O câncer colorretal é extremamente comum. Os sintomas incluem sangue nas fezes e mudança dos hábitos intestinais. Recomenda-se triagem usando um dos vários métodos para populações apropriadas. O diagnóstico é por colonoscopia. O tratamento consiste em ressecção cirúrgica e quimioterapia para envolvimento nodal.
O câncer colorretal é responsável por 147.950 dos casos estimados e 53.200 mortes por ano nos Estados Unidos (1). A incidência aumenta acentuadamente aos 40 a 50 anos de idade. Em geral, mais da metade dos casos ocorre no reto e sigmoide, e 95% são adenocarcinomas. O câncer colorretal é um pouco mais comum em homens do que em mulheres. Cânceres síncronos (mais de um) ocorrem em 5% dos pacientes.
Referência geral
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590
Etiologia do câncer colorretal
O câncer colorretal ocorre mais frequentemente como uma transformação nos pólipos adenomatosos. Cerca de 80% dos casos são esporádicos, e 20% têm um componente hereditário. Os fatores predisponentes incluem colite ulcerativa crônica e colite de Crohn; o risco de câncer aumenta proporcionalmente à duração dessas doenças.
Pacientes em populações com alta incidência de câncer colorretal ingerem dietas pobres em fibras que são ricas em proteína animal, gordura e carboidratos refinados. Os carcinógenos podem ser ingeridos na dieta, mas é mais provável que sejam produzidos por ação bacteriana sobre substâncias da dieta ou secreções biliares ou intestinais. O mecanismo exato é desconhecido.
O CCR dissemina-se por extensão direta pela parede abdominal, metástase hematogênica, metástase para linfonodos regionais e invasão perineural.
Sinais e sintomas do câncer colorretal
Adenocarcinomas colorretais crescem lentamente e transcorre um longo período de tempo até tornarem-se grandes o suficiente para provocarem sintomas. Os sintomas dependem da localização da lesão, do tipo, da extensão e das complicações.
O cólon direito tem grande calibre, uma parede fina e seu conteúdo é líquido; assim, a obstrução é um evento tardio. O sangramento geralmente é oculto. Fadiga e fraqueza causadas por anemia intensa podem ser as únicas queixas. Os tumores, algumas vezes, crescem o suficiente para serem palpáveis pela parede abdominal antes de outras aparecerem complicações.
O cólon esquerdo tem lúmen menor, as fezes são semissólidas e o câncer tende a causar obstrução intestinal mais precocemente do que no cólon direito. A obstrução parcial com cólicas abdominais ou a obstrução completa podem ser parte do quadro de apresentação. As fezes podem ser afiladas ou mescladas com sangue. Alguns pacientes se apresentam com sintomas de perfuração, geralmente bloqueada (dor localizada e sensível) ou raramente com peritonite difusa.
No câncer colorretal, o sintoma mais comum de apresentação é o sangramento com as fezes. Sempre que houver sangramento retal, mesmo com presença óbvia de hemorroidas ou doença diverticular conhecida, o câncer coexistente deve ser afastado. Pode haver tenesmo ou sensação de evacuação incompleta. A dor é comum com o envolvimento perirretal.
Alguns pacientes se apresentam inicialmente já com sinais de sintomas de doença metastática (p. ex., hepatomegalia, ascite, linfonodos supraclaviculares aumentados).
Diagnóstico do câncer colorretal
Colonoscopia
Exames de triagem
Colonoscopia
Exame de sangue oculto nas fezes
Às vezes, sigmoidoscopia flexível
Algumas vezes, teste de DNA fecal
Às vezes, colonografia por TC
Para pacientes com risco médio, a triagem para câncer colorretal deve começar aos 45 anos e continuar até os 75 anos de idade. Para adultos com idade entre 76 e 85 anos, a decisão sobre a triagem para CCR deve ser individualizada, levando em consideração a saúde geral do paciente e a história de triagem anterior (ver também the U.S. Preventive Services Task Force's 2021 recommendation statement for screening for colorectal cancer e the American College of Gastroenterology’s [ACG] clinical guidelines for colorectal cancer screening).
