Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto, os sintomas muitas vezes estão ausentes, assim geralmente suspeita-se do diagnóstico com base em achados incidentais. O diagnóstico é confirmado por TC ou RM e, ocasionalmente, por biópsia. O tratamento inclui cirurgia na doença precoce e terapia direcionada, normalmente por um protocolo experimental ou tratamento paliativo em doença avançada.
O carcinoma de células renais (CCR), um adenocarcinoma, corresponde a 90 a 95% dos tumores renais primários malignos. Tumores renais malignos menos comuns incluem carcinoma de células transicionais, tumor de Wilms (mais frequentemente em crianças) e sarcomas.
Nos Estados Unidos, cerca de 76.080 novos casos de carcinoma de células renais e outros tumores renais e 13.780 mortes ocorrem a cada ano (estimativas de 2021). CCR ocorre com frequência discretamente maior em homens (incidência homem:mulher é cerca de 3:2). As pessoas afetadas geralmente têm entre 50 e 70 anos de idade. Os fatores de risco incluem:
Tabagismo, que dobra o risco (em 20 a 30% dos pacientes)
Obesidade
Uso excessivo de fenacetina
Doença cística renal adquirida em pacientes em diálise
Exposição a certos agentes de contraste radiopacos, asbesto, cádmio e substância para curtir couro e derivados de petróleo
Algumas síndromes familiares, em particular na doença de von Hippel-Lindau e esclerose tuberosa
CCR tende a desencadear a formação de trombos nas veias renais, que ocasionalmente se propagam para a veia cava. Invasão tumoral da parede da veia é incomum. CCR sofre metástase com mais frequência para linfonodos, pulmões, glândulas adrenais, fígado, cérebro e ossos.
Sinais e sintomas de câncer renal
Os sintomas geralmente não surgem até uma fase tardia, quando o tumor pode já ser grande e metastático. Hematúria micro ou macroscópica é a forma de apresentação mais comum, seguida de dor no flanco, massa palpável e febre de origem indeterminada. Outros sintomas inespecíficos podem incluir fadiga, perda ponderal e saciedade precoce. Algumas vezes, ocorre hipertensão por isquemia segmentar e compressão do pedículo. Síndromes paraneoplásicas ocorrem em 20% dos pacientes. A policitemia pode resultar do aumento da atividade da eritropoietina. Entretanto, também pode haver anemia. Hipercalcemia é comum e pode exigir tratamento. Trombocitose, caquexia, ou amiloidose secundária podem se desenvolver.
Diagnóstico do câncer renal
TC com contraste ou RM
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Mais frequentemente, uma massa renal pode ser detectada incidentalmente durante exame de imagem abdominal ou espinhal (p. ex., TC, ultrassonografia, RM) realizado por outros motivos. Nos demais casos, o diagnóstico é sugerido pelos achados clínicos e confirmado por TC abdominal com ou sem meio de contraste, ou por RM. (Ver Exames de imagem geniturinária.) Uma massa renal intensificada por radiocontraste sugere fortemente carcinoma de células renais (CCR). Tomografia computadorizada e RM também fornecem informações sobre a extensão local e o envolvimento ganglionar. A RM fornece informações adicionais quanto a extensão para a veia renal e veia cava e tem substituído a vasografia da veia cava inferior. Ultrassonografia e urografia intravenosa podem mostrar uma massa, mas fornecem menos informações sobre as características da massa e a extensão da doença do que a TC ou a RM.
Em geral, massas cancerosas e não cancerosas podem ser diferenciadas radiologicamente, mas algumas vezes é necessária a cirurgia para o diagnóstico. A biópsia com agulha não tem sensibilidade suficiente quando os achados são duvidosos, só é recomendada quando o diagnóstico teria impacto na escolha do tratamento, como quando há um padrão infiltrativo em uma massa discreta, quando a massa renal pode ser uma metástase de outro câncer conhecido, ou, algumas vezes, para confirmar o diagnóstico antes de quimioterapia ou terapia sistêmica para massas renais metastáticas.
