Como drenar um abscesso peritonsilar

• Abscesso peritonsilar clinicamente aparente: incisão e drenagem ou aspiração com agulha

• Possível abscesso peritonsilar: aspiração com agulha para o diagnóstico e tratamento

A presença de dor significativa, trismo, disfagia, dificuldade respiratória ou a falta de resposta à antibioticoterapia devem justificar a drenagem de um abscesso peritonsilar (2).

Se o diagnóstico é incerto, pode-se fazer ultrassonografia à beira do leito ou, aspiração por agulha para confirmar a presença de abscesso. As alternativas incluem TC ou, para pacientes levemente enfermos, alta e antibióticos com acompanhamento rigoroso. Ver Abscesso peritonsilar e celulite para informações adicionais.

Contraindicações absolutas

• Trismo intratável

Contraindicações relativas

• Falta de cooperação do paciente

• Coagulopatia

• Diagnóstico incerto (para incisão e drenagem)

• Aspiração do sangue

• Hemorragia

• Punção da artéria carótida

• Drenagem incompleta do abscesso

• Luvas

• Óculos de proteção

• Máscara

• Avental cirúrgico

• Medicamentos para analgesia e sedação IV

• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% com adrenalina), agulhas de calibre 25 e 20 a 22, e seringa de 5 mL

• Spray anestésico tópico (p. ex., lidocaína a 4%)

• Abaixador de língua

• Lanterna de cabeça

• Cânula de aspiração Frazier ou Yankauer conectado à sucção de parede

• Para aspiração, seringa de 10 mL com agulha de calibre 18 ou 20

• Para incisão e drenagem, bisturi No. 11 ou 15 lâminas

• Incisão e drenagem

• Solução salina normal ou com peróxido de hidrogênio

A aspiração por agulha pode não detectar a cavidade do abscesso e resultar em diagnóstico errôneo de celulite peritonsilar. Assim, se ainda houver suspeita de abscesso (p. ex., com base em achados clínicos ou de imagem), alguns médicos tratam os pacientes com antibióticos IV, corticoides e observação rigorosa, às vezes como paciente internado, mesmo que a aspiração com agulha não produza pus (3).

Anatomia do leito tonsilar

MODELO 3D

• As tonsilas estão localizadas entre os pilares anterior e o posterior da garganta. A parede lateral da tonsila é adjacente ao músculo constritor superior da faringe.

• Um abscesso peritonsilar está localizado entre a cápsula da tonsila, o músculo constritor superior da faringe e o músculo palatofaríngeo. O abscesso não está no interior da tonsila.

• A artéria carótida interna está cerca de 2,5 cm posterolateralmente à tonsila.

Abscesso peritonsilar com desvio da úvula

Imagem

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

• O paciente deve sentar-se ereto com a cabeça apoiada no encosto de cabeça e inclinar-se levemente para a frente.

• Considerar se a analgesia IV é necessária (geralmente não é, se uma explicação adequada e anestesia local forem dadas). Se necessário, administrar fentanil, 1 a 3 mcg/kg, titulado conforme necessário, alguns minutos antes do procedimento.

• Pulverizar o anestésico tópico e esperar vários minutos para que tenha efeito.

• Pedir que um assistente retraia a bochecha lateralmente para melhorar a visibilidade.

• Empurrar a língua para fora do caminho utilizando um abaixador de língua ou dedo.

• Identificar a parte mais proeminente do abscesso. Às vezes, utiliza-se ultrassonografia à beira do leito para localizar o abscesso.

• Injetar 2 a 3 mL de anestésico (lidocaína a 1% com adrenalina) na mucosa utilizando agulha de calibre 25 acoplada à seringa de 5 mL.

Alguns médicos administram uma dose de corticoides IV (p. ex., 10 mg de dexametasona, 60 mg de metilprednisolona) para reduzir os sintomas.

