Celulite pré-septal (periorbitária) é a infecção da pálpebra e na porção anterior do septo orbitário. Celulite orbitária é infecção dos tecidos da órbita posteriores ao septo orbitário. Podem ser causadas por um foco infeccioso externo (p. ex., ferida), infecção que se estende dos seios nasais ou dos dentes ou, ainda, por disseminação metastática de infecções de outros locais. Os sintomas incluem dor na região, edema e hiperemia; na celulite orbitária também é possível haver febre, exoftalmia, mal-estar, limitação da mobilidade ocular e perda da visão. O diagnóstico é feito com base em história, exame oftalmológico e neuroimagem. O tratamento instituído consiste em antibióticos e, algumas vezes, drenagem cirúrgica.
As celulites pré-septal e orbitária são doenças diferentes que compartilham alguns sinais e sintomas. A celulite pré-septal normalmente começa superficialmente ao septo orbital, a lâmina membranosa que se estende da borda orbital até as pálpebras superior e inferior. A celulite orbitária normalmente começa profunda ao septo orbitário. Ambas são mais comuns em crianças, porém a celulite pré-septal é muito mais frequente que a celulite orbitária.
Celulites orbital e pré-septal
Etiologia da celulite pré-septal e orbital
A celulite pré-septal normalmente é causada pela disseminação contígua de infecção a partir de lesões faciais ou palpebrais locais, mordidas de animais ou picadas de insetos, calázio ou hordéolo (1).
Celulite orbital é mais frequentemente causada pela extensão da infecção dos seios adjacentes, especialmente do seio etmoidal. Menos comumente, a celulite orbitária é causada por infecção direta por trauma concomitante (p. ex., mordida de animal ou picada de inseto, trauma palpebral penetrante, corpo estranho orgânico retido), disseminação contígua de infecção da face ou dos dentes ou por disseminação hematogênica.
Os agentes variam de acordo com a etiologia e a idade. Streptococcus pneumoniae é um patógeno frequente associado à infecção dos seios paranasais, ao passo que Staphylococcus aureus (geralmente sensível à meticilina) e Streptococcus pyogenes predominam quando a infecção surge de trauma local (2). Haemophilus influenzae tipo b era um agente comum, mas com a vacinação tornou-se pouco frequente. Fungos são patógenos incomuns, causando celulite orbital em pacientes diabéticos ou naqueles imunossuprimidos. Infecções em crianças com < 9 anos normalmente são decorrentes de um único organismo aeróbio; com o aumento da idade, particularmente com idade > 15 anos, a infecção é mais tipicamente polimicrobiana com infecções mistas aeróbias e anaeróbias (Bacteroides, Peptostreptococcus) (3, 4).
Referências sobre etiologia
1. Williams KJ, Allen RC. Paediatric orbital and periorbital infections. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30(5):349-355. doi:10.1097/ICU.0000000000000589
2. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM. Epidemiology and management of orbital cellulitis in children. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020;11(5):214-220. doi: 10.1093/jpids/piac006
3. Garcia GH, Harris GJ. Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology. 2000;107(8):1454-1456; discussion 1457-1458. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
4. Liao JC, Harris GJ. Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology. 2015;122(3):639-647. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Sinais e sintomas da celulite pré-septal e orbital
Os sinais e sintomas de celulite pré-septal são dor à palpação, edema, calor, rubor ou pigmentação (aspecto violáceo no caso de H. influenzae) da pálpebra e, algumas vezes, febre. Os pacientes podem não conseguir abrir os olhos por causa do edema palpebral. O edema e desconforto podem dificultar o exame do olho, mas quando realizado, o exame mostra que a acuidade visual não é comprometida, o movimento ocular encontra-se preservado e o globo ocular não está projetado para fora (proptose).
A fasciite necrosante (infecção necrosante do tecido mole) da órbita é uma forma grave de celulite pré-septal que pode invadir rapidamente os tecidos circundantes nos planos fasciais (1).