A TC tridimensional, a angiografia por TC e a angiografia por ressonância magnética são utilizadas antes da cirurgia, em particular antes da cirurgia com conservação de néfrons, para definir a natureza do CCR, para determinar com mais precisão o número de artérias renais presentes e delinear o padrão vascular. (Ver Exames de imagem geniturinária.) Esses exames de imagem virtualmente substituíram a aortografia e a angiografia seletiva renal.
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Radiografia de tórax e testes hepáticos são essenciais. Se a radiografia de tórax for anormal, realiza-se TC de tórax. Se a fosfatase alcalina estiver elevada, pode ser necessária uma cintilografia óssea. Dosar eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina e cálcio séricos. A ureia e a creatinina não são afetadas, a menos que ambos os rins estejam pacientes.
Estadiamento
As informações da avaliação tornam possível o estadiamento preliminar. O sistema TNM (tumor, linfonodo, metástase) foi recentemente refinado para ser mais preciso (ver tabelas Estadiamento TNM da AJCC para carcinoma de células renais) e (Definições TNM para carcinoma de células renais). No diagnóstico, o CCR está localizado em 45% das vezes, localmente invasivo em aproximadamente 33% e disseminado para órgãos a distância em 25% dos pacientes.
Prognóstico do câncer renal
As taxas de sobrevida em 5 anos variam de aproximadamente 81% para o grupo I do American Joint Commission on Cancer (AJCC) (T1 N0 M0) a 8% para o grupo IV (T4 ou M1). O prognóstico é reservado para pacientes com carcinoma de células renais (CCR) metastático ou recidivante porque os tratamentos geralmente são ineficazes para cura, embora úteis como paliativo.
Tratamento do câncer renal
Para carcinoma de células renais (CCR) precoce, tratamento cirúrgico, vigilância ativa ou ablação térmica
Para o CCR avançado, tratamentos paliativos ou protocolos experimentais
Tratamentos curativos
A nefrectomia radical (remoção do rim, gordura perirrenal, fáscia de Gerota +/- glândula adrenal ipsolateral) é o tratamento padrão para CCR localizado e fornece uma probabilidade razoável de cura. Os resultados com procedimentos abertos ou minimamente invasivos são comparáveis; a recuperação é geralmente mais fácil com procedimentos minimamente invasivos. A cirurgia conservadora de néfrons (nefrectomia parcial) é possível e apropriada para muitos pacientes. Nefrectomia parcial está ganhando popularidade porque resulta em menor incidência de doença renal crônica do que a nefrectomia radical. É o tratamento convencional para tumores clinicamente estadiados como T1a(cT1a, < 4 cm) e deve-se considerá-lo em pacientes com tumores T1b ou T2 e naqueles com indicações absolutas de preservação de néfrons (p. ex., massas renais bilaterais, DRC, rim solitário). Deve-se considerar nefrectomia radical em pacientes com rim contralateral normal, função renal normal e tumores primários mais avançados (cT1b a cT4). Destruição não cirúrgica de tumores renais por congelamento (criocirurgia) ou energia térmica (ablação por radiofrequência), muitas vezes por via percutânea, deve ser considerada para tumores menores que 3 cm. Para pequenas massas renais, deve-se considerar a vigilância ativa (com intervenção tardia) uma opção de tratamento de primeira linha, particularmente se os tratamentos ativos representam riscos e/ou os pacientes têm comorbidades significativas. A tomada de decisão para o tratamento é complexa e multifatorial e costuma envolver a tomada de decisão compartilhada (1).
Nos tumores que envolvem a veia renal e a veia cava, a cirurgia pode ser curativa, se não existirem metástases a distância ou em linfonodos.
Se os dois rins forem afetados, a nefrectomia parcial de um ou de ambos os rins é habitualmente preferível à nefrectomia radical bilateral, se for tecnicamente possível.
O uso adjuvante da terapia direcionada após a cirurgia não conseguiu prolongar a sobrevida em vários ensaios clínicos. Contudo, a melhora na sobrevida livre de doença observada em pacientes tomando sunitinibe adjuvante no S-TRAC levaram à sua aprovação para uso após ressecção em pacientes de alto risco (2). Seu uso foi limitado. O estudo KEYNOTE-564 (3) mostrou aumentos robustos na sobrevida livre de doença em pacientes tratados com pembrolizumabe como terapia adjuvante naqueles com CCR com alto risco de recorrência tratados cirurgicamente.
