Como fazer toracostomia com agulha

• Deve-se descomprimir o pneumotórax hipertensivo antes que a toracostomia com dreno possa ser feita, geralmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica devido à compressão de grandes vasos sanguíneos (1).

• Nenhum

Não há contraindicações, pois este procedimento só é realizado diante de ameaça imediata à vida (geralmente instabilidade hemodinâmica), a qual prevalece sobre outras considerações, como diátese hemorrágica ou anomalias anatômicas da parede torácica.

• Laceração pulmonar ou diafragmática

• Neuralgia intercostal devida a lesão do feixe neurovascular abaixo de um arco costal

• Sangramento

• Infecção

• Pneumotórax iatrogênico (se o procedimento foi realizado por causa de uma suspeita equivocada de pneumotórax)

• Raramente, perfuração de outras estruturas no tórax ou abdome

• Uma agulha de calibre 14 ou 16 (um catéter sobre a agulha é melhor); agulhas de 8 cm são mais eficazes do que aquelas de 5 cm (2), mas aumentam o risco de lesões nas estruturas subjacentes

• Roupas, máscara e luvas estéreis

• Solução antisséptica para limpeza da área, como solução de clorexidina a 2% ou iodopovidona

• Caneta de marcação de pele (opcional)

• Determina-se a urgência do procedimento pela condição do paciente. Hipotensão sugere pneumotórax hipertensivo mais avançado que requer tratamento mais urgente.

• Os feixes neurovasculares estão localizados na borda inferior de cada arco costal. Portanto, a agulha deve ser inserida sobre a borda superior do arco costal para evitar danos ao feixe neurovascular.

Anatomia do arco costal

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• O paciente deve estar em decúbito dorsal (deitado de costas).

• Selecionar o local de inserção: historicamente, o ponto preferido é o segundo espaço intercostal, na linha médio-clavicular do hemitórax afetado, pela facilidade de acesso. Entretanto, este local tem uma alta taxa de falha em paredes torácicas mais espessas. Locais alternativos específicos, como o quarto ou quinto espaço intercostal ao longo da linha axilar anterior, foram sugeridos devido a taxas de falha mais baixas (3).

• Se houver tempo suficiente, preparar a área em torno do local de inserção utilizando uma solução antisséptica como clorexidina ou iodopovidona.

• Raramente há tempo para aplicar anestesia local, mas, se houver, injetar lidocaína a 1% na pele, tecido subcutâneo, periósteo do arco costal (do arco costal abaixo do local de inserção) e a pleura parietal. Injetar uma grande quantidade de anestésico local em torno do periósteo altamente sensível à dor e pleura parietal. Antes de injetar a lidocaína, aspire a seringa para verificar a presença de sangue; essa etapa é necessária para evitar injeção intravascular Confirma-se a localização apropriada pelo retorno de ar ao entrar no espaço pleural.

• Inserir a agulha de toracostomia, perfurar a pele acima do arco costal imediatamente abaixo do espaço intercostal alvo, então direcionar a agulha cefalicamente sobre o arco costal até a pleura ser perfurada (geralmente indicada por um estouro e/ou diminuição repentina da resistência).

• Depois de fazer uma toracostomia com agulha, fazer os preparativos para toracostomia com dreno o mais rápido possível.

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• Fazer radiografia de tórax para confirmar a reexpansão do pulmão e o posicionamento adequado do dreno de tórax.

• Dependendo da espessura da parede torácica, uma agulha mais longa ou um local alternativo pode ser necessário.

• Depois de remover a agulha, o catéter pode ficar bloqueado por causa de dobramentos. Torção é especialmente provável com catéteres menores, como calibres 14 e 16. Algumas fontes recomendam o uso de agulha e catéter de calibre maior, como calibre 10 (4, 5).

1. 1. Lyng JW, Ward C, Angelidis M, et al: Prehospital Trauma Compendium: Traumatic Pneumothorax Care: Position Statement and Resource Document of NAEMSP. Prehosp Emerg Care Publicado online 4 de dezembro de 2024. doi:10.1080/10903127.2024.2416978

2. 2. Aho JM, Thiels CA, El Khatib MM, et al: Needle thoracostomy: Clinical effectiveness is improved using a longer angiocatheter. J Trauma Acute Care Surg 80(2):272–277, 2016. doi: 10.1097/TA.0000000000000889

3. 3. Laan DV, Vu TD, Thiels CA, et al: Chest wall thickness and decompression failure: A systematic review and meta-analysis comparing anatomic locations in needle thoracostomy. Injury 47(4):797–804, 2016. doi:10.1016/j.injury.2015.11.045

4. 4. Clemency BM, Tanski CT, Rosenberg M, et al: Sufficient catheter length for pneumothorax needle decompression: A meta-analysis. Prehosp Disaster Med 30(3):249–253, 2015. doi: 10.1017/S1049023X15004653

5. 5. Beckett A, Savage E, Pannell D, et al: Needle decompression for tension pneumothorax in Tactical Combat Casualty Care: Do catheters placed in the midaxillary line kink more often than those in the midclavicular line? J Trauma 2011 71(5 Suppl 1):S408–S412, 2011. doi: 10.1097/TA.0b013e318232e558