Mesmo quando indicada, a extração dentária de emergência costuma ser feita por odontologista, exceto quando um profissional de odontologia não está disponível (p. ex., em regiões remotas ou em algumas situações de emergência).
Indicações
Infecção significativa em um dente não viável e não salvável
Mobilidade dentária acentuada (p. ex., decorrente de infecção, doença periodontal, trauma) que representa risco de aspiração
Um dente não salvável pode resultar de cárie dentária Cárie É a deterioração dos dentes, comumente chamada cavitação dental. Os sintomas — dentes sensíveis, doloridos — aparecem tardiamente. O diagnóstico baseia-se em inspeção, exploração da superfície... leia mais , necrose pulpar, perda óssea secundária a doença periodontal Periodontite A periodontite é uma doença oral inflamatória crônica que destrói progressivamente o aparelho de suporte dentário. Ela geralmente se manifesta como um agravamento da gengivite e então, se não... leia mais ou trauma que causa isquemia ou fratura Avulsões e fraturas dentais Fraturas e avulsões dentárias são emergências odontológicas que exigem tratamento imediato. As fraturas são divididas por profundidade naquelas que Afetam somente o esmalte Expõem a dentina... leia mais dentária.
Contraindicações
Contraindicações absolutas
O local havia sido previamente submetido a radioterapia (a extração poderia precipitar uma osteorradionecrose)
O local está próximo de uma área da infecção ou neoplasia (a extração pode disseminar a doença)
A estrutura adjacente está fraturada (o dente pode estar estabilizando a fratura)
Contraindicações relativas
Pacientes que recebem bisfosfonato injetável ou terapia com um inibidor do ligante RANK (receptor ativador do fator nuclear kapa B-ligante) (p. ex., para câncer): a extração pode precipitar osteonecrose Osteonecrose (ON) A osteonecrose é um infarto ósseo focal que pode tanto ser causado por fatores etiológicos específicos como ser idiopático. Pode causar dor, limitação do movimento, colapso articular e osteoartrite... leia mais .
Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento.
Gestação: evitar o tratamento no 1º trimestre se possível.
Bisfosfonatos orais (p. ex., para osteoporose Osteoporose A osteoporose é uma doença óssea metabólica progressiva que diminui a densidade mineral óssea (massa óssea por unidade de volume), com deterioração da estrutura óssea. Fraqueza do esqueleto... leia mais ) têm risco significativamente menor de osteonecrose do que os bisfosfonatos injetáveis. Mas permanece de baixo risco, especialmente na mandíbula, em pacientes idosos ou naqueles que recebem quimioterapia ou tratamento com corticoides, ou com múltiplas doenças sistêmicas.
* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar Embolia pulmonar (EP) A Embolia pulmonar (EP) é a oclusão de artérias pulmonares por trombos que se originam de outro local, classicamente de veias de grosso calibre ou da pelve. Os fatores de risco de embolia pulmonar... leia mais ) aumenta o risco de sangramento com a extração dentária, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico Visão geral do acidente vascular encefálico Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais ) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.
Complicações
Lesão na mucosa próxima, dentes, maxila (p. ex., tuberosidade maxilar ou sinusal) ou mandíbula (p. ex., fratura, lesão da articulação temporomandibular) devido à força excessiva ou mal direcionada
Perfuração do seio maxilar durante a extração de molares superiores ou alguns pré-molares
Lesão nervosa resultando em alterações sensitivas (p. ex., dormência, dor prolongada, hipersensibilidade, perda do paladar)
Perda do dente ou fragmento dentário no seio maxilar
Aspiração do dente
Equipamento
Cadeira odontológica, cadeira reta com apoio de cabeça ou maca
Fonte de luz para iluminação intraoral
Luvas não estéreis
Máscara e óculos de segurança ou protetor facial
Compressas de gaze
Swabs estéreis
Espelho dental ou abaixador de língua
Sucção, preferencialmente catéter de ponta estreita (3 a 5 mm), não Yankauer
Placa de mordida de borracha para os dentes inferiores (para ajudar a proteger a articulação temporomandibular, evitando pressão excessiva sobre a mandíbula — o tamanho pediátrico geralmente é adequado para crianças e adultos)
Afastadores (p. ex., afastador de bochecha de Minnesota, afastador de língua de Weider)
Elevadores - nº 9 Molt: elevador periosteal; # 301 (estreito) ou # 34 (largo): elevadores retos; # 92: bayonet elevador
Fórceps - nº 150 ou nº 150S (pequeno): fórceps superior universal; # 151 ou # 151S (pequeno): pinça inferior universal
Instrumentos dentais básicos mínimos incluem pequeno elevador periosteal (Molt ou Freer), elevador nº 301 e fórceps universal (nº 150 – superior, nº 151 – inferior).
