A polipose adenomatosa familiar (PAF) é uma doença hereditária que causa numerosos pólipos no colo e costuma resultar em carcinoma do colo, geralmente aos 40 anos de idade. Os pacientes geralmente são assintomáticos, mas podem ter fezes hemepositivas. O diagnóstico é feito por endoscopia e exames genéticos. O tratamento consiste em colectomia.
A polipose adenomatosa familiar é uma doença autossômica dominante na qual ≥ 100 pólipos adenomatosos forram o colo e o reto.
O distúrbio ocorre em aproximadamente 1 em cada 10.000 pessoas (1). Pólipos são encontrados em 50% dos pacientes aos 15 anos e em 95% aos 35 anos de idade. O câncer se desenvolve antes dos 40 anos em quase todos os pacientes não tratados.
Os pacientes também podem desenvolver várias manifestações extracolônicas (anteriormente chamadas de síndrome de Gardner), tanto benignas como malignas. As manifestações benignas incluem tumores desmoides, osteomas do crânio ou da mandíbula, cistos sebáceos e adenomas em outras partes do trato gastrointestinal. Os pacientes têm maior risco de câncer no duodeno (5 a 11%), pâncreas (2%), tireoide (2%), encéfalo (meduloblastoma em < 1%) e fígado (hepatoblastoma em 0,7% das crianças < 5 anos de idade) (2).
Referências
1. Yang J, Gurudu SR, Koptiuch C, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in familial adenomatous polyposis syndromes. Gastrointest Endosc. 2020 May;91(5):963-982.e2. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.028
2. Boardman LA, Vilar E, You YN, Samadder J. AGA Clinical Practice Update on Young Adult-Onset Colorectal Cancer Diagnosis and Management: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Oct;18(11):2415-2424. doi: 10.1016/j.cgh.2020.05.058
Sinais e sintomas de polipose adenomatosa familiar
Muitos pacientes são assintomáticos, mas ocorre sangramento retal, tipicamente oculto.
Diagnóstico de polipose adenomatosa familiar
Colonoscopia
Exame genético do paciente e de parentes de primeiro grau
Os descendentes fazem rastreamento em busca de hepatoblastoma
O diagnóstico da polipose adenomatosa familiar baseia-se no achado de > 100 pólipos na colonoscopia (1). Pacientes com 10 a 99 adenomas síncronos apresentam oligopolipose ou PAF atenuada (PAFA). A PAFA é definida por < 100 adenomas na apresentação, herdada em um padrão autossômico dominante (2). Embora as lesões características da polipose adenomatosa familiar possam ser reconhecidas na sigmoidoscopia, a colonoscopia geralmente é feita para detectar um câncer mais proximal, que exigiria pesquisa de metástases antes do tratamento.
Deve-se realizar exame genético em pacientes diagnosticados para identificar a mutação específica, que deve então ser procurada em parentes de primeiro grau (2, 3). Se os exames genéticos não estiverem disponíveis, parentes devem ser monitorados com sigmoidoscopia anual a partir dos 10-12 anos, reduzindo a frequência a cada década. Se não houver pólipos evidentes aos 50 anos, a frequência dos testes é então a mesma que para pacientes com risco médio (2). Na PAFA, a colonoscopia pode ser adiada até o final da adolescência ou início dos 20 anos, com exames a cada 1-2 anos. A colonoscopia é altamente recomendada dada a distribuição mais proximal dos pólipos nesta forma de PAF (2).
Referências sobre diagnóstico
1. Yang J, Gurudu SR, Koptiuch C, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in familial adenomatous polyposis syndromes. Gastrointest Endosc. 2020 May;91(5):963-982.e2. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.028
2. Syngal S, Brand RE, Church JM,et al; American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline. Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015 Feb;110(2):223-62; quiz 263. doi: 10.1038/ajg.2014.435
3. Heald B, Hampel H, Church J, et al; Collaborative Group of the Americas on Inherited Gastrointestinal Cancer. Collaborative Group of the Americas on Inherited Gastrointestinal Cancer Position statement on multigene panel testing for patients with colorectal cancer and/or polyposis. Fam Cancer. 2020 Jul;19(3):223-239. doi: 10.1007/s10689-020-00170-9
Tratamento de polipose adenomatosa familiar
Colectomia
Vigilância endoscópica do restante do trato gastrointestinal
Talvez anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Deve-se fazer colectomia logo após o diagnóstico. A proctocolectomia total elimina o risco de câncer de reto e colo. As opções de reconstrução mais utilizadas são a bolsa ileal com anastomose bolsa-anal, ou proctocolectomia restauradora (PR), e a ileostomia permanente. Se for feita colectomia subtotal (remoção da maior parte do colo, preservando o reto) com anastomose ileorretal, o remanescente retal deve ser verificado frequentemente; novos pólipos devem ser excisados ou fulgurados. AINEs podem inibir a formação de novos pólipos. Se novos aparecerem muito rápida ou prolificamente para serem removidos, é necessária a excisão do reto.
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Depois da colectomia, os pacientes devem ser submetidos à endoscopia alta de vigilância em intervalos períodicos. O American College of Gastroenterology recomenda a realização de endoscopia alta, incluindo duodenoscopia a partir dos 25 a 30 anos e repetindo a vigilância a cada 6 meses a 4 anos, dependendo do estágio da polipose duodenal (1). Utiliza-se a classificação de Spigelman para determinar o grau de polipose com base em 4 variáveis (quantidade de pólipos, tamanho do pólipo, histologia e displasia) e a classificação calculada fornece um intervalo de vigilância recomendado (2). Também recomenda-se triagem anual da tireoide com ultrassom.
Referências sobre tratamento
1. Syngal S, Brand RE, Church JM, et al. ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015;110(2):223-263. doi:10.1038/ajg.2014.435
2. Saurin JC, Gutknecht C, Napoleon B, et al. Surveillance of duodenal adenomas in familial adenomatous polyposis reveals high cumulative risk of advanced disease. J Clin Oncol. 22(3):493–498, 2004. doi: 10.1200/JCO.2004.06.028
Pontos-chave
A polipose adenomatosa familiar é uma doença autossômica dominante na qual ≥ 100 pólipos adenomatosos forram o colo e o reto.
Quase todos os pacientes evoluem com carcinoma de colo aos 40 anos; assim, normalmente é feita uma proctocolectomia total logo após o diagnóstico.
Os pacientes têm maior risco de outros cânceres, especialmente de duodeno, e também de pâncreas, tireoide, encéfalo e fígado.
Após o tratamento, os pacientes são monitorados regularmente quanto a outros tipos de câncer e desenvolvimento de pólipos no trato gastrointestinal superior.
Pode-se testar os filhos de pais com polipose adenomatosa familiar para hepatoblastoma do nascimento aos 5 anos de idade.
