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Constipação

Por

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Última modificação do conteúdo mar 2020
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Nenhuma função corporal é mais variável e sujeita a influências externas do que a defecação. Os hábitos intestinais variam consideravelmente de uma pessoa para outra e são afetados pela idade, fisiologia, dieta e influências sociais e culturais. Alguns indivíduos têm uma preocupação excessiva com seus hábitos intestinais. Na sociedade ocidental, a frequência normal de evacuação varia de 2 a 3 vezes por dia até 2 a 3 vezes/semana.

Muitas pessoas acreditam incorretamente que evacuações diárias são necessárias e queixam-se de constipação se o ritmo evacuatório diminui. Outros se preocupam com a aparência (tamanho, forma e cor) ou consistência das fezes. Algumas vezes, a principal queixa é a falta de satisfação com o ato de defecar ou a sensação de evacuação incompleta após a defecação. A constipação pode ser responsável por várias outras queixas (dor abdominal, náuseas, fadiga e anorexia) que são de fato sintomas de outro problema subjacente (p. ex., síndrome do intestino irritável [SII], depressão). Pacientes não devem esperar o desaparecimento desses sintomas por meio de evacuações diárias e intervenções para auxiliar os hábitos intestinais devem ser usadas criteriosamente.

Etiologia da constipação

Constipação aguda sugere uma causa orgânica, enquanto constipação crônica pode ser orgânica ou funcional ( Tratamento da constipação Tratamento da constipação Tratamento da constipação ).

Em muitos pacientes, a constipação está associada a movimentos lentos das fezes pelo cólon. Essa lentidão pode ser devida a fármacos, condições orgânicas ou um distúrbio da função defecatória (i.e., disfunção do assoalho pélvico), ou um distúrbio que resulta de dieta ( Alimentos que costumam influenciara função gastrintestinal Alimentos que costumam influenciara função gastrintestinal Alimentos que costumam influenciara função gastrintestinal ). Os pacientes com problemas na defecação Disquezia Constipação consiste em dor ou dificuldade para a passagem das fezes, fezes endurecidas ou sensação de evacuação incompleta. (Ver também Obstipação em crianças.) Nenhuma função... leia mais não geram forças retais propulsivas adequadas, não relaxam os músculos puborretais e o esfíncter anal externo durante a defecação ou ambos. Na síndrome do intestino irritável, os pacientes têm sintomas (p. ex., desconforto abdominal ou hábitos intestinais alterados), mas trânsito pelo cólon e funções anorretais normais. Contudo, podem coexistir problemas na defecação causados pela síndrome do intestino irritável.

Esforço excessivo, talvez secundário em relação à disfunção do assoalho pélvico, pode contribuir para patologia anorretal (p. ex., hemorroidas Hemorroidas Hemorroidas são vasos dilatados do plexo hemorroidário no canal anal. Os sintomas consistem em irritação e sangramento. A trombose hemorroidária geralmente é dolorosa... leia mais Hemorroidas , fissuras anais Fissura anal A fissura anal é uma laceração aguda longitudinal ou uma úlcera oval crônica no epitélio escamoso do canal anal. Causa dor forte, algumas vezes acompanhada de sangramento... leia mais Fissura anal e prolapso retal Prolapso retal e procidência O prolapso retal é aprotrusão indolor do reto através do ânus. A procidência consiste em prolapso completo de toda a espessura do reto. O diagnóstico é por... leia mais Prolapso retal e procidência ) e possivelmente até mesmo para síncope. A impactação fecal, que pode ser a causa ou consequência da constipação, também é comum nos idosos, particularmente em repouso prolongado ao leito ou com diminuição da atividade física. É também comum depois da administração de bário pela boca ou por enema.

Tabela
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Avaliação da constipação

História

A história da doença atual deve determinar ao longo da vida do paciente a frequência de evacuação, consistência das fezes, necessidade de esforço ou uso de manobras perineais (p. ex., empurrar a parede retovaginal, a região glútea ou o períneo) durante a evacuação e satisfação após a defecação, incluindo a frequência e duração do uso de enemas ou laxantes. Alguns pacientes negam história de constipação, mas quando indagados especificamente admitem gastar de 15 a 20 minutos em cada evacuação. A presença, quantidade e duração do sangramento nas fezes também devem ser questionadas.