Equipamento para fazer anestesia local:
Pomada para anestesia tópica* (p. ex., lidocaína a 5%, benzocaína a 20%)
Anestésico local injetável, como lidocaína a 2% com adrenalina † 1:100.000 ou, para anestesia de duração mais longa, bupivacaína a 0,5% com adrenalina† 1:200.000
Seringa de aspiração dentária (com corpo estreito e cartuchos de anestesia injetáveis personalizados) ou outra seringa de corpo estreito (p. ex., 3 mL) com eixo de travamento
Agulha de calibre 25 ou 27:2 cm de comprimento para infiltração supraperiosteal; 3 cm de comprimento para bloqueios nervosos
* ATENÇÃO: todas as preparações anestésicas tópicas são absorvidas das superfícies mucosas e pode ocorrer toxicidade quando os limites de dose são excedidos. Pomadas são mais fáceis de controlar do que líquidos e géis tópicos menos concentrados. Raramente, a benzocaína em excesso pode causar metemoglobinemia.
† Dose máxima dos anestésicos locais: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A adrenalina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico; isso é útil em tecidos bem vascularizados como a mucosa oral. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, utilizar anestésico local sem adrenalina.
Considerações adicionais
Se um dente está sendo removido e os tecidos moles periorais também precisam ser reparados (p. ex., laceração labial), é preferível proceder de dentro para fora (isto é, primeiro remover o dente e então reparar o lábio).
Alguns pacientes exigem pré-tratamento:
Deve-se administrar antibioticoprofilaxia para endocardite Esquemas antibióticos profiláticos Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, normalmente por bactérias (em geral, estreptococo ou estafilococo) ou fungos. Pode provocar febre, sopros cardíacos, petéquias, anemia, fenômenos... leia mais a certos pacientes de alto risco Pacientes de alto risco Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, normalmente por bactérias (em geral, estreptococo ou estafilococo) ou fungos. Pode provocar febre, sopros cardíacos, petéquias, anemia, fenômenos... leia mais antes da extração dentária.
Sedação pode ser necessária para pacientes que não conseguem cooperar com o procedimento.
Anatomia relevante
O assoalho do seio maxilar pode ser muito fino e as raízes dos dentes podem encostar ou, possivelmente, adentrar no seio.
A parede lateral da maxila é relativamente fina. Assim, a maioria dos dentes superiores pode ser anestesiada por infiltração local simples sobre o ápice (ponta da raiz) do dente, porque a solução anestésica difunde-se facilmente ao longo do osso lateral fino.
Nervo alveolar inferior: verificar na radiografia a proximidade entre as raízes molares inferiores e o nervo para evitar lesão nervosa inadvertida.
Outros nervos dentários: para evitar lesão dos nervos, evitar refletir a mucosa próxima [isto é, lado lingual da mandíbula (nervo lingual), lado bucal da mandíbula na região pré-molar (nervo mentual)] e ter cuidado ao refletir a mucosa acima do canino/pré-molares superior (nervo infraorbital).
Articulação temporomandibular (ATM): como a pressão excessiva sobre a mandíbula pode lesionar a articulação, apoiar a mandíbula com uma mão e utilizar uma placa de mordida se disponível.
Posicionamento
Posicionar o paciente inclinado, com a cabeça do paciente no nível dos cotovelos e o occipúcio apoiado.
Para a mandíbula inferior, utilizar uma posição sentada semi-reclinada, tornando o plano oclusal inferior aproximadamente paralelo ao chão quando a boca está aberta.
Para a mandíbula superior, decúbito dorsal é mais apropriado, posicionando o plano oclusal superior a aproximadamente 60 a 90 graus em relação ao chão.
Virar a cabeça e estender o pescoço de modo que o dente permaneça bem visível e acessível: em geral, deve-se virar a cabeça ligeiramente para o lado oposto ao remover dentes ipsilaterais ao operador em pé e o contrário para o outro lado. Manter a cabeça voltada para a frente em relação aos dentes frontais.
Descrição passo a passo do procedimento
Antes do procedimento, fazer radiografias periapicais ou panográficas para avaliar o dente em questão, o osso alveolar circundante e as estruturas próximas.
Usar luvas não estéreis, máscara e óculos de segurança ou protetor facial.
Anestesia local
Considerar se a sedação é necessária.
