Colite ulcerativa é uma doença inflamatória ulcerativa crônica que surge na mucosa do colo, caracterizada com mais frequência por diarreia com sangue. Sintomas extraintestinais, particularmente artrite, podem ocorrer. O risco de câncer de colo a longo prazo é elevado em comparação com as pessoas não afetadas. O diagnóstico é por colonoscopia. O tratamento é realizado com ácido 5-aminossalicílico, glicocorticoides, agentes biológicos, imunomoduladores, moléculas pequenas e ocasionalmente cirurgia.
(Ver também Visão geral da doença inflamatória intestinal.)
Fisiopatologia da colite ulcerativa
A colite ulcerativa geralmente começa no reto. Pode permanecer localizada no reto (proctite ulcerativa) ou se estender proximalmente, algumas vezes envolvendo todo o colo. Raramente, envolve todo o intestino grosso de uma só vez.
A inflamação na colite ulcerativa atinge mucosa e submucosa, existindo pequena zona fronteiriça entre tecido saudável e envolvido. Somente em casos mais graves a muscular é envolvida. Logo no início da doença, a mucosa é eritematosa, finamente granular e friável, com perda do padrão vascular normal e frequentemente áreas hemorrágicas espalhadas. Úlceras grandes da mucosa com exsudato purulento abundante caracterizam doença grave. Áreas de mucosa relativamente normal ou com mucosa inflamatória (pseudopólipos) projetam-se sobre a mucosa ulcerada. Fístulas e abscessos não ocorrem (como ocorrem na doença de Crohn).
Os achados colonoscópicos da colite ulcerativa mostrados aqui incluem edema, perda de vascularidade, mucosa friável e úlceras.
Pseudopólipos são áreas de hiperplasia mucosa inflamada que se projetam acima da superfície da mucosa.
Colite tóxica
A colite fulminante ou tóxica ocorre quando ulcerações transmurais causam íleo e peritonite localizados. Dentro de horas ou dias, o colo perde seu tônus muscular e começa a dilatar-se.
Os termos megacolo tóxico e dilatação tóxica são desencorajados porque o estado inflamatório tóxico e suas complicações podem ocorrer sem um megacolo evidente (definido quando o diâmetro do colo transverso > 6 cm durante uma exacerbação).
A colite tóxica é uma emergência médica que geralmente ocorre espontaneamente no curso de colite muito grave, mas às vezes é precipitada por medicamentos antidiarreicos opioides ou anticolinérgicos. A perfuração do colo aumenta a mortalidade de maneira significativa.
Sinais e sintomas da colite ulcerativa
Tipicamente, os pacientes apresentam
Crises de diarreia com sangue de intensidade e duração variadas se alternam com intervalos assintomáticos
Em geral, uma crise começa discretamente, com urgência evacuatória crescente, discretas cólicas em hipogástrio e sangue e muco nas fezes. Alguns casos aparecem após uma infecção (p. ex., amebíase, disenteria bacilar).
Quando a ulceração restringe-se ao retossigmoide, as fezes podem estar normais ou duras e secas, mas a eliminação retal do muco com leucócitos e eritrócitos pode vir junto ou nos intervalos das evacuações. Sintomas sistêmicos estão ausentes ou são leves.
Caso as ulcerações se estendam proximalmente, as fezes tornam-se mais amolecidas e o paciente pode apresentar > 10 evacuações por dia, geralmente com cólicas intensas e tenesmo significativo, de dia e de noite. As fezes podem ser aquosas e conter muco ou com frequência consistirem inteiramente em sangue e pus.
A colite tóxica ou fulminante se apresenta com diarreia súbita e violenta, febre acima de 40° C, dor abdominal, sinais de peritonite (p. ex., descompressão brusca presente) e profunda toxemia.
Os sinais e sintomas sistêmicos, mais comuns na colite ulcerativa grave, incluem mal-estar geral, febre, anemia, anorexia e perda ponderal.
Manifestações extraintestinais da doença inflamatória intestinal (em particular, complicações articulares e cutâneas) são mais comuns quando há sintomas sistêmicos. Manifestações extraintestinais observadas durante as exacerbações da doença gastrointestinal incluem artrite, episclerite e eritema nodoso. Outros sintomas extraintestinais, como pioderma gangrenoso, sacroileíte e uveíte, podem ocorrer na ausência de uma exacerbação da doença gastrointestinal. Também pode haver comprometimento do sistema hepatobiliar.