Tratamentos paliativos
O tratamento paliativo pode incluir nefrectomia, embolização tumoral, radiação com feixe externo e terapia sistêmica. A ressecção de metástases é um tratamento paliativo e, se as metástases forem em número limitado, prolonga a sobrevida em alguns pacientes, particularmente daqueles que apresentam intervalo prolongado entre o tratamento inicial (nefrectomia) e o desenvolvimento das metástases. Embora o CCR metastático seja tradicionalmente caracterizado como radiorresistente, a radioterapia pode ser paliativa quando o CCR é metastático, especialmente nos ossos.
Terapias sistêmicas eram a base do tratamento de pacientes com CCR metastático. A terapia farmacológica reduz o tamanho do tumor e prolonga a vida. Cerca de 10 a 20% dos pacientes respondem a interferona-alfa 2b ou IL-2, apesar de a reposta ser duradoura em < 5%. Vários novos tratamentos direcionados demonstraram eficácia para tumores avançados: sunitinibe, sorafenibe, bevacizumabe, pazopanibe, cabozantinibe, axitinibe e lenvatinibe (inibidores da tirosinoquinase) e tensirolimo e everolimo, que inibem o alvo da rapamicina nos mamíferos (mTOR).
Entretanto, as terapias sistêmicas mais modernas disponíveis para o CCR metastático envolvem inibidores do checkpoint imune (ICI). Esses anticorpos monoclonais contra a PD-1 ou PD-L1 funcionam bloqueando a interação da PD-1/PD-L1 entre células tumorais e células T infiltrantes, bloqueando assim a inibição da resposta imunitária mediada pela via PD-1, como a resposta imunitária antitumoral. Para CCR favorável e intermediário ou de baixo risco, os tratamentos de primeira linha são terapias combinadas (ICI +/- terapia direcionada ou um 2º ICI); as combinações incluem axitinibe + pembrolizumabe, cabozantinibe + nivolumabe, levantinibe + pembrolizumabe e ipilimumabe + nivolumabe.
Outros tratamentos são experimentais. Incluem transplantes de células-tronco, outras interleucinas, tratamento antiangiogênico (p. ex., talidomida) e terapia com vacinas. Agentes quimioterápicos tradicionais, isolados ou combinados, e progestágenos são ineficazes.
A nefrectomia citorredutora antes da terapia sistêmica é controversa agora que o estudo CARMENA (ensaio clínico para avaliar a importância da nefrectomia), um ensaio clínico randomizado de fase III comparando a nefrectomia citorredutora seguida por sunitinibe com o uso isolado de sunitinibe mostrou que a sobrevida não piorou ao tratar usando apenas sunitinibe (4); mas o ensaio foi criticado por causa da seleção dos pacientes.
As recomendações atuais são considerar a nefrectomia citorredutora em pacientes com qualquer um dos critérios a seguir:
A maior parte da carga da doença no rim
Sangramento sintomático ou dor decorrente do tumor primário
Presença de tumor paraneoplásico
Status de desempenho excelente com função renal contralateral normal
Maior conhecimento dos subtipos genéticos do RCC está levando à evolução das recomendações de tratamento que são mais específicas.
Referências sobre o tratamento
1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol ;80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021
2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406
3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391
4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675
Pontos-chave
O carcinoma de células renais (CCR), um adenocarcinoma, corresponde a 90 a 95% dos tumores renais primários malignos.
Sintomas (na maioria das vezes hematúria grosseira ou microscópica), geralmente só se desenvolvem depois que o tumor é extenso ou metastático, assim a descoberta incidental é comum.
Diagnosticar o CCR por RM ou TC com contraste e realizar radiografia de tórax, exames de sangue (incluindo exames de fígado) para completar o estadiamento.
Tratar o CCR mais localizado com cirurgia, vigilância ativa ou ablação térmica.
Tratar CCR avançado com combinação de imunoterapia, terapias com fármacos direcionados ou interferon alfa-2b ou IL-2 e/ou cirurgia