A revisão dos sistemas deve buscar sintomas dos distúrbios causadores, incluindo uma mudança no calibre das fezes ou a presença de sangue (sugerindo câncer) nas fezes. Deve-se procurar também sintomas sistêmicos que sugerem doenças crônicas (p. ex., perda ponderal).

A história médica anterior deve determinar causas conhecidas, incluindo cirurgia abdominal prévia e sintomas de distúrbios metabólicos (p. ex., hipotireoidismo, diabetes mellitus) e neurológicas (p. ex., doença de Parkinson, esclerose múltipla, lesão medular). O uso medicamentos usados, com ou sem prescrição médica, deve ser averiguado, com perguntas específicas a respeito de anticolinérgicos ou opioides.

Exame físico

Realiza-se um exame físico geral procurando por doenças sistêmicas, incluindo febre e caquexia. Massas abdominais devem ser examinadas pela palpação. Deve-se realizar toque retal procurando não só por fissuras, estreitamentos, sangue ou massas (incluindo impactação fecal), mas também para avaliar o tônus de repouso do ânus (o puborretal se “eleva” quando o paciente contrai o esfíncter anal), descida perineal durante simulação de evacuação e sensibilidade retal. Os pacientes com distúrbios na defecação podem apresentar tônus retal de repouso aumentado (ou anismo), descida perineal reduzida (i.e., < 2 cm) ou aumentada (i.e., > 4 cm) e/ou contração paradoxal do puborretal durante a simulação de evacuação.

Sinais de alerta

Alguns achados elevam a suspeita de uma etiologia mais séria da constipação crônica:

  • Abdome distendido, timpânico à percussão

  • Vômitos

  • Sangue nas fezes

  • Perda ponderal

  • Constipação grave de início recente e/ou piorando em idosos

Interpretação dos achados

Alguns sintomas (sensação de bloqueio anorretal, evacuação difícil ou prolongada, necessidade de desimpactação digital), particularmente quando associados a alterações do movimento perineal (aumento ou diminuição) durante aevacuação simulada, sugerem um distúrbio da evacuação Disquezia Constipação consiste em dor ou dificuldade para a passagem das fezes, fezes endurecidas ou sensação de evacuação incompleta. (Ver também Obstipação em crianças.) Nenhuma função... leia mais . Um abdome tenso, distendido, timpânico à percussão, particularmente quando há náuseas e vômitos, sugere obstrução mecânica.

A constipação crônica com desconforto abdominal leve associada ao uso frequente de laxantes sugere inércia colônica. A constipação aguda coincidente com o uso de medicamentos constipantes em pacientes sem sinais de alerta sugere que a causa seja o fármaco. A constipação de início recente que persiste por semanas ou ocorre intermitentemente com aumento de frequência ou gravidade, na ausência de causas conhecidas, sugere neoplasia colônica Câncer colorretal O câncer colorretal é extremamente comum. Os sintomas incluem sangue nas fezes e mudança dos hábitos intestinais. Recomenda-se triagem usando um dos vários métodos... leia mais Câncer colorretal ou outras causas de obstrução parcial. O estiramento excessivo ou prolongado ou defecação insatisfatória, com ou sem digitação anal, sugere um distúrbio defecatório. Os pacientes com impactação fecal podem apresentar cólicas e evacuar um material mucoide ou fecal líquido em torno da massa impactada, mimetizando diarreia (diarreia abundante).

Exames

O teste é guiado pela apresentação clínica e a história de dieta do paciente.

A constipação com etiologia definida (fármacos, trauma, repouso prolongado no leito) deve ser tratada sintomaticamente sem outros exames. Pacientes com sintomas de obstrução intestinal exigem radiografias do abdome (em posição ortostática e supino), possivelmente enema com contraste solúvel em água para avaliar a obstrução colônica e TC ou radiografia contrastada com bário do intestino delgado (ver também Diagnóstico da obstrução intestinal Diagnóstico Obstrução intestinal é uma obstrução mecânica significativa ou bloqueio completo da passagem do conteúdo pelo intestino devido à patologia que causa o... leia mais Diagnóstico ). Muitos pacientes sem uma etiologia evidente devem fazer colonoscopia e avaliação laboratorial (hemograma, hormônio tireoestimulante, glicemia de jejum, eletrólitos e cálcio).