Diagnóstico da colite ulcerativa
Coproculturas e microscopia (para excluir causas infecciosas)
Colonoscopia ou sigmoidoscopia com biópsia
Avaliação laboratorial
Às vezes, radiografia
Avaliação inicial e diagnóstico diferencial
O diagnóstico é sugerido por sinais e sintomas típicos, em particular quando acompanhados de manifestações extraintestinais ou história de crises anteriores similares. A colite ulcerativa deve ser diferenciada da doença de Crohn (ver tabela ) e, mais importante, de outras causas de colite aguda (p. ex., infecção; em pacientes idosos, isquemia).
A avaliação diagnóstica deve excluir causas infecciosas e incluir a pesquisa da toxina de Clostridioides difficile (anteriormente Clostridium difficile) nas fezes em todos os pacientes com suspeita de colite ulcerativa (1). Coproculturas para patógenos entéricos devem ser realizadas, e Entamoeba histolytica deve ser excluída pelo exame de amostras frescas de fezes. Quando houver suspeita de amebíase pela história epidemiológica ou de viagem, sorologias e biópsias devem ser obtidas. História de uso anterior de antibióticos ou de hospitalização recente deve motivar a testagem de pacientes em risco para HIV, gonorreia, infecção por herpes-vírus, clamídia e amebíase. Infecções oportunistas (p. ex., citomegalovírus, Mycobacterium avium-intracellulare) ou sarcoma de Kaposi também devem ser consideradas em pacientes imunossuprimidos.
A endoscopia possibilita confirmação visual da colite e permite coleta direta de amostras de fezes ou muco para cultura e avaliação microscópica, bem como a biópsia das áreas afetadas. Embora uma inspeção visual e biópsias possam não ser diagnósticas, porque há muita sobreposição na aparência entre diferentes tipos de colite; colites agudas, autolimitadas e infecciosas geralmente podem ser distinguidas histologicamente da colite ulcerativa idiopática crônica ou colite de Crohn. Doença perianal grave, preservação do reto, ausência de sangramento e envolvimento assimétrico ou segmentar do colo sugerem doença de Crohn em vez de colite ulcerativa. Quando for seguro, deve-se realizar colonoscopia com exame do íleo terminal por profissional experiente (1–3). A sigmoidoscopia flexível com biópsias é uma alternativa para pacientes com doença grave e risco aumentado de perfuração.
Exames laboratoriais devem ser realizados para rastreamento de anemia, hipoalbuminemia, anormalidades eletrolíticas, inflamação sistêmica (p. ex., velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa), trombocitose e leucocitose (1, 3). A presença de anemia, marcadores inflamatórios elevados e hipoalbuminemia pode ser útil para a estratificação de risco. Deve-se realizar testes hepáticos; níveis elevados de fosfatase alcalina e gamaglutamil transpeptidase sugerem possível colangite esclerosante primária.
A calprotectina fecal é utilizada primordialmente como marcador de atividade da doença e de resposta ao tratamento (1–3).
Testes sorológicos, como anticorpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares e anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae, não diferenciam de forma confiável a colite ulcerativa da doença de Crohn e não são recomendados para o diagnóstico de rotina (1).
A colite isquêmica deve ser considerada como diagnóstico diferencial em pacientes idosos. Em mulheres que utilizam anticoncepcionais orais, é possível uma colite induzida por contraceptivos; em geral, ela desaparece espontaneamente depois de interrompida a terapia hormonal. Teste de fezes para lactoferrina e calprotectina fecal pode ser benéfico na diferenciação de DII de diarreia funcional.
A colite imunomediada (CIM), um efeito adverso imunorrelacionado associado a inibidores de checkpoint imunológico, ocorre de 5 a 10 semanas após a segunda ou terceira dose do medicamento. Como a colite imunomediada é indistinguível da doença inflamatória intestinal e possui uma sobreposição histológica notável, seu reconhecimento com base na história clínica é fundamental (4). O manejo ideal da CIM requer reconhecimento precoce e tratamento tempestivo com glicocorticoides, infliximabe ou vedolizumabe.
