Tumores da vesícula e dos ductos biliares são causas frequentes de obstrução biliar extra-hepática. Os sintomas podem estar ausentes, mas muitas vezes são inespecíficos ou refletem obstrução biliar. O diagnóstico baseia-se em exames de ultrassonografia mais colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), angiografia por TC ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), dependendo do tipo de câncer. O prognóstico é geralmente desfavorável. Quando viável, a ressecção cirúrgica com quimioterapia adjuvante pode ser oferecida a pacientes com colangiocarcinoma; a drenagem biliar mecânica frequentemente alivia o prurido, a sepse recorrente e a dor causada pela obstrução biliar.
(Ver também Visão geral da função biliar.)
Colangiocarcinomas e outros tumores dos ductos biliares são raros (incidência mundial < 1 a 3/100.000 pessoas e muito maior onde as infecções por trematódeos hepáticos são endêmicas), mas geralmente malignos (1, 2, 3). Colangiocarcinomas ocorrem predominantemente nos ductos biliares extra-hepáticos: 60 a 70% na região peri-hilar (tumores de Klatskin), aproximadamente 25% nos ductos extra-hepáticos distais e o restante intra-hepaticamente (4). Os fatores de risco estabelecidos incluem colangite esclerosante primária, uso de álcool, infestação por trematódeos hepáticos, cisto coledocal, cirrose, e hepatite viral.
Carcinoma da vesícula biliar é incomum (incidência mundial 1,4/100.000) (5). É mais comum em pacientes idosos, mulheres, pacientes com cálculos biliares e índios norte-americanos. Calcificação extensa da vesícula biliar devido a colecistite crônica (vesícula biliar de porcelana) está fracamente associada ao carcinoma da vesícula biliar (6). A maioria (69 a > 95%) dos pacientes também apresenta cálculos biliares (7, 8). O prognóstico é desfavorável, com sobrevida mediana geral de aproximadamente 6 meses e sobrevida em 5 anos de apenas 5% (9). A cura é possível quando o câncer é diagnosticado precocemente (p. ex., de maneira incidental na colecistectomia).
Pólipos da vesícula biliar são geralmenteprojeções de mucosa benigna assintomáticas que se desenvolvem no lúmen da vesícula biliar. Eles são encontrados em aproximadamente 5% dos adultos (10). O diâmetro da maioria é < 10 mm e são compostos de éster de colesterol e triglicérides; a presença desses pólipos é chamada colesterolose. Pacientes com pólipos na vesícula biliar < 10 mm devem ser submetidos à ultrassonografia de vigilância em frequência baseada em seus fatores de risco e tamanho do pólipo. A colecistectomia é às vezes recomendada para pólipos >≥ 10 mm.
Outros, muito menos comuns, incluem adenomas verdadeiros (causando adenomiomatose) e pólipos inflamatórios.
Referências gerais
1. Banales JM, Cardinale V, Carpino G, et al. Expert consensus document: Cholangiocarcinoma: current knowledge and future perspectives consensus statement from the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma (ENS-CCA). Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):261-280. doi: 10.1038/nrgastro.2016.51
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Lauterio A, De Carlis R, Centonze L, et al. Current Surgical Management of Peri-Hilar and Intra-Hepatic Cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 2021;13(15):3657. doi:10.3390/cancers13153657
4. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
5. Vuthaluru S, Sharma P, Chowdhury S, Are C. Global epidemiological trends and variations in the burden of gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2023;128(6):980-988. doi:10.1002/jso.27450
6. Schnelldorfer T. Porcelain gallbladder: a benign process or concern for malignancy?. J Gastrointest Surg. 2013;17(6):1161-1168. doi:10.1007/s11605-013-2170-0
7. Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstones and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in China. Br J Cancer. 2007;97(11):1577-1582. doi:10.1038/sj.bjc.6604047
8. Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(5):562-569. doi:10.1097/MEG.0000000000000074
9. Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014;6:99-109. doi:10.2147/CLEP.S37357
10. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Sinais e sintomas dos tumores da vesícula biliar e do ducto biliar
Doentes com colangiocarcinoma apresentam-se, mais frequentemente, com prurido e icterícia obstrutiva indolor. Tumores hilares precoces podem somente dar origem a vagas dores abdominais, anorexia e perda ponderal. Outras características incluem fadiga, acolia fecal, massa palpável, hepatomegalia ou vesícula biliar distendida (sinal de Courvoisier, com colangiocarcinoma distal). A dor lembra a da cólica biliar (refletindo a obstrução biliar), ou pode ser constante e progressiva. Sepse (secundária à colangite aguda) é incomum, mas pode ser induzida por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
Doença metastática e tumores não cancerosos do trato biliar também podem causar obstrução biliar e, portanto, sintomas.
Os pacientes com carcinoma da vesícula biliar se apresentam com sintomas que vão desde um achado incidental em colecistectomia feita para aliviar cólica biliar e colelitíase até a doença avançada, em que há dor constante, perda ponderal, massa abdominal ou icterícia obstrutiva.
Em sua maioria, os pólipos da vesícula biliar são assintomáticos.
