A doença de lesões mínimas provoca início abrupto de edema e proteinúria maciça, principalmente em crianças. A função renal é tipicamente normal. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos ou por biópsia renal. O tratamento é feito com corticoides ou, em pacientes que não respondem a eles, com ciclofosfamida ou ciclosporina. O prognóstico é excelente.
(Ver também Visão geral da síndrome nefrótica.)
A doença de lesões mínimas é a causa mais comum da síndrome nefrótica em crianças com idade superior a 1 ano (70 a 90% da síndrome nefrótica na infância), mas também ocorre em adultos (15% dos adultos com síndrome nefrótica) (1). A desordem subjacente é quase sempre desconhecida, apesar de poder haver raros casos secundários ao uso de medicamentos (em especial, anti-inflamatórios não esteroides [AINEs]) e cânceres hematológicos (especialmente, linfoma de Hodgkin).
Referência geral
1. Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, Emma F. Minimal Change Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(2):332-345. doi:10.2215/CJN.05000516
Sinais e sintomas de doença de alteração mínima
A doença de lesões mínimas causa síndrome nefrótica, geralmente sem hipertensão ou azotemia; hematúria microscópica ocorre em mais da metade dos pacientes adultos com doença de lesões mínimas (1). Lesão renal aguda pode ocorrer, particularmente em pacientes > 50 a 60 anos (2). Pacientes com doença de lesões mínimas perdem mais albumina na urina do que outras proteínas séricas maiores, provavelmente pelo fato de a doença causar alterações na barreira de proteção que afetam seletivamente a albumina.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Lionaki S, Mantios E, Tsoumbou I, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Adults with Nephrotic Syndrome Due to Minimal Change Disease. J Clin Med 2021;10(16):3632. doi:10.3390/jcm10163632
2. Meyrier A, Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome of minimal change disease. Kidney Int 2018;94(5):861-869. doi:10.1016/j.kint.2018.04.024
Diagnóstico da doença de alteração mínima
Biópsia renal em adultos com síndrome nefrótica idiopática
Em crianças, pode-se suspeitar do diagnóstico (e iniciar-se o tratamento) com base nas seguintes características típicas:
Início súbito de proteinúria inexplicada em nível nefrótico (≥ 3 g/dia) que é principalmente albumina.
Função renal normal
Sedimento urinário não nefrítico
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
A biópsia renal é indicada em adultos e em crianças com manifestações atípicas. A microscopia eletrônica mostra edema difuso (destruição dos processos podais dos podócitos epiteliais) (ver figura Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas). Os depósitos de Ig e complemento estão ausentes na imunofluorescência. Apesar do apagamento não ser observado na ausência de proteinúria, esta pode ocorrer mesmo com processos podais normais.
Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas
Tratamento da doença de alteração mínima
Corticoides
Às vezes, ciclofosfamida, inibidores da calcineurina (p. ex., ciclosporina, tacrolimo), micofenolato de mofetila, ou rituximabe
Diuréticos de alça (furosemida) e uma dieta hipossódica para controlar o inchaço.
Corticoides
Remissões espontâneas podem ocorrer em cerca de um terço ou mais dos casos, mas a maioria dos pacientes recebe corticoides (1). Aproximadamente 80 a 90% dos pacientes respondem à alta dose inicial de corticoide (p. ex., prednisona, 1 mg/kg/dia, por até 8 semanas em adultos), mas a maioria dos respondentes apresenta recidiva (2). Pacientes que respondem (isto é, têm cessação da proteinúria ou diurese se houver edema) continuam um regime de manutenção com corticoide mais prolongado. O tratamento geralmente é continuado por 1 a 2 anos. Tratamento inicial mais prolongado e redução mais lenta da prednisona estão associados a menores taxas de recidiva (3). A ausência de resposta pode decorrer de esclerose focal subjacente que não foi notada na biópsia devido a erro de amostragem.
Outros tratamentos imunossupressores
Em indivíduos que não respondem a corticoides (< 5% das crianças e > 10% dos adultos), que apresentam recidivas frequentes e em pacientes corticodependentes, a remissão prolongada pode ser obtida com a adição de outro agente imunossupressor (4, 5). Esses agentes incluem ciclofosfamida, um inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo), micofenolato de mofetila e, possivelmente, rituximabe. A escolha do agente é influenciada pelas preferências do médico e do paciente, disponibilidade e custo do fármaco, tolerabilidade e potencial toxicidade.
Tratamento de edema
Referências sobre tratamento
1. Mak SK, Short CD, Mallick NP: Long-term outcome of adult-onset minimal-change nephropathy. Nephrol Dial Transplant 11(11):2192-2201, 1996. doi:10.1093/oxfordjournals.ndt.a027136
2. Larkins N, Kim S, Craig J, Hodson E: Steroid-sensitive nephrotic syndrome: an evidence-based update of immunosuppressive treatment in children. Arch Dis Child 101(4):404-408, 2016. doi:10.1136/archdischild-2015-308924
3. Mishra OP, Thakur N, Mishra RN, Prasad R: Prolonged versus standard prednisolone therapy for initial episode of idiopathic nephrotic syndrome. J Nephrol 25(3):394-400, 2012. doi:10.5301/jn.5000016
4. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
5. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
6. Hampson KJ, Gay ML, Band ME: Pediatric Nephrotic Syndrome: Pharmacologic and Nutrition Management. Nutr Clin Pract 36(2):331–343, 2021. doi:10.1002/ncp.10622
7. Kalantar-Zadeh K, Fouque D: Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 377(18):1765–1776, 2017. doi:10.1056/NEJMra1700312
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1–S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Prognóstico para doença de alteração mínima
O prognóstico para pacientes com doença de alteração mínima que recebem tratamento é favorável, e > 80% dos pacientes alcançam remissão. A progressão para insuficiência renal ocorre em < 5% dos pacientes e é mais comum entre aqueles que não respondem inicialmente aos corticoides (1).
Referência sobre prognóstico
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Pontos-chave
A doença de lesões mínimas é responsável pela maioria dos casos da síndrome nefrótica em crianças e geralmente é idiopática.
Suspeitar de doença de lesões mínimas em crianças que têm início súbito de proteinúria no intervalo nefrótico com função renal normal e sedimento urinário não nefrótico.
Confirmar o diagnóstico por biópsia renal em adultos e em casos atípicos infantis.
Tratar inicialmente com corticoides.
O prognóstico é favorável e a maioria dos pacientes alcança remissão com o tratamento inicial.