Radiografias não são diagnósticas, mas ocasionalmente mostram anormalidades. Radiografias simples do abdome podem mostrar edema da mucosa, perda das haustrações e ausência de fezes formadas no intestino acometido; no entanto, o rendimento é baixo e elas não são recomendadas rotineiramente. O enema baritado mostra alterações semelhantes, embora de modo mais claro, e também pode demonstrar ulcerações, mas não deve ser realizado durante uma apresentação aguda. Colo rígido, encurtado com mucosa de aspecto atrófico com pseudopólipos, é geralmente observado depois de vários anos da doença. Achados radiográficos de sinal do polegar (thumbprinting) e distribuição segmentar são mais sugestivos de isquemia intestinal ou possivelmente colite de Crohn do que de colite ulcerativa.
Avaliação da gravidade da doença
O monitoramento da atividade da doença na colite ulcerativa combina a avaliação de sintomas com biomarcadores (p. ex., calprotectina fecal e proteína C reativa) e avaliação endoscópica seletiva.
Múltiplos sistemas de pontuação também estão disponíveis para avaliar a gravidade da doença. O sistema de pontuação clínica e endoscópica de Mayo utiliza a frequência evacuatória, a quantidade de sangue nas fezes, a avaliação global do médico e o aspecto endoscópico para classificar a doença em leve, moderada e grave (5). Outras ferramentas de avaliação focam no aspecto endoscópico ou na localização da doença (1, 3). Fatores de mau prognóstico que podem orientar a decisão de intensificar a terapia incluem idade < 40 anos, doença extensa ou atividade endoscópica grave, hipoalbuminemia, dependência de esteroides e proteína C reativa elevada.
Sintomas recorrentes
Os pacientes com doença conhecida e recorrência de sintomas típicos devem ser examinados, mas exames extensivos nem sempre são necessários. Dependendo da duração e da gravidade dos sintomas, sigmoidoscopia ou colonoscopia podem ser realizadas e o hemograma obtido. Culturas, pesquisa de ovos e parasitas e teste de toxinas de C. difficile devem ser realizados quando houver aspectos atípicos na recidiva, quando houver exacerbação após remissão prolongada, durante um surto contagioso, após exposição a antibióticos ou sempre que o médico suspeitar.
Crises agudas graves
A colite ulcerativa grave aguda é caracterizada por mais de 6 evacuações sanguinolentas por dia, acompanhadas de febre, taquicardia, anemia e marcadores inflamatórios elevados (2).
Pacientes exigem hospitalização durante episódios graves. Radiografias abdominais em decúbito dorsal e ortostase devem ser obtidas; elas podem mostrar megacólon ou gás intraluminal acumulado sobre um segmento colônico longo, contínuo e paralisado — um resultado da perda de tônus muscular. O enema baritado deve ser evitado devido ao risco de perfuração, mas uma sigmoidoscopia cuidadosa geralmente é recomendável para avaliar a gravidade e excluir infecção. Hemograma completo, contagem de plaquetas, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, eletrólitos, albumina e calprotectina fecal devem ser obtidos; além disso, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, tipagem sanguínea e prova cruzada também são indicados em casos de sangramento grave.
O paciente deve ser acompanhado de perto quanto ao aparecimento de peritonite ou perfuração. A percussão sobre o fígado é importante, pois a perda da macicez hepática pode ser o primeiro sinal clínico de perfuração livre, em especial nos pacientes cujos sinais peritoneais estão suprimidos por altas doses de glicocorticoides. Radiografias abdominais devem ser realizadas a cada 1 ou 2 dias para acompanhar a evolução da distensão colônica e detectar ar livre ou intramural; a TC é mais sensível para detectar ar extraluminal ou abscesso pericólico.
Referências sobre diagnóstico
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951-965. doi:10.1001/jama.2023.15389
3. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2
4. Som A, Mandaliya R, Alsaadi D, et al. Immune checkpoint inhibitor-induced colitis: A comprehensive review. World J Clin Cases. 2019;7(4):405-418. doi:10.12998/wjcc.v7.i4.405
5. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med. 1987;317(26):1625-1629. doi:10.1056/NEJM198712243172603
Tratamento da colite ulcerativa
Controle alimentar e loperamida (exceto em crises agudas graves) para alívio dos sintomas
Ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) retal e/ou oral para doença leve
Glicocorticoides, agentes biológicos ou moléculas pequenas para doença moderada a grave
Algumas vezes, cirurgia
O objetivo da terapia em pacientes com colite ulcerativa é alcançar a remissão e prevenir complicações da doença (1). A abordagem terapêutica depende da gravidade da doença e da localização específica do acometimento colônico. A proctite ulcerativa leve a moderada (inflamação limitada a < 15 a 20 cm do ânus) é geralmente tratada com 5-ASA retal (mesalamina). Para pacientes com colite esquerda ou extensa (inflamação que se estende proximalmente ao reto), geralmente se utiliza a terapia combinada com mesalamina oral e enemas retais de mesalamina. Pacientes com doença leve a moderada que não respondem à mesalamina também podem receber um curso curto de glicocorticoides sistêmicos (p. ex., budesonida, prednisona). Pacientes com doença moderada a grave podem receber glicocorticoides sistêmicos para indução, seguidos de tiopurinas para manutenção, ou agentes não esteroides para ambas as fases (1). A cirurgia pode ser necessária para tratar complicações da doença (p. ex., estenoses, abscessos) ou para tratar doença refratária a medicamentos.