Há múltiplas opções para triagem do CCR, como
Colonoscopia a cada 10 anos
Exame de sangue oculto nas fezes anual (testes imunoquímicos fecais [TIF] preferidos)
Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos (a cada 10 anos se combinado com o TIF)
Colonografia por TC a cada 5 anos
Teste de DNA fecal combinado com FIT a cada 3 anos
As diretrizes para triagem de câncer colorretal da ACG recomendam colonoscopia a cada 10 anos ou TIF anual como os testes de rastreamento preferidos. Testes de rastreamento alternativos para o CCR estão disponíveis para pacientes que recusarem a colonoscopia ou para aqueles cujos problemas econômicos impeçam o rastreamento por colonoscopia, bem como para aqueles para os quais a necessidade de repetidos testes FIT seja problemática. Pacientes com história familiar de um parente de 1º grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos devem ser submetidos à colonoscopia a cada 5 anos, iniciando aos 40 anos ou 10 anos antes da idade em que o parente foi diagnosticado, o que ocorrer primeiro. A pesquisa de pacientes com condições de alto risco (p. ex., colite ulcerativa) é discutida em cada condição específica.
Testes imunoquímicos fecais para sangue são mais sensíveis e específicos para o sangue humano do que os testes fecais baseados em guaiaco, que podem ser afetados por muitas substâncias da dieta. No entanto, um teste positivo para sangue pode resultar de doenças não malignas (p. ex., úlceras, diverticulose) e um teste negativo não descarta o câncer porque cânceres não sangram continuamente.
O teste de DNA fecal detecta mutações no DNA e marcadores de metilação eliminados pelo tumor do cólon. O teste costuma ser combinado com o TIF e o teste combinado foi aprovado para o rastreamento de pacientes de médio risco. Pacientes com teste de DNA-TIF fecal positivo devem ser submetidos à colonoscopia de acompanhamento em 6 meses para reduzir o risco de que câncer de colo avançado não seja detectado. Quase 10% dos pacientes com resultado positivo nos testes de DNA-TIF têm colonoscopia normal; esses pacientes podem repetir o teste de DNA-TIF em 1 ano ou repetir a colonoscopia em 3 anos. Se esses testes são negativos, podem retornar ao esquema de rastreamento de câncer de colo de risco médio.
A colonografia por TC (colonoscopia virtual) gera imagens 3D e 2D do cólon usando TC com multidetectores e uma combinação de contraste oral e distensão gasosa do cólon. Visualizar imagens 3D em alta resolução simula um pouco a aparência da endoscopia óptica, por isso o nome. É promissora como teste de triagem para pessoas incapazes ou que não querem se submeter à colonoscopia endoscópica, mas é menos sensível e alta- mente dependente do avaliador. Evita-se a necessidade de sedação, mas ainda requer a preparação completa do intestino e a distensão gasosa pode ser desconfortável. Além disso, ao contrário da colonoscopia óptica, as lesões não podem ser biopsiadas durante o procedimento diagnóstico.
A videocápsula endoscópica do cólon tem muitos problemas técnicos e não é atualmente aceita como um teste de triagem.
Exames de sangue (p. ex., teste da Septina 9) foram aprovados para o rastreamento de pacientes de risco médio, mas não são amplamente utilizados devido à sensibilidade inadequada.
Exames diagnósticos
Biópsia colonoscópica
TC para avaliar a extensão do crescimento e disseminação do tumor
Exame genético
Pacientes com exames positivos para sangue oculto nas fezes exigem colonoscopia, bem como aqueles com lesões vistas durante sigmoidoscopia ou estudo por imagem. Todas as lesões devem ser removidas por completo para análise histológica. Caso a lesão seja séssil ou não possa ser removida na colonoscopia, deve-se considerar seriamente a excisão cirúrgica.
Radiografia contrastada com enema de bário, particularmente um estudo com contraste duplo, pode detectar muitas lesões, mas é menos precisa do que a colonoscopia e não é preferida como acompanhamento para um teste positivo para sangue oculto nas fezes.