A celulite pré-septal (periorbital) se caracteriza por edema, dor e eritema da pálpebra. A celulite pré-septal difere da celulite orbitária pelo fato de que todo o edema se restringe à pálpebra. Quando a pálpebra está aberta, o exame mostra que o globo é branco, não há proptose e a visão e motilidade ocular são normais.
Photo courtesy of James Garrity, MD.
Os sinais e sintomas da celulite orbitária incluem dor orbitária intensa, hiperemia e edema palpebral e de tecidos moles adjacentes, hiperemia e quemose conjuntivais, decréscimo da motilidade ocular, diminuição da acuidade visual, dor à movimentação e exoftalmia. Sinais da infecção primária também podem estar presentes (p. ex., coriza, sangramento nasal, sinusite, dor periodontal e edema com abscesso). Febre normalmente está presente. Cefaleia e letargia devem levantar a suspeita de meningite. Alguns ou todos estes sintomas podem estar ausentes no quadro inicial da infecção.
Como a celulite orbitária se origina de focos adjacentes de infecção fulminante (p. ex., sinusite) separados apenas por uma barreira óssea fina, a infecção orbitária pode ser extensa e grave. Podem ocorrer acúmulos de líquido subperiostal, alguns bem extensos; são chamados abscessos subperiostais, mas muitas são inicialmente estéreis.
As complicações da celulite orbitária incluem perda da visão devido à retinopatia isquêmica e neuropatia óptica causadas por aumento da pressão intraorbitária; restrição dos movimentos oculares (oftalmoplegia) causada por inflamação dos tecidos moles; e sequelas intracranianas da disseminação central da infecção, incluindo trombose do seio cavernoso, meningite e abscesso cerebral.
Eritema e edema da pálpebra podem ocorrer tanto com celulite pré-septal como orbitária. Mas proptose acentuada, que é particularmente visível na visualização de cima (parte superior), sugere celulite orbitária.
Photos courtesy of James Garrity, MD.
Essa TC mostra sinusite etmoidal esquerda com abscesso subperiosteal adjacente ao longo da parede medial e do teto da órbita.
CT courtesy of James Garrity, MD.
Abscesso subperiosteal extenso pode causar edema e hiperemia da pálpebra, diminuir a mobilidade ocular, causar exoftalmia e diminuir a acuidade visual.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Wladis EJ. Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1547-1552. doi:10.1016/j.survophthal.2022.02.006
Diagnóstico da celulite pré-septal e orbital
Principalmente achados no exame oftalmológico
TC ou RM, se a celulite orbitária for possível
O diagnóstico da celulite pré-septal e celulite orbitária é principalmente baseado no exame oftalmológico. Quando há edema de pálpebra intenso, utiliza-se um blefarostato para realizar avaliação do olho; os sinais iniciais das complicações podem ser sutis.
As celulites orbitária e pré-septal normalmente são distinguíveis clinicamente. Celulite pré-septal é provável se os achados ópticos estiverem normais, exceto em caso de edema da pálpebra. A presença de um ninho local da infecção na pele torna a celulite pré-septal ainda mais provável. Deve-se consultar um oftalmologista quando houver suspeita de celulite orbitária ou celulite pré-septal necrosante.
Outros distúrbios a considerar incluem trauma, mordidas de insetos ou animais sem celulite, corpos estranhos retidos, reações alérgicas, tumores e inflamação orbitária não infecciosa.
Dicas e conselhos
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Se os achados forem inconclusivos, se o exame for difícil (como em crianças pequenas) ou se houver secreção nasal (sugerindo sinusite), TC ou RM deve ser feita para descartar celulite orbitária, tumor e outras causas de inflamação orbitária. RM deve ser indicada caso haja suspeita de trombose do seio cavernoso.
A direção da proptose pode indicar o local de infecção; p. ex., uma infecção do seio frontal empurra o olho para baixo e para fora, e uma infecção do seio etmoidal empurra o olho lateralmente e para fora.
Hemoculturas são frequentemente realizadas (idealmente antes de iniciar os antibióticos) em pacientes com celulite orbitária, mas o rendimento é baixo (1). Punção lombar é indicada caso haja suspeita de meningite. Realizam-se culturas do líquido dos seios paranasais se a sinusite for a fonte suspeita; entretanto, a menos que sejam feitas no intraoperatório, é improvável que essas culturas afetem o tratamento (2). Outros exames laboratoriais não mostram grande contribuição.
