Como fazer extração dentária de emergência

• Infecção significativa em um dente não viável e não salvável

• Mobilidade dentária acentuada (p. ex., decorrente de infecção, doença periodontal, trauma) que representa risco de aspiração

Um dente não salvável pode resultar de cárie dentária, necrose pulpar, perda óssea secundária a doença periodontal ou trauma que causa isquemia ou fratura dentária.

Contraindicações absolutas

• O local havia sido previamente submetido a radioterapia (a extração poderia precipitar uma osteorradionecrose)

• O local está próximo de uma área da infecção ou neoplasia (a extração pode disseminar a doença)

• A estrutura adjacente está fraturada (o dente pode estar estabilizando a fratura)

Contraindicações relativas

• Pacientes que recebem bisfosfonato injetável ou terapia com um inibidor do ligante RANK (receptor ativador do fator nuclear kapa B-ligante) (p. ex., para câncer): a extração pode precipitar osteonecrose.

• Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento.

• Gestação: muitas diretrizes afirmam que as pacientes podem ser tratadas com segurança durante toda a gestação. O tratamento verdadeiramente eletivo deve ser idealmente adiado durante o primeiro trimestre para prevenir potenciais danos à criança em desenvolvimento (1).

Bisfosfonatos orais (p. ex., para osteoporose) têm risco significativamente menor de osteonecrose do que os bisfosfonatos injetáveis (2). No entanto, um baixo risco permanece, especialmente na mandíbula, em pacientes idosos, naqueles que recebem quimioterapia ou tratamento com corticoides e naqueles com múltiplas doenças sistêmicas.

* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com a extração dentária, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular cerebral) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente (3–5).

• Lesão na mucosa próxima, dentes, maxila (p. ex., tuberosidade maxilar ou sinusal) ou mandíbula (p. ex., fratura, lesão da articulação temporomandibular) devido à força excessiva ou mal direcionada

• Perfuração do seio maxilar durante a extração de molares superiores ou alguns pré-molares

• Lesão nervosa resultando em alterações sensitivas (p. ex., dormência, dor prolongada, hipersensibilidade, perda do paladar)

• Perda do dente ou fragmento dentário no seio maxilar

• Aspiração do dente

• Cadeira odontológica, cadeira reta com apoio de cabeça ou maca

• Fonte de luz para iluminação intraoral

• Luvas não estéreis

• Máscara e óculos de segurança ou protetor facial

• Compressas de gaze

• Swabs estéreis

• Espelho dental ou abaixador de língua

• Sucção, preferencialmente catéter de ponta estreita (3 a 5 mm), não Yankauer

• Placa de mordida de borracha para os dentes inferiores (para ajudar a proteger a articulação temporomandibular, evitando pressão excessiva sobre a mandíbula — o tamanho pediátrico geralmente é adequado para crianças e adultos)

• Afastadores (p. ex., afastador de bochecha de Minnesota, afastador de língua de Weider)

• Elevadores - nº 9 Molt: elevador periosteal; # 301 (estreito) ou # 34 (largo): elevadores retos; # 92: bayonet elevador

• Fórceps - nº 150 ou nº 150S (pequeno): fórceps superior universal; # 151 ou # 151S (pequeno): pinça inferior universal

Instrumentos dentais básicos mínimos incluem pequeno elevador periosteal (Molt ou Freer), elevador nº 301 e fórceps universal (nº 150 – superior, nº 151 – inferior).

Equipamento para fazer anestesia local

• Pomada para anestesia tópica* (p. ex., lidocaína a 5%, benzocaína a 20%)

• Anestésico local injetável, como lidocaína a 2% com adrenalina † 1:100.000 ou, para anestesia de duração mais longa, bupivacaína a 0,5% com adrenalina† 1:200.000

• Seringa de aspiração dentária (com corpo estreito e cartuchos de anestesia injetáveis personalizados) ou outra seringa de corpo estreito (p. ex., 3 mL) com eixo de travamento

• Agulha de calibre 25 ou 27:2 cm de comprimento para infiltração supraperiosteal; 3 cm de comprimento para bloqueios nervosos

* ATENÇÃO: todas as preparações anestésicas tópicas são absorvidas das superfícies mucosas e pode ocorrer toxicidade quando os limites de dose são excedidos. Pomadas são mais fáceis de controlar do que líquidos e géis tópicos menos concentrados. Raramente, a benzocaína em excesso pode causar metemoglobinemia.