Para a maioria dos dentes inferiores, fazer bloqueio do nervo alveolar inferior Como fazer um bloqueio do nervo alveolar inferior Um bloqueio do nervo alveolar inferior, o bloqueio de nervo dental mais comumente utilizado, anestesia a hemi-mandíbula ipsilateral (incluindo dentes e ossos), bem como a mucosa lateral (bucal)... leia mais .
Para a maioria dos dentes superiores, fazer infiltração supraperiosteal Como fazer infiltração supraperiosteal A infiltração supraperiosteal anestesia um único dente e é utilizada para anestesiar os dentes superiores em adultos e qualquer dente em crianças. A infiltração supraperiosteal não é eficaz... leia mais .
Se é necessária anestesia suplementar, fazer infiltração local (bloqueio de campo) ao redor do dente.
Extrair o dente
Colocar uma gaze de 10 x 10 cm parcialmente desdobrada posteriormente ao dente para prevenir a ingestão inadvertida do dente; fazer isso delicadamente para evitar engasgos.
As medidas chave são
Liberar o manguito da gengiva preso ao dente.
Ganhar a mobilidade inicial dos dentes utilizando um elevador.
Mobilizar ainda mais o dente e então extraí-lo utilizando fórceps.
Irrigar e, se necessário, curetar o alvéolo.
Aplicar uma compressa de gaze.
Para liberar o manguito da gengiva, inserir a extremidade pontiaguda de um elevador periosteal nº 9 entre o manguito gengival e o dente. Manter o ponto em contato com a raiz do dente e avançar o elevador ao longo do eixo longo em direção à ponta da raiz; à medida que é inserido, o elevador afasta delicadamente o manguito gengival do dente. Fazer isso de modo circunferencial ao redor do dente. Além disso, apenas no lado vestibular, refletem a pequena papila triangular da gengiva entre o dente a ser removido e o dente/dentes diretamente adjacente(s).
Ganhar mobilidade dentária inicial utilizando um elevador reto (p. ex., # 301 ou # 92). Inserir delicadamente o elevador perpendicular ao dente no espaço entre o dente a ser removido e aquele adjacente. Deve-se apoiar o elevador na crista óssea entre os dentes. O elevador tem 2 superfícies; a superfície côncava é o lado funcional e deve permanecer de frente para o dente que está sendo removido. Uma extremidade do elevador é mantida contra o osso alveolar entre os dentes; essa borda é mantida no lugar e utilizada como um ponto de apoio enquanto a outra borda é girada na direção do dente que está sendo removido para mobilizar o dente e expandir o alvéolo. NÃO utilizar o dente adjacente como ponto de apoio. Em geral, primeiro realiza-se a mobilização com o elevador reto anterior ao dente que está sendo removido e, em seguida, posterior ao dente. Também pode-se inserir o elevador reto verticalmente ao longo do eixo longo do dente, entre a raiz e o alvéolo, e girado de modo a expandir ainda mais o alvéolo. Não utilizar o osso alveolar no lado palatal ou lingual do dente como um ponto de apoio. Usar o elevador repetidamente dessa maneira para continuar mobilizando o dente antes de utilizar o fórceps.
Uso de elevador odontológico
Insere-se um elevador dentário perpendicularmente, com a superfície côncava voltada para o dente a ser removido. A borda em direção à raiz é mantida no lugar como um ponto de apoio, enquanto a outra borda é girada em direção ao dente que está sendo removido. |
Mobilizar ainda mais o dente e então extraí-lo utilizando fórceps (nº 150 para os dentes superiores, nº 151 para os dentes inferiores). Inserir os bicos do fórceps sob a gengiva frouxa, ao longo da raiz do dente e paralelo ao eixo longo. Aplicar força apical controlada (em direção à ponta da raiz) para deslizar os bicos ao longo da raiz no alvéolo o mais longe possível em relação ao ápice; isso ajuda a expandir ainda mais o alvéolo. Em seguida, segurar a raiz firmemente com o fórceps e aplicar pressão apical, como se estivesse tentando empurrar o dente ainda mais para dentro do alvéolo. Colocar o polegar e o indicador da mão oposta nos dois lados do alvéolo para apoiá-lo e ajudar a controlar as forças e prevenir grandes fraturas não intencionais do alvéolo. Em seguida, ao manter a pressão apical, balançar o dente de um lado para o outro, continuando conforme necessário para mobilizar o dente. Essencialmente, esse processo é uma fratura controlada do alvéolo. Quando o dente está suficientemente móvel, remova-o do alvéolo puxando-o com cuidado; só começar a puxar depois de o dente estar obviamente frouxo e pronto para extração.