Exames adicionais geralmente são reservados a pacientes com achados anormais nos testes anteriormente mencionados ou que não responderam a tratamento sintomático. A declaração de posição médica sobre constipação da American Gastroenterological Association sugere a tentativa de uso de fibras e/ou laxantes de venda livre. Se esse teste falhar, fazer manometria anorretal (teste de expulsão de balão) para identificar distúrbios do assoalho pélvico. Se a manometria for negativa e a queixa primária for evacuação infrequente, os tempos de trânsito colônico devem ser medidos com marcadores radiopacos (marcadores de Sitz), cintilografia ou cápsula de motilidade sem fio. Em pacientes com constipação crônica, é importante distinguir entre a constipação de trânsito lento (estudo radiopaco de marcador de Sitz anormal) e disfunção muscular do assoalho pélvico (marcadores retidos apenas no colo distal).

Referência sobre avaliação

Tratamento da obstipação

  • Possivelmente descontinuação dos fármacos causadores (alguns podem ser necessários)

  • Aumento de fibras alimentares

  • Possivelmente tentativa com breve curso de laxativos osmóticos

Qualquer distúrbio identificado deve ser tratado.

Ver um resumo na tabela Substâncias usadas para tratar a constipação Agentes usados para tratar constipação Agentes usados para tratar constipação . Os laxativos devem ser usados com cautela. Alguns (p. ex., fosfato, farelo e celulose) adsorvem fármacos e interferem na absorção. O aumento de trânsito fecal pode levar alguns fármacos para locais de absorção não ideais. As contraindicações ao uso de laxantes e catárticos são dor abdominal aguda ou de origem indeterminada, doença inflamatória intestinal, obstrução intestinal, sangramento gastrintestinal e impactação fecal.

Dieta e questões comportamentais

A dieta deve conter fibras suficientes (normalmente 15 a 20 g/dia) para assegurar um bolo fecal adequado. Fibras vegetais, praticamente indigeríveis e inabsorvíveis, aumentam o bolo fecal. Certos componentes das fibras também absorvem líquidos, tornando as fezes mais macias e facilitando sua passagem. Frutas e vegetais são fontes recomendadas, assim como cereais que contenham farelo. A suplementação de fibras é particularmente eficaz no tratamento da constipação de trânsito normal, mas não é muito eficaz na inércia colônica ou distúrbios defecatórios.

Mudanças comportamentais podem ajudar. O paciente deve tentar fazer o intestino funcionar na mesma hora todos os dias, de preferência 15 a 45 minutos após o café-da-manhã, já que a ingestão de alimentos estimula a motilidade colônica. As tentativas iniciais para um funcionamento intestinal regular e tranquilo podem ser ajudadas por supositórios.

Os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo precisam tratar esse transtorno. Os médicos devem explicar que a evacuação diária não é essencial, que é preciso dar uma chance para o intestino funcionar e que o uso frequente de laxantes ou enemas (> 1 vez a cada 3 dias) impede que o intestino tenha essa chance.

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Tipos de laxantes

Agentes formadores de volume (p. ex., psílio, policarbofila cálcica, metilcelulose) agem suave e lentamente e são os mais seguros para promover a eliminação. Seu uso apropriado é feito pelo aumento progressivo da dose — de preferência 3 vezes ao dia ou 4 vezes ao dia com muito líquido (p. ex., 500 mL/dia de líquido a mais) no intuito de prevenir a impactação — até a formação de uma massa fecal pastosa. A distensão abdominal pode ser aliviada escalonando gradualmente a dose da fibra alimentar até a dose recomendada ou trocando por uma apresentação de fibra sintética, como a metilcelulose.

Agentes osmóticos contêm íons polivalentes pouco absorvidos (p. ex., magnésio, fosfato, sulfato), polímeros (p. ex., polietileno glicol) ou carboidratos (p. ex., lactulose, sorbitol) que permanecem no intestino, aumentando a pressão osmótica intraluminal e, consequentemente, escoando água para o intestino. O volume aumentado estimula o peristaltismo. Essas substâncias geralmente agem em cerca de 3 horas.

