Paralisias do olhar conjugado

O olhar conjugado horizontal é controlado por aferências neurais dos hemisférios cerebrais, cerebelo, núcleos vestibulares e pescoço. As aferências neurais desses locais convergem para o centro do olhar horizontal (formação reticular pontina paramediana) e são integradas em um comando final no núcleo do 6º par craniano adjacente (abducente). O núcleo do VI nervo craniano controla o músculo reto lateral no mesmo lado e se projeta para o núcleo do terceiro nervo craniano contralateral por meio do fascículo longitudinal medial (FLM), onde ativa o músculo reto medial. Simultaneamente ocorrem sinais inibitórios para os músculos oculares opositores.

A deficiência mais comum e devastadora do olhar horizontal resulta de lesões pontinas que afetam o centro do olhar horizontal e o núcleo do VI nervo. Os AVC constituem uma causa comum, resultando em perda do olhar horizontal, ipsolateral à lesão. Nas paralisias decorrentes de acidente vascular encefálico, os olhos podem ser insensíveis a qualquer estímulo (p. ex., voluntários ou vestibulares). Paralisias mais brandas podem causar apenas nistagmo ou incapacidade de manter a fixação.

Outra causa comum é lesão no hemisfério cerebral rostral contralateral ao giro pré-central (chamado campos oculares frontais). Essas lesões podem ser causadas por acidente vascular encefálico. A paralisia resultante costuma diminuir com o tempo. O olhar conjugado horizontal mediado por reflexos do tronco encefálico (p. ex., em resposta à estimulação térmica por água fria) é preservado.

O olhar para cima e para baixo depende das vias de fibras aferentes que ascendem do sistema vestibular pelo FLM em ambos os lados para os núcleos do III e IV pares cranianos, núcleo dorsal e núcleo intersticial rostral do FLM. Um outro sistema desce, possivelmente, dos hemisférios cerebrais, pela área pré-teto do mesencéfalo para o núcleo do III e IV pares cranianos. O núcleo intersticial rostral do FLM integra as aferências neurais em um comando final para o olhar vertical, semelhante àquele central do olhar horizontal.

O olhar vertical torna-se mais limitado com a idade.

As paralisias do olhar vertical geralmente resultam de lesões do mesencéfalo, em sua maioria tumores e infartos. Na paralisia do olhar vertical para cima, as pupilas podem se dilatar, e ocorre nistagmo vertical durante o olhar para cima.

Síndrome de Parinaud (síndrome do mesencéfalo dorsal), uma paralisia conjugada do olhar vertical para cima, pode resultar de tumor pineal que comprime o mesencéfalo ou, menos comumente, de tumor ou infarto do pré-teto do mesencéfalo. A síndrome de Parinaud é caracterizada por

• Olhar para cima prejudicado

• Retração da pálpebra (sinal de Collier)

• Preferência do olhar descendente (sinal do pôr-do-sol)

• Nistagmo de convergência-retração

• Pupilas dilatadas (cerca de 6 mm) que respondem mal à luz, mas melhor à acomodação (dissociação luz-perto)

Olhar vertical voluntário prejudicado, especialmente para baixo, com preservação dos movimentos reflexos verticais (manobra do olho de boneca) geralmente indica paralisia supranuclear progressiva; outras causas são raras.