Detalhes sobre medicamentos específicos e posologia são discutidos em Medicamentos para doença inflamatória intestinal.
Tratamento geral
Evitar frutas e verduras cruas limita o trauma à mucosa inflamada e pode aliviar os sintomas. Dieta sem leite pode ajudar, mas não deve ser mantida se nenhum benefício for notado. Indica-se loperamida, 2 mg por via oral 2 a 4 vezes ao dia para diarreia leve; doses orais mais elevadas (4 mg pela manhã e 2 mg após cada evacuação) podem ser necessárias para diarreia mais intensa. Medicamentos antidiarreicos devem ser evitados ou utilizados com extrema cautela nos casos mais graves, pois podem precipitar dilatação tóxica. Todos os pacientes com doença inflamatória intestinal devem ser aconselhados a ingerir quantidades adequadas de cálcio e vitamina D.
Medidas de manutenção rotineira da saúde (p. ex., imunizações, rastreamento de câncer) devem ser enfatizadas (2). Em geral, devem-se seguir os esquemas de manutenção da saúde recomendados. Antes do tratamento com imunomoduladores ou terapia biológica, os pacientes devem receber todas as vacinas inativadas recomendadas e ser submetidos a rastreamento para tuberculose latente, hepatite B e hepatite C. Vacinas de vírus vivo devem ser evitadas em pacientes imunossuprimidos.
Doença leve do lado esquerdo
Pacientes com proctite ulcerativa leve a moderada ou proctossigmoidite que não se estende proximalmente além do cólon sigmoide são tratados com 5-ASA (mesalazina) por enema uma ou duas vezes ao dia, dependendo da gravidade (1, 3). Os supositórios são eficazes na doença mais distal e são geralmente preferidos pelos pacientes. O 5-ASA via oral é acrescentado nos casos de colite esquerda ou de proctite que não responde à terapia tópica. Enemas de glicocorticoide e budesonida são um pouco menos eficazes, mas podem ser utilizados quando o 5-ASA não funcionar ou não for tolerado. Supositórios de tacrolimo ou beclometasona também podem ser utilizados em pacientes com proctite ulcerativa de atividade leve a moderada que não responde ao 5-ASA tópico. A budesonida MMX 9 mg/dia também pode ser utilizada para indução da remissão na colite esquerda de atividade leve a moderada. Uma vez alcançada a remissão, a dose deve ser gradualmente diminuída até os níveis de manutenção.
Doença moderada ou extensa
Pacientes com inflamação proximal ao cólon sigmoide ou doença do lado esquerdo não responsiva a agentes tópicos devem receber um agente biológico (infliximabe, adalimumabe, golimumabe, guselcumabe, risanquizumabe, miriquizumabe, ustequinumabe, vedolizumabe) com ou sem um medicamento imunomodulador (azatioprina, metotrexato, 6-mercaptopurina) (1, 4, 5). Às vezes, altas doses de glicocorticoides são adicionadas para induzir a remissão em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave. Por fim, em alguns pacientes, pode-se considerar um ensaio com inibidores de moléculas pequenas da Janus quinase (tofacitinibe ou upadacitinibe) ou com os moduladores do receptor de esfingosina 1-fosfato ozanimode ou etrasimode. A monoterapia com metotrexato ou tiopurina não é recomendada.
Doença grave
Pacientes com > 6 evacuações sanguinolentas por dia, taquicardia, febre alta ou dor abdominal grave requerem hospitalização para receber glicocorticoides IV em altas doses e/ou agente biológico (1, 4, 5). Primeiramente, deve-se excluir colite por C. difficile e CMV, ou tratá-las, se identificadas. Deve-se instituir profilaxia para trombose venosa profunda. Líquidos IV e transfusões de sangue são administrados de acordo com a necessidade de hidratação e correção da anemia. O paciente deve ser observado de perto quanto ao desenvolvimento de colite tóxica. A hiperalimentação parenteral às vezes é utilizada como suporte nutricional, mas não tem valor como terapia primária; os pacientes que podem tolerar alimentos devem comer.
