A eversão e a irrigação palpebrais são frequentemente realizadas em conjunto para assegurar que tanto o material particulado como os irritantes químicos sejam removidos de toda a superfície ocular.
Indicações
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Lesão química no olho (queimaduras químicas cáusticas constituem emergência médica; a irrigação deve começar o mais cedo possível, com o enxágue local com qualquer água disponível, mesmo antes da chegada do socorro médico)
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Remoção de pequenas partículas do olho
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Tratamento da sensação de corpo estranho quando não há partículas visíveis (às vezes bem sucedido)
Contraindicações
Contraindicações absolutas:
Contraindicações relativas:
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Se houver suspeita de perfuração ocular, a irrigação deve ser adiada até que o exame oftalmológico formal possa ser feito. Se houver uma lesão profunda ou um corpo estranho na córnea, a irrigação com uma lente escleral pode causar mais lesões e não deve ser feita. Fazer a irrigação manual do olho, suave e cuidadosamente.
Complicações
Equipamento
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Solução de irrigação, por exemplo, soro fisiológico isotônico (0,9%), Ringer-lactato, quando possível aquecido; podem ser necessários vários litros para uma irrigação prolongada
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Equipamento de acesso intravenoso e suporte
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Cuba rim e toalhas para absorver o líquido que escoa da irrigação
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Proteção da face e dos olhos, luvas e capote para quem fizer o procedimento
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Anestésico local (p. ex., colírio de proparacaína a 0,5%); às vezes, em caso de irrigação prolongada, 10 mL de lidocaína a 1% devem ser acrescentados a cada litro da solução de irrigação
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Tira expandida de pH ou tiras de teste de pH
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Compressas de gaze, retratores palpebrais
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Swabs estéreis
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Lente escleral (de irrigação)
Considerações adicionais
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Os pacientes expostos a produtos químicos podem ter outras lesões graves por queimadura química, além de queimaduras oculares. Deve-se tratar as queimaduras oculares simultaneamente ao tratamento dessas outras lesões graves.
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Solicitar avaliação oftalmológica de emergência de queimaduras oculares graves, especialmente em caso de lesão profunda da córnea, mas não postegar a irrigação enquanto se espera o oftalmologista.
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Se a gravidade da lesão ocular química for incerta, irrigar o olho.
Posicionamento
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Colocar o paciente em supinação no leito ou na maca.
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Pendurar os frascos de soro fisiológico da irrigação salina cerca de um metro acima da cabeça do paciente (o fluxo adequado do líquido depende dessa altura).
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Colocar uma bacia plástica de drenagem sob o olho do paciente para absorver o líquido de irrigação, bem como toalhas na maca.
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Um auxiliar pode retrair as pálpebras durante a irrigação e devendo ficar no lado oposto da maca.
Descrição passo a passo dos procedimentos e principais pontos de ensino
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O início imediato da irrigação é o principal objetivo ao tratar as queimaduras oculares químicas. Postergar outras partes da avaliação e do tratamento, mesmo tarefas normalmente preliminares, como o exame externo do olho e a avaliação rudimentar da acuidade visual, até depois da irrigação.
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Sempre que possível, verificar o pH do olho antes da irrigação, encostando uma tira de papel de pH ou uma tira de pH urinário no fórnix inferior. Se a tira de papel de pH não estiver imediatamente disponível, verificar o pH o mais rapidamente possível depois de iniciar a irrigação. O pH normal do olho, pela tira de papel de pH, é cerca de 7,0.
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Pedir que o paciente olhe para cima, e então pingar uma gota do anestésico ocular tópico no fórnix inferior do olho atingido. Instruir o paciente a manter o olho fechado até a irrigação começar, a fim de reter o fármaco. Talvez seja necessário pingar mais gotas de anestésico a cada 5 a 10 minutos durante a irrigação.
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Se houver material particulado no olho e a exposição química significativa for improvável, remover o potencial material particulado com um aplicador de algodão umedecido antes da irrigação. Examinar os fórnices inferior e superior.
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Com uma das mãos, segurar a extremidade do equipo de soro a cerca de 3 a 5 cm do olho. Abrir totalmente a sonda para obter o melhor fluxo de irrigação.
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Direcionar o jato de irrigação sobre toda a superfície do olho, inclusive aos fórnices inferior e superior e à córnea. O jato deve fluir ao longo da superfície e nunca deve ser apontado diretamente para a córnea.