Diagnóstico dos tumores da vesícula biliar e de ductos biliares
Ocasionalmente exames laboratoriais
Ultrassonografia (algumas vezes endoscópica), seguida de colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiografia por TC
Às vezes, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou amostras de tecido
Deve-se suspeitar de colangiocarcinoma quando há obstrução biliar extra-hepática inexplicável. Colangiocarcinoma e câncer de vesícula biliar são particularmente suspeitos em pacientes com colangite esclerosante primária (CEP) ou colite ulcerativa. Em portadores de colangite esclerosante primária, os níveis séricos de antígeno carcinoembriônico (CEA) e antígeno de carboidrato (CA) 19-9 são medidos periodicamente para verificar colangiocarcinoma (1). Os exames laboratoriais refletem o grau de colestase.
O diagnóstico de colangiocarcinoma requer, em última análise, uma biópsia tecidual, mas pode ser suspeitado com base na ultrassonografia (ou ultrassonografia endoscópica). Ocasionalmente, realiza-se uma TC ou uma RM que pode fornecer informações adicionais, especialmente em casos de carcinoma da vesícula biliar. Normalmente, seguem-se a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou a colangiografia por TC (ver Exames de imagem do fígado e da vesícula biliar).
Para colangiocarcinoma do ducto biliar comum ou, às vezes, dos ductos hepáticos direito ou esquerdo, a CPRE pode ser utilizada para detectar o tumor, mas também, com escovações citológicas, pode fornecer diagnóstico histológico e às vezes tornar desnecessária a biópsia por agulha guiada por ultrassonografia ou TC. Tomografia computadorizada com contraste auxilia no estadiamento.
A laparotomia é frequentemente necessária para determinar a extensão da doença no colangiocarcinoma, o que orienta o tratamento.
Para sintomas sugestivos de colelitíase, a ultrassonografia pode levar à suspeita ou diagnóstico inicial de câncer de vesícula biliar, com estadiamento subsequente por TC ou RM (2). Biópsia ou aspiração por agulha fina é realizada para identificar a presença de malignidade. Se a doença metastática for a apresentação clínica inicial, a biópsia ou aspiração por agulha fina da doença metastática pode fornecer o diagnóstico inicial.
Referências sobre diagnóstico
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
Tratamento dos tumores da vesícula biliar e do ducto biliar
Para colangiocarcinomas, às vezes ressecção cirúrgica, às vezes com quimioterapia
Para colangiocarcinomas irressecáveis, realiza-se colocação de stent (ou outro procedimento de desvio) ou, ocasionalmente, ressecção parcial
Para carcinoma da vesícula biliar, o tratamento geralmente é sintomático
Para pólipos da vesícula biliar > 10 mm de tamanho, colecistectomia
Para colangiocarcinoma, a ressecção cirúrgica é a única terapia potencialmente curativa para doença localizada, mas muitos pacientes não são candidatos à cirurgia. O prognóstico é desfavorável mesmo com ressecção (a taxa de sobrevida em 5 anos pós-ressecção é de 40 a 60% para doença intra-hepática, 30 a 50% para doença peri-hilar e 27% para colangiocarcinoma distal) (1, 2).
A ressecção cirúrgica para doença intra-hepática envolve ressecção hepática parcial. A cirurgia para colangiocarcinoma peri-hilar envolve lobectomia, ressecção do ducto biliar e hepaticojejunostomia.
A cirurgia para colangiocarcinoma distal envolve pancreatoduodenectomia (procedimento de Whipple). Pode-se utilizar quimioterapia neoadjuvante para melhorar a ressecabilidade. A drenagem biliar pré-operatória para estenoses extra-hepáticas devido a colangiocarcinoma ressecável é indicada para icterícia obstrutiva e colangite (3). A quimioterapia adjuvante é recomendada para todos os tipos de colangiocarcinoma.
Para pacientes que não são candidatos à cirurgia (p. ex., aqueles com colangiocarcinomas hilares com evidência de disseminação na TC), colocação de stent ou o desvio cirúrgico da obstrução alivia prurido, icterícia e fadiga (2). A colocação de stent é realizada via colangiografia trans-hepática percutânea ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Colangiocarcinomas de ductos distais têm o stent introduzido por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
Se o colangiocarcinoma parecer localizado, a exploração cirúrgica deve determinar as condições para ressecção hilar ou duodenopancreatectomia.
Transplante hepático para colangiocarcinoma peri-hilar localizado, após quimioterapia neoadjuvante, é oferecido em alguns centros de transplante (1).
O tratamento dos carcinomas de vesícula biliar é individualizado, com opções incluindo ressecção (frequentemente com colecistectomia estendida envolvendo remoção da vesícula biliar, parte do fígado e linfonodos regionais), quimioterapia ou imunoterapia direcionada (4).
Pólipos da vesícula biliar são tratados com colecistectomia quando > 10 mm (5).
Referências sobre tratamento
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Elmunzer BJ, Maranki JL, Gómez V, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. Am J Gastroenterol. 2023;118(3):405-426. doi:10.14309/ajg.0000000000002190
4. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
5. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Pontos-chave
Câncer do trato biliar (geralmente colangiocarcinoma ou carcinoma da vesícula biliar) é incomum.
Suspeitar de câncer se os pacientes têm uma obstrução biliar extra-hepática inexplicada ou massa abdominal.
Diagnostique cânceres por imagem, começando com ultrassonografia.
Para colangiocarcinoma, oferecer ressecção e quimioterapia adjuvante quando a doença estiver localizada, e colocação de stent ou desvio de obstruções em colangiocarcinoma não ressecável.
Considerar o transplante de fígado para pacientes específicos com colangiocarcinoma hilar.