† Dose máxima de anestésicos locais em adultos: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg com dose máxima total de 300 mg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg com dose máxima total de 500 mg; bupivacaína sem adrenalina, 2 mg/kg com dose máxima total de 175 mg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A adrenalina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico; isso é útil em tecidos bem vascularizados como a mucosa oral. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, utilizar anestésico local sem adrenalina.

• Se um dente está sendo removido e os tecidos moles periorais também precisam ser reparados (p. ex., como no caso de uma laceração labial), é preferível proceder de dentro para fora (isto é, primeiro remover o dente e então reparar o lábio).

Alguns pacientes exigem pré-tratamento:

• Deve-se administrar antibioticoprofilaxia para endocardite a certos pacientes de alto riscoantes da extração dentária (1, 2).

• Sedação pode ser necessária para pacientes que não conseguem cooperar com o procedimento.

• O assoalho do seio maxilar pode ser muito fino e as raízes dos dentes podem encostar ou, possivelmente, adentrar no seio.

• A parede lateral da maxila é relativamente fina. Assim, a maioria dos dentes superiores pode ser anestesiada por infiltração local simples sobre o ápice (ponta da raiz) do dente, porque a solução anestésica difunde-se facilmente ao longo do osso lateral fino.

• Nervo alveolar inferior: obter uma radiografia para avaliar a proximidade das raízes dos molares inferiores em relação ao nervo alveolar inferior, a fim de evitar lesão nervosa inadvertida.

• Outros nervos dentários: para evitar lesão dos nervos, evitar refletir a mucosa próxima [isto é, lado lingual da mandíbula (nervo lingual), lado bucal da mandíbula na região pré-molar (nervo mentoniano)] e ter cuidado ao refletir a mucosa acima do canino/pré-molares superior (nervo infraorbital).

• Articulação temporomandibular (ATM): como a pressão excessiva sobre a mandíbula pode lesionar a articulação, apoiar a mandíbula com uma mão e utilizar uma placa de mordida se disponível.

• Posicionar o paciente inclinado, com a cabeça do paciente no nível dos cotovelos e o occipúcio apoiado.

• Para a mandíbula inferior, utilizar uma posição sentada semi-reclinada, tornando o plano oclusal inferior aproximadamente paralelo ao chão quando a boca está aberta.

• Para a mandíbula superior, decúbito dorsal é mais apropriado, posicionando o plano oclusal superior a aproximadamente 60 a 90 graus em relação ao chão.

• Virar a cabeça e estender o pescoço de modo que o dente permaneça bem visível e acessível: em geral, deve-se virar a cabeça ligeiramente para o lado oposto ao remover dentes ipsilaterais ao operador em pé e o contrário para o outro lado. Manter a cabeça voltada para a frente em relação aos dentes frontais.

Antes do procedimento, fazer radiografias periapicais ou panográficas para avaliar o dente em questão, o osso alveolar circundante e as estruturas próximas.

• Utilizar luvas não estéreis, máscara e óculos de segurança ou protetor facial.

Anestesia local

• Considerar se a sedação é necessária.

• Para a maioria dos dentes inferiores, fazer bloqueio do nervo alveolar inferior.

• Para a maioria dos dentes superiores, faça infiltração supraperiosteal (um bloqueio apical).

• Se é necessária anestesia suplementar, fazer infiltração local (bloqueio de campo) ao redor do dente.

Extrair o dente

• Colocar uma gaze de 10 x 10 cm parcialmente desdobrada posteriormente ao dente para prevenir a ingestão inadvertida do dente; fazer isso delicadamente para evitar engasgos.