Diagnosticado o câncer, os pacientes devem realizar TC abdominal, radiografia de tórax e exames laboratoriais de rotina em busca de doença metastática e anemia e para avaliar seu estado geral.
Altos níveis séricos de antígeno carcinoembrionário (ACE) estão presentes em 70% dos pacientes com câncer de cólon, mas esse teste não tem sensibilidade nem especificidade e, portanto, não é recomendado para o rastreamento. Entretanto, se o CEA estiver alto no pré-operatório e baixo após a remoção do tumor do cólon, monitorar o CEA pode ajudar a detectar a recorrência mais precocemente. CA 19-9 e CA 125 são outros marcadores tumorais que podem ser utilizados de forma similar.
Cânceres de cólon que foram removidos durante cirurgia são agora rotineiramente testados para as mutações genéticas que causam a síndrome de Lynch. Deve-se testar as pessoas com parentes que desenvolveram câncer de cólon, ovário ou endométrio em uma idade jovem ou que têm vários parentes com esses cânceres para a síndrome de Lynch.
Prognóstico para câncer colorretal
O prognóstico depende significativamente do estágio ( see table Estadiamento do câncer colorretal*). A taxa de sobrevida aos 5 anos para câncer limitado à mucosa chega a 90%; com extensão através da parede intestinal, 70 a 80%; com linfonodos positivos, 30 a 50%; e com doença metastática, < 20%.
Estadiamento do câncer colorretal*
Estágio | Tumor (penetração máxima) | Metástase linfonodal regional | Metástase à distância |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 ou T2 | N0 | M0 |
II | T3 | N0 | M0 |
III | Qualquer T ou | Qualquer N | M0 |
T4 | N0 | M0 | |
IV | Qualquer T | Qualquer N | M1 |
*Classificação TNM:
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Tratamento do câncer colorretal
Ressecção cirúrgica, às vezes combinada com quimioterapia e/ou radioterapia
Cirurgia
A cirurgia para a cura pode ser tentada em 70% dos pacientes que se apresentam sem doença metastática. A tentativa de cura consiste em ressecção ampla do tumor e de seus linfonodos regionais com reanastomose dos segmentos colônicos.
Para câncer retal, pode-se utilizar ressecção cirúrgica poupadora de esfíncter em pacientes com câncer retal que tem uma margem distal ≥ 1,0 cm, em vez do comprimento habitual de 5 cm, sem risco significativo de recidiva local ou diminuição da sobrevida a longo prazo. Procedimentos poupadores de esfíncter têm sido realizados em pacientes com câncer retal com margem distal < 1 cm, mas esses pacientes têm maior risco de recorrência local e sobrevida a longo prazo reduzida. O problema com procedimentos poupadores de esfíncter muitas vezes é mais de natureza funcional (p. ex., vazamento fecal, incontinência) do que oncológica (p. ex., recorrência local, sobrevida diminuída). Se há recorrência local ou função intestinal mal tolerada após um procedimento poupador de esfíncter, então realiza-se uma ressecção abdominoperineal (RAP) com colostomia permanente (1).
Em caso de metástases hepáticas para pacientes não debilitados selecionados, recomenda-se como procedimento subsequente a ressecção de uma quantidade limitada (1 a 3) de metástases. Os critérios incluem pacientes cujo tumor primário foi resseccionado, cujas metástases no fígado estão em um lobo hepático e que não apresentam metástases extra-hepáticas. Apenas uma pequena quantidade de pacientes com metástases hepáticas preenchem esses critérios, mas nesses casos a sobrevida em 5 anos após a cirurgia é de 25%.
Terapia adjuvante
Quimioterapia melhora a sobrevida dos pacientes com câncer de cólon com linfonodos positivos em pelo menos 10 a 30%. Os pacientes com câncer de reto com 1 a 4 linfonodos positivos se beneficiam da combinação de quimioterapia e radioterapia; quando > 4 linfonodos positivos forem encontrados, modalidades combinadas são eficazes. Radioterapia pré-operatória e quimioterapia para melhorar a taxa de ressecabilidade do câncer retal ou diminuir a incidência de metástases linfonodais são o tratamento padrão.