Em geral, os laxantes osmóticos são razoavelmente seguros, mesmo quando usados regularmente. Entretanto, o fosfato de sódio não deve ser usado para limpeza intestinal, porque em casos raros pode causar falência renal, mesmo após um uso único para preparação intestinal. Estes eventos ocorreram principalmente em idosos, em pacientes com história de doença renal ou nos pacientes em uso de medicamentos que influenciam a perfusão ou a função renal (como diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina e/ou bloqueadores do receptor da angiotensina II). Além disso, magnésio e fosfato são parcialmente absorvidos e podem ser lesivos em determinadas situações (p. ex., insuficiência renal). Sódio (em algumas preparações) pode causar insuficiência cardíaca. Em doses aumentadas ou quando usados por longo tempo, podem interferir no equilíbrio hidroeletrolítico. Outra maneira de preparar o cólon para os exames diagnósticos ou a cirurgia, ou algumas vezes para a constipação crônica, é pelo uso de grandes volumes de um agente osmótico balanceado (p. ex., polietilenoglicol com eletrólitos) administrado por via oral ou por sonda nasogástrica.

Catárticos estimulantes ou secretórios (p. ex., fenolftaleína, bissacodila, antraquinonas, óleo de castor) atuam irritando a mucosa intestinal ou estimulando diretamente a submucosa e o plexo mioentérico. Embora a fenolftaleína tenha sido retirada do mercado nos EUA após estudos com animais sugerirem que o composto é carcinogênico, não há evidências epidemiológicas de que isso ocorra também em humanos. O bisacodil é um fármaco de resgate efetivo para a constipação crônica. As antraquinonas sena, cáscara sagrada, Aloe vera e ruibarbo são constituintes comuns dos laxantes fitoterápicos e de venda livre. Passam sem serem modificados até chegar ao cólon, onde o metabolismo bacteriano os converte às suas formas ativas.

Os efeitos adversos incluem reações alérgicas, depleção de eletrólitos, Melanosis coli e cólon catártico. Melanosis coli é uma pigmentação colorretal preto-amarronzada de composição desconhecida. Cólon catártico se refere a alterações na anatomia do cólon observadas no enema de bário em pacientes em uso crônico de laxativos. O cólon catártico pode causar constipação que leva ao uso de mais laxantes e, portanto, mais constipação, criando um círculo vicioso. Não está claro se o cólon catártico, que é atribuído à destruição dos neurônios do plexo mioentérico pelas antraquinonas, é causado pelos agentes atualmente disponíveis ou outros agentes neurotóxicos (p. ex., podofilina) que não estão mais disponíveis. Não parece haver aumento no risco de câncer de cólon com o uso prolongado de antraquinonas.

Enemas podem ser usados, incluindo água da torneira e soluções hipertônicas preparadas comercialmente.

Agentes emolientes (p. ex., docusato, óleo mineral) atuam lentamente para amolecer as fezes, facilitando sua passagem. Entretanto, não são potentes estimuladores da evacuação. Docusato é um surfactante, que permite à água entrar no meio da massa fecal para amolecê-la e aumentar o bolo fecal.

Antagonistas de ação periférica do receptor opioide mu (PAMORA; p. ex., metilnaltrexona, naloxegol e naldemmedina) podem ser usados para tratar a constipação induzida por opioides que não resolve com outras medidas. O alvimopan é um antagonista do receptor opioide mu que está disponível para uso hospitalar em curto prazo nos pacientes cirúrgicos para o tratamento do íleo paralítico pós-operatório.

Impactação fecal

A impactação fecal é tratada inicialmente com enemas de água de torneira seguidos por enemas menores (100 mL) de soluções hipertônicas comercialmente preparadas. Se não funcionar, pode ser necessário proceder à fragmentação e desimpactação manual do bolo fecal. Esse procedimento é doloroso, recomendando-se por isso a aplicação de anestésico local intrarretal e perirretal (p. ex., lidocaína a 5% ou dibucaína a 1%). Alguns pacientes necessitam de sedação.

Fundamentos geriátricos

A constipação é comum entre idosos por causa de uma alimentação com poucas fibras, pela falta de exercício, pelas comorbidades e pelo uso de medicamentos anticolinérgicos. Muitos idosos têm uma ideia equivocada sobre o que seriam hábitos intestinais saudáveis e usam laxantes regularmente. Outras alterações que predispõem o idoso à constipação são o aumento da retal e o comprometimento da sensibilidade no reto (de tal modo que são necessários maiores volumes de fezes no interior do reto para deflagrar a vontade de evacuar).