Referências sobre diagnóstico
1. Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al. Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess. Clin Pediatr (Phila). 2024;63(2):214-221. doi: 10.1177/00099228231202158
2. Schein Y, Lin LY, Revere K, et al. Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis. J AAPOS. 2023;27(4):200.e1-200.e6. doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
Tratamento da celulite pré-septal e orbital
Antibióticos
Celulite pré-septal
Nos pacientes com celulite pré-septal, o tratamento inicial deve ser direcionado contra patógenos da sinusite (S. pneumoniae, H. influenzae não tipável, S. aureus, Moraxella catarrhalis); contudo, em áreas onde S. aureus resistente à meticilina é prevalente, os médicos devem adicionar antibióticos adequados (p. ex., clindamicina, sulfametoxazol/trimetoprima ou doxiciclina para tratamento oral e vancomicina para tratamento hospitalar). Em pacientes com feridas sujas, deve-se considerar infecção Gram-negativa.
O tratamento ambulatorial com amoxicilina/ácido clavulânico pode ser uma opção se a celulite orbitária tiver sido definitivamente excluída; crianças não devem apresentar sinais de infecção sistêmica e devem estar sob os cuidados de pais ou responsáveis legais. Os pacientes devem ser acompanhados de perto por um oftalmologista.
O uso de ampicilina/sulbactam por via intravenosa é adequado para o tratamento hospitalar da maioria dos pacientes. Se houver a suspeita de S. aureus resistente à meticilina, deve-se ajustar a dose de antibióticos correspondentemente.
Para fasciite necrosante, o desbridamento cirúrgico é a base da terapia, associado a antibióticos adjuvantes de amplo espectro IV com cobertura para estreptococos do grupo A e outras bactérias (1, 2). O prognóstico é reservado.
Celulite orbitária
Internar os pacientes com celulite orbital e tratá-los com doses de antibióticas para meningite (ver tabela ). Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração, como cefotaxima, é uma opção quando houver sinusite concomitante; imipeném, ceftriaxona e piperacilina/tazobactam são outras opções.
Se a celulite estiver relacionada a trauma ou corpo estranho, o tratamento deve ter cobertura para patógenos Gram-positivos, incluindo S. aureus resistente à meticilina caso seja prevalente na região (p. ex., vancomicina), e patógenos Gram-negativos (p. ex., ertapeném) (3).
Se houver suspeita de patógenos anaeróbicos (como pode ser o caso nas infecções dentárias), normalmente utiliza-se o metronidazol.
Cirurgia para descompressão da órbita e abertura do seio infectado está indicada se houver:
Comprometimento visual.
Suspeita de corpo estranho.
Exames de imagem mostram grande abscesso orbital ou subperiosteal, especialmente no teto da órbita.
Se a infecção não responder aos antibióticos.
Referências sobre tratamento
1. Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al. Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients. Eye (Lond). 2012;26(3):463-467. doi: 10.1038/eye.2011.241
2. Wladis EJ. Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmology. 2022;67(5):1547-1552. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
3. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Pontos-chave
Celulite pré-septal e orbitária são diferenciadas pelo fato de a infecção ser anterior ou posterior ao septo orbitário.
A celulite orbitária costuma ser causada pela disseminação contínua da sinusite etmoidal ou frontal, enquanto a celulite pré-septal é comumente causada por disseminação contínua de lesões faciais ou palpebrais, picadas/mordidas de insetos ou animais, conjuntivite e calázio ou hordéolo.
Os dois quadros podem causar dor à palpação, edema, calor, rubor ou pigmentação da pálpebra e febre.
Celulite orbitária é provável se houver diminuição da motilidade ocular, dor com movimentos dos olhos, proptose ou diminuição da acuidade visual.
Antibioticoterapia é indicada, com a cirurgia reservada para celulite orbitária complicada (p. ex., abscesso, corpo estranho, visão prejudicada, insuficiência antibiótica).