Acompanhamento
Após a ressecção cirúrgica curativa do câncer colorretal, deve-se fazer colonoscopia de vigilância 1 ano após a cirurgia ou após a colonoscopia pré-operatória (2). Deve-se realizar uma segunda colonoscopia de vigilância 3 anos depois da colonoscopia de vigilância de 1 ano se nenhum pólipo ou tumor for encontrado. Posteriormente, deve-se realizar a colonoscopia de vigilância a cada 5 anos. Se a colonoscopia pré-operatória foi incompleta devido a um câncer obstrutivo, deve-se fazer uma colonoscopia de conclusão 3 a 6 meses após a cirurgia para detectar qualquer câncer síncrono e para detectar e ressecar quaisquer pólipos pré-cancerosos (2).
Outros métodos de rastreamento de recidiva devem conter a anamnese, o exame físico e os níveis séricos de antígeno carcinoembrionário (ACE) a cada 3 meses durante 3 anos, e a seguir a cada 6 meses durante 2 anos. Exames de imagem (TC ou RM) costumam ser recomendados em intervalos de 1 ano, mas seu benefício é incerto para acompanhamento de rotina na ausência de alterações no exame físico ou nos exames de sangue.
Tratamento paliativo
Quando a cirurgia curativa não for possível ou o paciente apresentar risco cirúrgico inaceitável, pode-se indicar cirurgia paliativa (p. ex., para aliviar uma obstrução ou ressecar área perfurada); a sobrevida média é de 7 meses. Alguns tumores obstrutivos podem ser reduzidos por meio de eletrocoagulação ou mantidos abertos por stents. A quimioterapia pode diminuir a massa tumoral e prolongar a vida por vários meses.
Novos fármacos utilizados isoladamente ou em combinações de fármacos incluem capecitabina (um precursor de 5-fluorouracila), irinotecano e oxaliplatina. Os anticorpos monoclonais, como bevacizumabe, cetuximabe e panitumumabe, também estão sendo utilizados com alguma eficácia. Nenhum regime é claramente mais eficaz para prolongar a vida em pacientes com câncer colorretal metastático, embora alguns tenham mostrado retardar a progressão da doença. A quimioterapia para câncer de cólon avançado deve ser realizada por um oncologista experiente, que tenha acesso a fármacos experimentais.
Quando as metástases estão restritas ao fígado, mas não podem ser ressecadas por cirurgia, a infusão de floxuridina ou microesferas radioativas na artéria hepática, administradas de forma intermitente no serviço de radiologia ou de modo contínuo por meio de uma bomba subcutânea implantável ou de uma bomba externa usada no cinto, pode oferecer mais benefícios do que a quimioterapia sistêmica; entretanto, o benefício desses tratamentos é incerto. Quando as metástases também são extra-hepáticas, a quimioterapia hepática intra-arterial não traz vantagem em relação à quimioterapia sistêmica. Para alguns pacientes com ≤ 3 lesões hepáticas, pode-se considerar a radioterapia estereotáxica ou a ablação térmica por radiofrequência ou microondas.
Referências sobre o tratamento
1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al: Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol 19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001
Pontos-chave
O câncer colorretal é um dos cânceres mais comum nos países ocidentais, normalmente surgindo de um pólipo adenomatoso.
As lesões do lado direito geralmente se manifestam com sangramento e anemia; as lesões no lado esquerdo geralmente se manifestam com sintomas obstrutivos (p. ex., dor abdominal com cólica).
Deve-se começar o rasatreamento de rotina aos 45 anos para pacientes de médio risco; os métodos de rotina são a colonoscopia ou o exame anual de sangue oculto nas fezes e/ou a sigmoidoscopia flexível.
Os níveis séricos de antígeno carcinoembriônico (ACE) muitas vezes são elevados, mas não são específicos o suficiente para que possam ser usados para o rastreamento; depois do tratamento, contudo, o monitoramento dos níveis de ACE pode ajudar a detectar recidivas.
O tratamento consiste em ressecção cirúrgica, às vezes combinada com quimioterapia e/ou radiação; o desfecho varia significativamente, dependendo da fase da doença.
Informações adicionais
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