As medidas chave são

• Liberar o manguito da gengiva preso ao dente.

• Ganhar a mobilidade inicial dos dentes utilizando um elevador.

• Mobilizar ainda mais o dente e então extraí-lo utilizando fórceps.

• Irrigar e, se necessário, curetar o alvéolo.

• Aplicar uma compressa de gaze.

Para liberar o manguito da gengiva, inserir a extremidade pontiaguda de um elevador periosteal nº 9 entre o manguito gengival e o dente. Manter o ponto em contato com a raiz do dente e avançar o elevador ao longo do eixo longo em direção à ponta da raiz; à medida que é inserido, o elevador afasta delicadamente o manguito gengival do dente. Fazer isso de modo circunferencial ao redor do dente. Além disso, apenas no lado vestibular, refletem a pequena papila triangular da gengiva entre o dente a ser removido e o dente/dentes diretamente adjacente(s).

Ganhar mobilidade dentária inicial utilizando um elevador reto (p. ex., # 301 ou # 92). Inserir delicadamente o elevador perpendicular ao dente no espaço entre o dente a ser removido e aquele adjacente. Deve-se apoiar o elevador na crista óssea entre os dentes. O elevador tem 2 superfícies; a superfície côncava é o lado funcional e deve permanecer de frente para o dente que está sendo removido. Uma extremidade do elevador é mantida contra o osso alveolar entre os dentes; essa borda é mantida no lugar e utilizada como um ponto de apoio enquanto a outra borda é girada na direção do dente que está sendo removido para mobilizar o dente e expandir o alvéolo. NÃO utilizar o dente adjacente como ponto de apoio. Em geral, primeiro realiza-se a mobilização com o elevador reto anterior ao dente que está sendo removido e, em seguida, posterior ao dente. Também pode-se inserir o elevador reto verticalmente ao longo do eixo longo do dente, entre a raiz e o alvéolo, e girado de modo a expandir ainda mais o alvéolo. Não utilizar o osso alveolar no lado palatal ou lingual do dente como um ponto de apoio. Utilizar o elevador repetidamente dessa maneira para continuar mobilizando o dente antes de utilizar o fórceps.

Uso de elevador odontológico

Insere-se um elevador dentário perpendicularmente, com a superfície côncava voltada para o dente a ser removido. A borda em direção à raiz é mantida no lugar como um ponto de apoio, enquanto a outra borda é girada em direção ao dente que está sendo removido.

Mobilizar ainda mais o dente e então extraí-lo utilizando fórceps (nº 150 para os dentes superiores, nº 151 para os dentes inferiores). Inserir os bicos do fórceps sob a gengiva frouxa, ao longo da raiz do dente e paralelo ao eixo longo. Aplicar força apical controlada (em direção à ponta da raiz) para deslizar os bicos ao longo da raiz no alvéolo o mais longe possível em relação ao ápice; isso ajuda a expandir ainda mais o alvéolo. Em seguida, segurar a raiz firmemente com o fórceps e aplicar pressão apical, como se estivesse tentando empurrar o dente ainda mais para dentro do alvéolo. Colocar o polegar e o indicador da mão oposta nos dois lados do alvéolo para apoiá-lo e ajudar a controlar as forças e prevenir grandes fraturas não intencionais do alvéolo. Em seguida, ao manter a pressão apical, balance o dente de um lado para o outro, continuando conforme necessário para mobilizar o dente. Esse processo é uma fratura controlada do alvéolo. Quando o dente está suficientemente móvel, remova-o do alvéolo puxando-o com cuidado; só começar a puxar depois de o dente estar obviamente frouxo e pronto para extração.

Uso de fórceps odontológico

Os bicos do fórceps dentário são inseridos ao longo da raiz do dente, paralelamente ao eixo longo.