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Retrair as pálpebras para irrigar adequadamente os fórnices. Usar a mão que não está segurandoo equipo; ou um auxiliar pode retrair as pálpebras com compressas de gaze. Também pode-se usar um retrator palpebral, particularmente em caso de blefarospasmo. O retrator palpebral pode causar dor que exige anestésico tópico (geralmente proparacaína).
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Ao tratar uma queimadura química, também lavar rapidamente a superfície da pele das pálpebras e a região periorbital para remover produtos químicos persistentes.
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A duração da irrigação depende do quadro clínico e deve ser mantida até a normalização do pH. Em muitos casos, são necessários 15 a 20 minutos de irrigação e vários litros de solução costumam ser usados. Nas queimaduras ácidas e, particularmente, nas queimaduras alcalinas, alguns especialistas sugerem 1 a 2 h de irrigação. Nas queimaduras alcalinas, talvez seja necessário manter a irrigação por várias horas.
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Para irrigação prolongada (p. ex., > 15 minutos), considerar o uso da lente escleral. Considerar o acréscimo de 10 mL de lidocaína a 1% para cada litro de solução de irrigação para anestesiar e trocar para uma solução de irrigação disponível no comércio, em vez do soro fisiológico ou do Ringer lactato.
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Verificar o pH do (s) olho (s) ao terminar a irrigação. Se o pH não estiver normal, manter a irrigação. Se o pH estiver normal, verificar novamente após 20 minutos para ver se a irrigação deve ser reiniciada, porque os produtos químicos podem continuar a sair do tecido e modificar o que parece ser um pH normalizado.
Eversão da pálpebra
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Após o término da irrigação, everter a pálpebra superior para assegurar que não há depósitos residuais na conjuntiva superior.
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Primeiro, pressionar delicadamente a parte superior da pálpebra superior com um aplicador com ponta de algodão. Em seguida, levantar manualmente a margem superior da pálpebra, dobrando-a para trás sobre o aplicador (ou seja, para cima e para trás em direção à fronte do paciente).
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Manter a pálpebra evertida colocando o aplicador sobre a conjuntiva evertida.
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Especialmente em caso de suspeita de corpo (s) estranho (s), expor o fórnice superior por meio da eversão palpebral dupla (ou seja, inicialmente evertendo a pálpebra e, a seguir, inserindo um swab sob a pálpebra e levantando-a até ver o fórnice)
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Passar o swab nos fórnices inferior e superior a fim de remover quaisquer partículas visíveis, bem como partículas residuais que possam não ser vistas.
Lente escleral
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Usar uma lente escleral se for necessário fazer uma irrigação prolongada, como para os pacientes com queimaduras alcalinas importantes. Como as lentes esclerais não irrigam com grande volume e podem não irrigar inteiramente os fórnices, usá-las somente após a irrigação manual com pelo menos um litro de soro fisiológico. Se houver suspeita de perfuração do olho, ou se a córnea tiver alguma lesão profunda ou corpo estranho, a irrigação com uma lente escleral agravar o quadro e não deve ser feita.
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Aplicar um anestésico tópico antes de inserir a lente.
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Prender a lente ao frasco de soro fisiológico, e abrir o equipo para que o líquido flua lentamente através do dispositivo.
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Pedir que o paciente olhe para baixo, e inserir a lente sob a pálpebra superior. Em seguida, pedir que o paciente olhe para cima, e inserir a outra metade da lente sob a pálpebra inferior.
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Depois da inserção da lente, aumentar o fluxo do soro fisiológico pelo equipo.
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Pode-se usar lentes esclerais para irrigar os dois olhos simultaneamente.
Cuidados posteriores
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Fazer um exame oftalmológico, com avaliação da acuidade visual, aferição da pressão intraocular e exame com lâmpada de fenda da córnea e da conjuntiva com fluoresceína, para avaliar a abrasão da córnea.
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Quando necessário (p. ex., queimaduras químicas graves), marcar uma consulta oftalmológica para acompanhamento contínuo ou de 24 horas.
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Prescrever lubrificantes (colírios e lágrimas artificiais sem conservantes) e antibióticos tópicos (p. ex., colírio de moxifloxacino a 0,5% tid durante cerca de 3 dias) para os pacientes com lesão de córnea leve resultante de exposições químicas menores.
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Considerar o uso de um tapa-olho ou de analgésicos sistêmicos para ajudar a aliviar a dor, bem como um cicloplégico (homatropina a 5% ou ciclopentolato a 1% duas vezes ao dia; evitar a fenilefrina porque pode causar vasoconstrição e aumentar a isquemia).
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Instruir o paciente a retornar ao serviço de emergência em até 24 horas se os sintomas não melhorarem ou piorarem.