Uso de fórceps odontológico
Os bicos do fórceps dentário são inseridos ao longo da raiz do dente, paralelamente ao eixo longo. |
Irrigar o alvéolo com soro fisiológico estéril (pode-se utilizar solução de clorexidina se há infecção significativa). Curetar o alvéolo somente se fragmentos de dente, osso ou detritos estranhos estão presentes. Se o alvéolo foi expandido, comprimir utilizando pressão digital para retorná-lo à sua forma original.
Colocar compressa de gaze bem enrolada (5 x 5 ou 10 x 10 cm), umedecida com soro fisiológico, diretamente sobre o alvéolo (não no topo dos dentes adjacentes). Pedir que o paciente morda firmemente a compressa para aplicar pressão direta sobre o alvéolo continuamente (não parar de pressionar nem mesmo ao falar) por 3 a 4 horas.
Cuidados posteriores
Pedir para o paciente morder fortemente a gaze dobrada e ligeiramente umedecida por 3 a 4 horas após a extração (inicialmente trocar a gaze a cada 30 a 60 minutos), para facilitar a formação de coágulo no alvéolo.
Para evitar que o alvéolo fique seco Alveolite pós-extração (alvéolo seco) Os problemas pós-extração são um subconjunto de emergências odontológicas que exigem tratamento imediato. Esses problemas são Edema e dor Alveolite após extração Osteomielite Osteonecrose da mandíbula leia mais (isto é, para reter o coágulo dentro do alvéolo) instruir o paciente a não assobiar, cuspir nem sugar qualquer coisa ou beber utilizando canudo por 24 horas. Se possível, incentivar a não fumar por uma semana.
Após 24 horas, o paciente pode começar a enxaguar delicadamente com água salgada várias vezes ao dia. Entretanto, proíbe-se o assobiar vigoroso por 1 semana.
Para ajudar a reduzir o edema (que alcança o pico no 3º ou 4º dia), pedir que o paciente aplique compressas de gelo, em intervalos de 30 minutos com e 30 minuto sem, nas primeiras 24 horas e durma com a cabeça elevada por alguns dias.
Nos primeiros três dias, a dieta pode progredir de líquidos para laticínios e então para alimentos macios. O paciente não deve mastigar no lado afetado e deve evitar alimentos excessivamente quentes ou frios durante 7 dias.
Antibióticos não são indicados, a menos que haja infecção ou se um seio foi inadvertidamente penetrado.
Administram-se gelo e AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) para dor; pode-se utilizar analgésicos narcóticos (p. ex., paracetamol com codeína, hidrocodona ou oxicodona), se necessário, dependendo da gravidade da extração.
Organizar o acompanhamento com dentista apropriado em 1 a 2 dias.
Aconselhar o paciente que sangramento leve intermitente ou exsudação é comum por vários dias e pode ser tratado mordendo uma compressa de gaze como descrito acima.
Alertas e erros comuns
Dentes com múltiplas raízes (molares superiores) com raízes próximas ao assoalho do seio representam risco significativo de complicações se não são seccionados cirurgicamente antes da remoção (normalmente feita por um cirurgião bucomaxilofacial).
Forças excessivas e/ou descontroladas podem fraturar o osso alveolar, seio ou dentes adjacentes.
Não utilizar dentes adjacentes ou o osso alveolar no lado palatal ou lingual dos dentes como um ponto de apoio.
Raramente, a exposição excessiva à benzocaína pode induzir metemoglobinemia.
Dicas e truques
Evitar o ressecamento do alvéolo estabelecendo um coágulo bem organizado após a extração com o uso adequado de compressas de gaze, sem perturbar o coágulo. Enfatizar para o paciente que a compressa de gaze deve colocar pressão direta no alvéolo e não apenas absorver o sangue; a gaze deve ser bem enrolada, levemente úmida e pequena o suficiente para caber no espaço de onde o dente foi removido, de modo que exerça pressão direta sobre o próprio alvéolo. Enfatizar também a importância da aplicação da máxima pressão contínua possível à compressa de gaze durante os primeiros 1 a 2 dias quando não estiver comendo, bebendo ou dormindo. Deve-se evitar o enxaguamento vigoroso ou cuspir durante vários dias, e é proibido fumar por pelo menos 1 semana.
Posicionar o paciente de modo que a cabeça permaneça na altura do cotovelo do operador, ou um pouco abaixo, pode auxiliar na visualização. Isso também possibilita que o operador mantenha os braços e cotovelos próximos ao corpo, assegurando um melhor controle da força.