Irrigar o alvéolo com soro fisiológico estéril (pode-se utilizar solução de clorexidina se há infecção significativa). Curetar o alvéolo somente se fragmentos de dente, osso ou detritos estranhos estão presentes. Se o alvéolo foi expandido, comprimir utilizando pressão digital para retorná-lo à sua forma original.

Colocar compressa de gaze bem enrolada (5 x 5 ou 10 x 10 cm), umedecida com soro fisiológico, diretamente sobre o alvéolo (não no topo dos dentes adjacentes). Pedir que o paciente morda firmemente a compressa para aplicar pressão direta sobre o alvéolo continuamente (não parar de pressionar nem mesmo ao falar) por 3 a 4 horas.

• Pedir para o paciente morder fortemente a gaze dobrada e ligeiramente umedecida por 3 a 4 horas após a extração (inicialmente trocar a gaze a cada 30 a 60 minutos), para facilitar a formação de coágulo no alvéolo.

• Para evitar que o alvéolo fique seco (isto é, para reter o coágulo dentro do alvéolo) instruir o paciente a não assobiar, cuspir nem sugar qualquer coisa ou beber utilizando canudo por 24 horas. Se possível, incentivar o paciente a se abster de fumar por uma semana (1, 2).

• Após 24 horas, o paciente pode começar a enxaguar delicadamente com água salgada várias vezes ao dia. Entretanto, proíbe-se o assobiar vigoroso por 1 semana.

• Para ajudar a reduzir o edema (que alcança o pico no 3º ou 4º dia), pedir que o paciente aplique compressas de gelo, em intervalos de 30 minutos com e 30 minuto sem, nas primeiras 24 horas e durma com a cabeça elevada por alguns dias.

• Nos primeiros 3 dias, a dieta pode progredir de líquidos para laticínios e então para alimentos macios. O paciente não deve mastigar no lado afetado e deve evitar alimentos excessivamente quentes ou frios durante 7 dias.

• Antibióticos não são indicados, a menos que haja infecção ou se um seio foi inadvertidamente penetrado.

• Administram-se gelo e AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) para dor; pode-se utilizar analgésicos narcóticos (p. ex., paracetamol com codeína, hidrocodona ou oxicodona), se necessário, dependendo da gravidade da extração.

• Organizar o acompanhamento com dentista apropriado em 1 a 2 dias.

• Aconselhar o paciente que sangramento leve intermitente ou exsudação é comum por vários dias e pode ser tratado mordendo uma compressa de gaze como descrito acima.

• Dentes com múltiplas raízes (molares superiores) com raízes próximas ao assoalho do seio representam risco significativo de complicações se não são seccionados cirurgicamente antes da remoção (normalmente feita por um cirurgião bucomaxilofacial).

• Forças excessivas e/ou descontroladas podem fraturar o osso alveolar, seio ou dentes adjacentes.

• Não utilizar dentes adjacentes ou o osso alveolar no lado palatal ou lingual dos dentes como um ponto de apoio.

• Raramente, a exposição excessiva à benzocaína pode induzir metemoglobinemia.

• Previna a alveolite seca permitindo a formação de um coágulo bem estruturado após a extração, utilizando corretamente a gaze e evitando qualquer perturbação do coágulo. Enfatizar para o paciente que a compressa de gaze deve colocar pressão direta no alvéolo e não apenas absorver o sangue; a gaze deve ser bem enrolada, levemente úmida e pequena o suficiente para caber no espaço de onde o dente foi removido, de modo que exerça pressão direta sobre o próprio alvéolo. Enfatizar também a importância da aplicação da máxima pressão contínua possível à compressa de gaze durante os primeiros 1 a 2 dias quando não estiver comendo, bebendo ou dormindo. Deve-se evitar o enxaguamento vigoroso ou cuspir durante vários dias, e é proibido fumar por pelo menos 1 semana.

• Posicionar o paciente de modo que a cabeça permaneça na altura do cotovelo do operador, ou um pouco abaixo, pode auxiliar na visualização. Isso também possibilita que o operador mantenha os braços e cotovelos próximos ao corpo, assegurando um melhor controle da força.