Como remover cerume manualmente e com irrigação

• Sintomas causados por cerume impactado, como diminuição da audição, dor local e prurido, vertigem ou sensação incômoda de obstrução da orelha (2)

• Incapacidade de visualizar e avaliar a membrana timpânica (p. ex., em uma criança com dor de ouvido e febre)

O cerume desempenha funções fisiológicas. Ajuda a acidificar e hidratar a pele do meato acústico. As duas funções ajudam a reduzir o risco de infecção e são importantes para a saúde do meato acústico externo. A remoção frequente do cerume é desencorajada por essa razão.

• Irrigação e/ou uso de agentes cerumenolíticos são contraindicados em pacientes com membrana timpânica não intacta; deve-se suspeitar dessa condição em indivíduos com história de cirurgia do mastoide, colocação de tubos de timpanostomia com estado de cicatrização incerto da membrana timpânica, drenagem da orelha ou queixas de dor quando a água entra na orelha.

• Terapia anticoagulante

• Comprometimento imunitário

• Diabetes mellitus

• Radioterapia prévia de cabeça e pescoço

• Estenose do meato acústico, ou exostoses

Cerumenolíticos são contraindicados se houver alergia conhecida ao agente.

Contraindicações relativas

• Paciente não cooperativo ou muito jovem para permanecer imóvel durante o procedimento

• Cicatrizes ou distorção da região do meato acústico, como por cirurgia ou radioterapia prévia

Indica-se encaminhamento a um otorrinolaringologista se anestesia geral ou sedação profunda forem necessárias ou quando a remoção for difícil.

A remoção do cerume costuma ser feita por não otorrinolaringologistas e é uma causa comum de complicações iatrogênicas.

• Trauma iatrogênico do meato acústico ou membrana timpânica, incluindo perfuração, que pode causar infecção. A ruptura da membrana timpânica pode causar posteriormente infecções da orelha média ou outros problemas da orelha média e interna, dos mastoides ou do sistema nervoso central (p. ex., meningite).

• A estimulação vestíbulo-autonômica pode resultar em sintomas (p. ex., vertigem, bradicardia, náuseas) se a água de irrigação não for aquecida até a temperatura do corpo (3).

• Especialmente em diabéticos, pode ocorrer otite externa necrosante.

• Se água ficar presa atrás do cerume retido, pode ocorrer otite externa.

Tanto para irrigação como remoção manual

• Otoscópio ou fonte de luz e espéculo aural

• Agente cerumenolítico (p. ex., agentes de venda livre docusato de sódio, bicarbonato de sódio a 5 a 10%, peróxido de hidrogênio a 3%, peróxido de carbamida a 6,5%, trietanolamina, óleo de oliva) (1)

Para irrigação

• Bacia de êmese

• Proteção absorvente, toalha ou campo estéril de barreira

• Catéter de calibre 16, 18 ou 19 com tubos de comprimentos diversos (p. ex., angiocatéter plástico ou catéter borboleta com a agulha removida)

• Seringa de 30 a 60 mL

• Solução de irrigação: soro fisiológico ou água estéril na temperatura do corpo ou ligeiramente mais quente

• Às vezes, álcool isopropílico, gotas de fluoroquinolona

Remoção manual

• Abrir o otoscópio de procedimento

• Cureta flexível de plástico em alça para cerume, gancho pequeno em ângulo reto, pinça jacaré

• Sucção com ponta de controle pelo polegar (p. ex., Baron) calibre 5 Fr

• Pacientes assintomáticos não devem ter o cerume removido.

• Gotas de anestésico não são eficazes em reduzir o desconforto da remoção de cerume, e a injeção de anestésico local é muito dolorosa, de modo que nenhuma delas é utilizada.

• Aparelhos de jato dental (“irrigadores orais”) são utilizados por alguns, mas o fluxo desses aparelhos (mesmo com velocidade de fluxo mínima) pode romper a membrana timpânica.

• Iluminação adequada é essencial tanto para o exame inicial do canal como para o procedimento de remoção manual do cerume.

• O método de irrigação é preferido para pacientes que não conseguem permanecer imóveis.

• A remoção manual pode ser preferível em adultos específicos porque pode ser mais rápida e mais eficaz para remover grandes acúmulos endurecidos. Mas frequentemente tenta-se primeiro o amolecimento com um cerumenolítico e irrigação, que podem facilitar a remoção manual.

• Antes e depois de tentar remover o cerume, os médicos devem considerar fazer uma avaliação auditiva se o equipamento necessário estiver prontamente disponível.

• A membrana timpânica está a 1 a 1,5 cm de profundidade no meato acústico em crianças e a 1,5 a 2 cm de profundidade na maioria dos adultos. Evitar utilizar instrumentos na orelha com mais de 8 mm de profundidade para evitar danos à membrana timpânica.

• As glândulas produtoras de cerume só estão presentes no meato acústico externo lateral e apenas na pele com pelos. Em geral, o cerume que se encontra mais profundamente na orelha foi empurrado para lá pelo paciente utilizando cotonetes ou fones de ouvido.

Como remover cerume

Vídeo

Anatomia da orelha externa

MODELO 3D

• É importante que você e o paciente se posicionem de modo que exista uma visualização ideal do meato acústico e ambos estejam à vontade.

• Para irrigação, posicionar o paciente sentado ou semirreclinado, com a cabeça apoiada. Pedir que um assistente ou o paciente segure a bacia de êmese abaixo da orelha e contra o pescoço e a bochecha.

• Para a remoção manual, posicionar o paciente em decúbito dorsal ou semirreclinado, com a cabeça apoiada.

• Para instilação de um cerumenolítico, posicionar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça virada e a orelha voltada para cima de modo que a medicação permaneça no meato acústico.

• Se o procedimento foi interrompido devido à dor, o paciente deve evitar água na orelha por 1 semana e receber fármacos para pingar na orelha, como ofloxacino ou uma suspensão de ciprofloxacino/corticoide para utilizar duas vezes ao dia durante 3 a 5 dias com acompanhamento para reavaliação. Evitar fármacos para pingar na orelha contendo neomicina, que pode causar dermatite de contato em até 13% dos pacientes (4).

• Reexaminar a orelha para avaliar o meato acústico e a membrana timpânica.

• Testar novamente a audição.

• Se há retenção do líquido de irrigação e nenhuma suspeita de perfuração, instilar algumas gotas de fluoroquinolona ou ácido acético para fornecer profilaxia contra infecção, especialmente se o paciente estiver imunocomprometido.

• Nos casos em que se suspeite perfuração ou lesão iatrogênica do canal auditivo externo, ou quando o paciente apresente dor intensa, deve-se instilar uma suspensão de ciprofloxacino associada a esteroide (ou outra fluoroquinolona otológica) e orientar restrição ao contato com água até nova avaliação.

• Evitar pressão excessiva durante a irrigação, pois isso pode erodir ou romper a membrana timpânica.

• Evitar ou interromper o procedimento se houver suspeita de perfuração ou lesão da membrana timpânica durante o procedimento. Os sintomas sugestivos de lesão decorrente do procedimento são dor intensa, vertigem, zumbido, alteração súbita na audição, perda auditiva ou sangramento atrás do cerume.

• Iluminação adequada e conforto do paciente são importantes.