Para punção aspirativa por agulha

• Utilizar a seringa de 10 mL com uma agulha de calibre 18 ou 20

• Aplicar sucção contínua e direcionar a agulha no plano sagital (anterior para posterior) e não para o lado. Isso é importante para evitar a artéria carótida. Isso pode ser feito com orientação por ultrassom.

• Aspirar primeiro a área mais proeminente; em geral, o polo superior. Se nenhum pus é aspirado, aspirar o polo médio e então o inferior. Não aspirar as tonsilas.

• Em geral, coletam-se 2 a 6 mL de pus. Enviar uma amostra para cultura.

Para incisão e drenagem

• Alertar o paciente que o pus fluirá e deverá ser expelido.

• Utilizar um bisturi com No. 15 lâminas ou um No. 11 com fita adesiva cobrindo tudo, exceto 0,5 a 1,0 cm da lâmina.

• Fazer uma incisão de 0,5 cm na direção ântero-posterior sobre a área mais proeminente (ou, alternativamente, a área mais flutuante), ou o local onde a aspiração por agulha (se feita inicialmente) identificou pus.

• Utilizar catéter de sucção para remover pus e sangue. Espera-se algum sangramento após a incisão.

• Colocar uma pinça para tonsila fechada na abertura da incisão e abri-la delicadamente para romper quaisquer loculações; em seguida, remover a pinça.

• Finalmente, pedir que o paciente enxágue e faça gargarejo com soro fisiológico ou com uma solução diluída de peróxido-soro fisiológico.

• Observar o paciente por 1 hora após o procedimento para verificar se há complicações como sangramento e assegurar que o paciente é capaz de tolerar líquidos.

• Alta com antibióticos orais e enxagues com solução salina morna. O paciente deve ser orientado a comparecer ao acompanhamento em 24 horas.

• Pacientes com sangramento excessivo, aspiração ou que não conseguem tomar antibióticos orais exigem observação prolongada ou hospitalização.

• Pacientes que tiveram múltiplos abscessos geralmente devem ser submetidos à tonsilectomia eletiva depois de 4 a 6 semanas para prevenir a recorrência do abscesso.

Os antibióticos devem ser continuados por 10 dias. Exemplos de antibióticos empíricos apropriados são penicilina, cefalosporina de 1ª geração e clindamicina. Preferencialmente, prescrevem-se então antibióticos direcionados pela cultura. Se houver suspeita de envolvimento de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM), deve-se ampliar o expectro dos antibióticos empíricos utilizados de modo a cobrir esses organismos.

• Supersedação do paciente e risco de aspiração

• Injetar o anestésico diretamente na cavidade do abscesso (porque isso é doloroso)

• Inserir a agulha ou a lâmina do bisturi muito profundamente (porque há um risco de penetrar na artéria carótida); se não for obtido pus na profundidade de 1 cm, não aprofundar.

• Para aspiração por agulha, não assegurar que a agulha seja inserida no plano sagital (anterior à posterior). Não inserir a agulha lateralmente na direção da artéria carótida.

• Um lanterna de cabeça é essencial porque possibilita o uso de ambas as mãos: uma para realizar a aspiração da agulha e a outra para abaixar a língua com o abaixador de língua.

• Quando o anestésico é injetado na profundidade correta, a mucosa deve embranquecer devido à vasoconstrição induzida pela adrenalina.

• Na aspiração por agulha, para limitar a profundidade da penetração, alguns médicos cortam os 1 cm distal da bainha plástica da agulha e a recolocam sobre a agulha, deixando apenas 1 cm da agulha para fora. Fixar com fita a bainha na seringa de modo que não caia e seja aspirada.

• De modo semelhante à incisão e drenagem, alguns médicos aplicam fita adesiva a todos, exceto 0,5 a 1 cm distal da lâmina do bisturi como um guia de profundidade.

• Se continuar sendo drenado pus do local da punção da agulha, pode-se indicar aspiração repetida ou incisão e drenagem.