Exames de imagem por ressonância magnética (RM) em doenças neurológicas

Ressonância magnética (RM) fornece melhor resolução das estruturas neurais do que a TC. A TC, baseada em imagens de raios-X, é superior para visualizar anormalidades ósseas, enquanto a tecnologia de RM, baseada em sinais emitidos por átomos de hidrogênio em moléculas de água, é superior para visualizar tecidos. Essa diferença é clinicamente mais significativa para visualizar o seguinte:

• Pares cranianos

• Lesões no tronco encefálico

• Anormalidades da fossa posterior

• Medula espinal

Imagens por TC dessas regiões são muitas vezes marcadas por artefatos ósseas listrados. RM em especial, é valiosa para identificar anormalidades medulares (p. ex., tumor, abscesso) que comprimem a medula espinall e requerem intervenção de emergência. Além disso, a RM é melhor para detectar placas desmielinizantes, infarto precoce, edema encefálico subclínico, contusões cerebrais, herniação transtentorial incipiente, anormalidades da junção craniocervical e siringomielia.

RM do cérebro normal (sagital)

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 1

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 2

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 3

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 4

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 5

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 6

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 1

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 2

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 3

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 4

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 5

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RM do cérebro normal (sagital) – Diapositivo 6

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RM é contraindicada se os pacientes têm (1):

• Um dispositivo cardíaco eletrônico implantável (DCEI), como marca-passo, cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) ou dispositivo de terapia de ressincronização cardíaca (TRC)

• Stents cardíacos ou carotídeos por < 6 semanas

• Clipes de aneurisma ferromagnéticos ou outros objetos metálicos, como implantes cocleares, que possam superaquecer ou deslocar-se no interior do corpo devido ao intenso campo magnético.

A visualização de lesões inflamatórias, desmielinizantes e neoplásicas pode requerer intensificação por meios de contraste paramagnéticos administrados IV (p. ex., gadolínio). Embora se acredite que o gadolínio seja muito mais seguro que os meios de contraste utilizados na TC, a síndrome de fibrose sistêmica nefrogênica (dermopatia fibrosante nefrogênica) foi descrita em pacientes com função renal reduzida e acidose. Antes de utilizar gadolínio em pacientes com doença renal, os médicos devem consultar um radiologista e um nefrologista. Além disso, o gadolínio pode se acumular no cérebro se RMs com contraste de gadolínio forem realizadas repetidamente (2).

Existem várias técnicas de RM; a escolha da técnica depende do tecido específico, localização e doença suspeita:

• Imagem ponderada em difusão (DWI) possibilita a detecção rápida e precoce de acidente vascular cerebral isquêmico e ajuda a distinguir abcesso cerebral de tumor. Também pode ajudar a diagnosticar a doença de Creutzfeld-Jacob.

• Imagem ponderada em perfusão (PWI) pode detectar áreas de hipoperfusão no acidente vascular cerebral isquêmico precoce, mas não pode distinguir de forma confiável áreas com oligoemia benigna daquelas com hipoperfusão prejudicial que resulta em infarto.

• Imagem por tensor em difusão (DTI) é uma extensão da DWI que pode mostrar tratos da massa branca em 3 dimensões (tractografia) e pode ser utilizada para monitorar a integridade dos tratos do sistema nervoso central afetados pelo envelhecimento e doença.

• A técnica de recuperação de inversão atenuada por fluxo (FLAIR, na sigla em inglês) é utilizada para distinguir lesões desmielinizantes, como las que ocorrem na esclerose múltipla, de um sinal de água proveniente do líquido cefalorraquidiano (LCR); com esta técnica, o LCR parece escuro e a lesão desmielinizante parece branca.

• A técnica de dupla inversão-recuperação (DIR), utilizada em centros de pesquisa, pode detectar a desmielinização da substância cinzenta com maior sensibilidade do que outras técnicas de RM; essa desmielinização é considerada comum na esclerose múltipla (EM). Além disso, recomenda-se utilizar imagens ponderadas por susceptibilidade (SWI) ou sequência de RM eco-planar ponderada em T2 relacionada para melhor visualizar lesões com veia central ou lesões com borda paramagnética que são específicas para EM (3).

• RM funcional (fMRI) mostra quais regiões do cérebro são ativadas (mostradas pelo aumento do fluxo de sangue oxigenado) por uma tarefa cognitiva ou motora específica, mas seu uso clínico ainda está sendo definido.

A angiografia por ressonância magnética (ARM) utiliza a RM com ou sem agente de contraste para mostrar os vasos sanguíneos cerebrais e as principais artérias (com seus ramos) da cabeça e do pescoço. Embora a angiografia por ressonância magnética (ARM) não tenha substituído a angiografia cerebral, é utilizada quando a angiografia cerebral não pode ser realizada (p. ex., quando o paciente recusa a intervenção ou apresenta maior risco). Na inspeção do acidente vascular cerebral, a angiografia por ressonância magnética (ARM) tende a exagerar a gravidade do estreitamento arterial e, portanto, não omite, geralmente, a doença oclusiva das grandes artérias. Ela fornece imagens melhores do que a angiografia por TC quando há suspeita de dissecção de vasos cerebrais.

Angiografia ponderada por suscetibilidade (SWAN) pode ser útil na avaliação de sangramento. Ela fornece uma melhor visualização dos vasos sanguíneos de grande e pequeno calibre, micro-hemorragias e depósitos de cálcio e ferro no encéfalo. Também pode evidenciar pequenos vasos sanguíneos (p. ex., vênulas), frequentemente localizados no centro das lesões desmielinizantes em pacientes com esclerose múltipla (conhecido como sinal da veia central) e, assim, distinguir lesões decorrentes de esclerose múltipla de lesões isquêmicas.

A venografia por ressonância magnética (VRM) utiliza a RM para mostrar as principais veias do crânio e seios da dura-máter. A VRM elimina a necessidade de angiografia cerebral no diagnóstico da trombose venosa cerebral e é útil para monitorar a eliminação do trombo e controlar a duração da anticoagulação.

A espectroscopia por RM pode quantificar a presença regional de metabólitos no encéfalo para distinguir tumores de abscesso ou acidente vascular cerebral.