Como fazer uma artrocentese de joelho

• Diagnóstico da causa de um derrame sinovial (p. ex., infecção, artrite induzida por cristais)

• Remoção de um derrame sinovial e/ou injeção de fármacos como parte do tratamento e para alívio da dor

Contraindicações absolutas

• Infecção cutânea ou dos tecidos mais profundos no local previsto para a inserção da agulha

Se possível, deve-se usar um local de punção alternativo não infectado. Contudo, as articulações com inflamação aguda podem ser quentes, dolorosas à palpação e eritematosas, mimetizando assim uma infecção extra-articular e dificultando a localização de um local de inserção não envolvido. Ultrassonografia pode ser útil; a visualização de um derrame articular por ultrassonografia pode reforçar a decisão de fazer artrocentese apesar do eritema circundante. NOTA: se há forte suspeita de artrite infecciosa, deve-se fazer uma artrocentese independentemente do eritema ou dos resultados ultrassonográficos negativos porque uma infecção articular não deve passar despercebida.

Contraindicações relativas

• Diátese hemorrágica grave, que talvez precise ser corrigida antes da artrocentese; a anticoagulação terapêutica de rotina não é uma contraindicação, especialmente se houver suspeita de infecção

• Articulação protética, que é suscetível à infecção iatrogênica; um cirurgião ortopedista deve geralmente realizar a artrocentese da prótese articular

As complicações são incomuns, mas incluem

• Infecção

• Lesão no tendão, nervo ou vasos sanguíneos (punção traumática)

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico), gaze e luvas estéreis

• Coxins não estéreis

• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1%, agulha de calibre 25 a 30, seringa de 3 a 5 mL)

• Para aspiração articular, agulha de calibre 18 ou 20 de 51 mm (2 polegadas) e seringa de 20 a 60 mL

• Para grandes derrames, podem ser necessárias múltiplas seringas, mais um hemostato ou cânula de três vias

• Recipientes apropriados de coleta de líquidos para exames laboratoriais (p. ex., contagem de células, cristais, culturas)

• Para injeção terapêutica intra-articular, uma seringa contendo um corticoide (p. ex., acetonida de triancinolona 20-40 mg, ou acetato de metilprednisolona 40-80 mg) e/ou um anestésico de ação prolongada (p. ex., bupivacaína a 0,25%), uma agulha de calibre 23 a 25, e um hemostato para ajudar a trocar de seringa, se necessário

• É necessária técnica estéril para evitar a contaminação microbiana tanto do espaço articular como do líquido sinovial aspirado.

• Utilizando a abordagem anteromedial, a agulha penetra 1 a 2 cm medial até a metade ou terço superior da patela. Pode-se usar uma abordagem semelhante na face lateral do joelho.

Artrocentese do joelho

O joelho e a bolsa suprapatelar podem ser puncionados enquanto o paciente está em decúbito dorsal e o joelho, estendido. A agulha, geralmente de calibre 18 ou 20, pode ser inserida anteromedialmente, abaixo da metade ou do terço cefálico da patela. Pode-se também inserir a agulha medialmente, um pouco abaixo da borda cefálica da patela (mostrado no desenho).

• Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca com o joelho totalmente estendido ou flexionado a 15 ou 20°com um rolo de toalha sob o joelho. Alinhar o pé perpendicularmente ao chão.

• Palpar o joelho para identificar a patela. Se desejado, marcar o local de inserção da agulha com uma caneta marcadora na pele ou, de preferência, um recorte (antes de limpar a pele).

• Apoiar o joelho sobre um coxim. Preparar o local e a área circundante com um agente de limpeza de pele, como clorexidina ou iodopovidona, e então usar lenço umedecido com álcool para remover o agente.

• Aplicar uma pápula do anestésico sobre o local de entrada da agulha usando uma agulha de calibre 25. Em seguida, injetar mais anestésico nos tecidos mais profundos ao longo da trajetória prevista da agulha de artrocentese, mas sem adentrar no espaço articular.

• Aspirar a articulação utilizando uma agulha de calibre 18 ou 20 em uma seringa de 20 a 60 mL. Se uma cânula de três vias é utilizada, a cânula é instalada entre a agulha e a seringa.