Pontos-chave

  • A constipação farmacológica é comum (p. ex., uso excessivo e regular de laxantes, uso de anticolinérgicos ou opioides)

  • Prestar atenção à obstrução intestinal quando a constipação é aguda e intensa.

  • Se a tentativa de administrar fibras e/ou laxantes falhar, fazer manometria anorretal (teste da expulsão do balão) a fim de excluir disfunção do assoalho pélvico.

Informações adicionais

Disquezia

Disquezia é a dificuldade para evacuar. Os pacientes sentem a presença de fezes e a necessidade de evacuar, mas estão incapacitados de fazê-lo. Isso advém da falta de coordenação dos músculos do assoalho pélvico e dos esfíncteres anais. O diagnóstico se faz por manometria anorretal. O tratamento é difícil, mas o biofeedback pode ser de algum benefício.

Etiologia da disquezia

Normalmente, quando um indivíduo tenta evacuar, a pressão retal aumenta de forma coordenada com o relaxamento do esfíncter anal externo. Esse processo pode ser alterado por uma ou mais disfunções (p. ex., dificuldade de contração retal, contração excessiva da parede abdominal, contração paradoxal do ânus ou falha do relaxamento anal) de etiologia desconhecida. Distúrbios defecatórios funcionais podem se manifestar em qualquer idade. Por outro lado, a doença de Hirschsprung Doença de Hirschsprung É uma anomalia congênita da inervação do intestino baixo, geralmente limitado ao cólon, resultando de obstrução parcial ou total. Os sintomas são de obstipaç... leia mais Doença de Hirschsprung , que é decorrente da ausência de reflexo anorretal inibitório, na maioria das vezes é diagnosticada em lactentes ou crianças. Pessoas com síndrome do intestino irritável Síndrome do intestino irritável A síndrome do intestino irritável é caracterizada por desconforto ou dor abdominal recorrente com pelo menos duas das características a seguir: relação com evacuaç... leia mais (SII) podem ter evacuação irregular, causando disquezia.

Sinais e sintomas da disquezia

O paciente pode ou não sentir a presença de fezes no reto. Mesmo com esforço prolongado, a evacuação é difícil ou impossível, muitas vezes mesmo com emolientes fecais ou enemas. O paciente pode se queixar de um bloqueio anal e pode remover manualmente as fezes de seu reto ou apoiar mecanicamente o períneo ou colocar um apoio na vagina para evacuar. A frequência evacuatória pode ou não estar diminuída.

Diagnóstico da disquezia

  • Manometria anorretal e expulsão retal por balão

Exames retais e pélvicos mostram hipertonia dos músculos do assoalho pélvico e esfíncteres anais. Com a descida das fezes, os pacientes podem não apresentar o esperado relaxamento e a descida perianal. Com o esforço excessivo, a parede anterior do reto prolapsa na vagina em pacientes com dificuldades no relaxamento anal; além disso, a retocele geralmente é a causa secundária, e não o distúrbio primário. A existência de disquezia por longo tempo, com longa inércia fecal, pode causar aparecimento de úlcera retal solitária ou vários graus de prolapso retal ou descida perineal excessiva ou enterocele.

A manometria anorretal e técnica de expulsão do balão, ocasionalmente suplementados pelo defecograma ou proctografia-ressonância magnética, são necessários para diagnosticar a condição.

Tratamento da disquezia

  • Biofeedback

Uma vez que o tratamento com laxativos é insatisfatório, é importante avaliar a função anorretal em pacientes com constipação Constipação Constipação consiste em dor ou dificuldade para a passagem das fezes, fezes endurecidas ou sensação de evacuação incompleta. (Ver também Obstipação em crianças.) Nenhuma função... leia mais refratária. O tratamento com biofeedback Biofeedback No biofeedback, um tipo de medicina mente-corpo, são usados dispositivos eletrônicos para fornecer informações aos pacientes sobre suas funções fisiológicas (p. ex., frequência cardíaca, pressão... leia mais pode ajudar na coordenação entre a contração abdominal e o relaxamento do assoalho pélvico durante a defecação, aliviando assim os sintomas. Contudo, o retreinamento do assoalho pélvico nos distúrbios defecatórios é alta- mente especializado e disponível apenas em centros específicos. É necessária uma abordagem multidisciplinar (fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas comportamentais e gastroenterologistas).

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