direita

• No estágio final da beriliose crônica, algumas vezes, transplante de pulmão

Na beriliose aguda, os pulmões com frequência tornam-se edemaciados e hemorrágicos. A ventilação mecânica é necessária para os pacientes bastante comprometidos.

Alguns pacientes com beriliose crônica nunca exigem tratamento porque a doença progride de forma relativamente lenta. O tratamento se faz com corticoides, resultando em melhora sintomática e melhor oxigenação. Em geral, o tratamento é iniciado apenas para os pacientes com sintomas significativos e evidências de troca gasosa anormal ou de declínio acelerado da função pulmonar ou da oxigenação. As taxas gerais de mortalidade relatadas estão entre 5 e 38% (1).

Para os pacientes sintomáticos com função pulmonar anormal, prescreve-se prednisona, 40 a 60 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados, durante 3 a 6 meses. Então, repetem-se as medições da fisiologia pulmonar e trocas gasosas para documentar a resposta à terapia, e a dose é gradualmente reduzida até a dose mais baixa que mantém a melhoria sintomática e objetiva (geralmente cerca de 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados). Habitualmente, é necessário o tratamento com corticoides por toda a vida. Corticoides inaláveis não parecem melhorar a função pulmonar, mas pode-se considerá-los para alívio sintomático da tosse e dispneia em pacientes que não estão em uso de corticoides sistêmicos (2). Existem evidências inconsistentes de que a associação de metotrexato (10 a 25 mg por via oral 1 vez/semana) tenha efeito poupador de corticoide na beriliose crônica, semelhante àquele observado na sarcoidose. Azatioprina, que também é usada na sarcoidose, não é recomendada na beriliose crônica.

Diferentemente dos casos de sarcoidose, a remissão espontânea da beriliose crônica é rara. Para os pacientes em estágio final de beriliose crônica, o transplante pulmonar pode salvar a vida. Se necessário, é possível empregar outras medidas paliativas, como oxigenioterapia, reabilitação pulmonar e fármacos para o tratamento de insuficiência cardíaca direita.

A supressão da poeira industrial é a base para a prevenção da exposição ao berílio. Deve-se limitar a exposição a níveis tão baixos quanto razoavelmente possível; 0,2 microgramas por metro cúbico de ar, média de 8 horas e exposição limitada a curto prazo a 2,0 microgramas por metro cúbico de ar, durante um período de amostragem de 15 minutos (ver OSHA Final Rule to Protect Workers from Beryllium Exposure).

Recomenda-se a vigilância médica, usando TPLBe no sangue e radiografia de tórax, para todos os trabalhadores expostos, incluindo aqueles com contato direto ou indireto. A doença aguda e a crônica devem ser imediatamente reconhecidas e os trabalhadores comprometidos removidos para evitar a exposição ulterior ao berílio. Deve-se rastrear indivíduos de alto risco à procura de câncer de pulmão usando uma TC de baixa dose (1).

1. Balmes JR, Abraham JL, Dwiek RA, et al: An official American Thoracic Society statement: Diagnosis and management of beryllium sensitivity and chronic beryllium disease. Am J Respir Crit Care Med 190(10):e34–e59, 2014. doi: 10.1164/rccm.201409-1722ST