• Penetrar a pele de modo perpendicular e direcionar a agulha posteriormente atrás da patela, em direção à fossa intercondilar. Para evitar tocar a cartilagem articular com a agulha, tentar mantê-la em uma trajetória horizontal; além disso, pode-se segurar a patela e puxá-la delicadamente para cima.

• Puxar o êmbolo delicadamente à medida que a agulha avança. O líquido sinovial entrará na seringa quando a cápsula é inserida. Se a agulha atingir o osso, retrair quase até a superfície da pele e então redirecioná-la em um ângulo diferente. Se a aspiração não é bem-sucedida, tentar passar de uma posição de leve flexão de joelho à extensão completa ou tentar o procedimento a partir do lado oposto do joelho.

• Aspirar o máximo possível de líquido. Aplicar pressão suave na região suprapatelar para ajudar a drenar o líquido extra.

• Em grandes derrames, pode ser necessária uma segunda seringa. É possível deixar a agulha no lugar segurando-a firmemente com um hemostato ou usando a cânula de três vias durante as trocas de seringas.

• Se for necessário administrar fármacos intra-articulares (p. ex., anestésico, corticoide), manter o canhão da agulha imóvel (usando um hemostato, se disponível) ao remover a seringa contendo líquido sinovial e substituí-la pela seringa com o fármaco. Se a agulha não se moveu do espaço articular, não haverá resistência à injeção do fármaco.

• Após injetar um corticoide, mover a articulação ao longo de toda a amplitude de movimento para distribuir o fármaco por toda a articulação.

• Transferir o líquido sinovial para tubos e outros meios de transporte para análise do líquido sinovial. Inspecionar o líquido à procura de sangue e gordura.

• Depois da aspiração, remover a agulha e cobrir o local com bandagem adesiva ou curativo estéril.

• Gelo, elevação e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais podem ajudar a aliviar a dor.

• Em grandes derrames, aplicar bandagem elástica após o procedimento para ajudar a limitar o edema e a dor.

• Se tiver sido administrado anestésico intra-articular, deve-se prescrever limitação da atividade articular por 4 a 8 horas. Articulações que suportam peso, como o joelho ou o tornozelo, podem ser especialmente propensas a lesões após a anestesia.

• Se um corticoide intra-articular foi administrado, a articulação deve permanecer em repouso por cerca de 24 a 48 horas.

• Se o paciente apresentar aumento do eritema, da dor e/ou do edema > 12 horas após o procedimento, deve-se examinar a articulação à procura de uma possível infecção.

• Assegurar cuidadosamente o posicionamento ideal antes da punção articular.

• Permitir tempo suficiente para que a anestesia tenha efeito antes de proceder.

• Para evitar danos à sinóvia e à cartilagem articular, não avançar a agulha contra resistência e não movê-la após o líquido sinovial ter começado a drenar.

• Se for necessário realocar a ponta da agulha, primeiro retire-a quase até a superfície da pele e então redirecione-a; não tente alterar o ângulo de inserção enquanto a agulha está entranhada no tecido.

• Distinguir o derrame de joelho do derrame ou inchaço da bolsa pré-patelar.

Considerar fazer uma ultrassonografia se não houver um grande derrame óbvio.

Ocasionalmente é possível aspirar líquido adicional aplicando pressão à bolsa suprapatelar e então ao espaço poplíteo durante a aspiração.

Observar também que sintomas como calor, dor à palpação e eritema podem recobrir a articulação artrítica com inflação aguda, mimetizando uma infecção extra-articular.

Ao tentar diferenciar a artrite infecciosa da infecção das estruturas sobrejacentes (uma contraindicação à artrocentese), a artrite infecciosa é mais provável em caso de:

• Derrame articular

• Dor articular circunferencial e sensibilidade na cápsula

• Dor tanto com movimento passivo suave como com movimento articular ativo

Ao inspecionar o líquido, considerar o seguinte:

• A hemartrose de uma punção traumática tende a não ser uniformemente sanguinolenta e tende a coagular.

• A presença de gordura em uma hemartrose (lipo-hemartrose) é causada por fratura oculta.