Os pacientes que não respondem a agentes biológicos e/ou glicocorticoides em 3 a 7 dias devem ser considerados para ciclosporina IV ou para cirurgia (1). Os pacientes que respondem a um regime de glicocorticoides são trocados dentro de mais ou menos uma semana para prednisona 40 mg por via oral uma vez ao dia, que pode ser gradualmente reduzida em casa, com base na resposta clínica. Os pacientes que são iniciados em ciclosporina IV e respondem à terapia são mudados para a ciclosporina oral e azatioprina concomitante ou 6-mercaptopurina. A ciclosporina oral é continuada durante cerca de 3 a 4 meses, durante os quais os glicocorticoides são diminuídos progressivamente e os níveis de ciclosporina são monitorados cuidadosamente. Alguns médicos recomendam profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecii durante o intervalo de sobreposição do tratamento com glicocorticoides, ciclosporina e um antimetabólito. Tacrolimo, um imunossupressor utilizado em transplantes, parece ser tão eficaz quanto a ciclosporina e pode ser considerado para uso em pacientes com colite ulcerativa grave ou refratária que não exige hospitalização.
Colite fulminante
Se houver suspeita de colite fulminante ou tóxica (> 10 evacuações por dia com sangue contínuo, dilatação colônica com febre, taquicardia, anemia e marcadores inflamatórios elevados) (6), o paciente deve
Interromper todos os medicamentos antidiarreicos
Não ingerir nada por via oral e inserir um tubo intestinal longo conectado à sucção intermitente
Receber terapia agressiva com líquidos IV e eletrólitos, com solução salina isotônica, potássio e sangue, conforme necessário
Receber altas doses IV de glicocorticoides ou ciclosporina
Receber antibióticos (p. ex., metronidazol 500 mg IV a cada 6 a 8 horas e ciprofloxacino 500 mg IV a cada 12 horas)
Talvez tomar infliximabe
Manter o paciente mudando de decúbito no leito a cada 2 a 3 horas pode ajudar a redistribuir o gás colônico e prevenir a distensão progressiva. Inserção de sonda retal maleável também pode ajudar, mas deve ser realizada com extrema cautela para evitar perfuração intestinal. Mesmo que se obtenha a descompressão de um colo dilatado, o paciente não está fora de perigo, a menos que o processo inflamatório subjacente esteja controlado; do contrário, ainda será necessária uma colectomia.
Caso as medidas clínicas não produzam melhora definitiva em 24 a 48 horas, é necessária cirurgia imediata ou o paciente poderá morrer de sepse secundária à translocação bacteriana ou mesmo perfuração.
Terapia de manutenção
De modo geral, os pacientes nos quais a remissão foi induzida por meio de um agente biológico ou molécula pequena devem continuar com a mesma medicação para manutenção (1). Contudo, os glicocorticoides são reduzidos gradualmente com base na resposta clínica e, em seguida, descontinuados, mesmo após o tratamento eficaz de uma exacerbação, pois são ineficazes na manutenção. O 5-ASA é mais eficaz em casos de doença moderada do que grave, podendo ser utilizado em conjunto com outro agente para manutenção, mesmo que tenha falhado em induzir a remissão inicialmente.
Cirurgia
Aproximadamente 20 a 40% dos pacientes hospitalizados com colite ulcerativa acabam requerendo cirurgia (4, 5, 7). Proctocolectomia total é curativa: a expectativa e de vida é restaurada ao normal e reduz-se significativamente o risco de câncer de colo. Entretanto, alguns estudos relatam que até 25% dos pacientes subsequentemente desenvolvem inflamação na mucosa do intestino delgado consistente com doença de Crohn (8, 9); isso pode ocorrer muitos anos após a cirurgia. Após uma proctocolectomia total com anastomose íleo-anal com bolsa ileal (IPAA), ainda há pequeno risco de displasia ou câncer na zona de transição anal do balonete retal e até mesmo na bolsa ileal. Após uma proctocolectomia com ileostomia ou IPAA, a qualidade de vida melhora; contudo, surgem novos desafios relacionados à qualidade de vida.
A colectomia emergencial é indicada para hemorragia maciça, colite tóxica fulminante ou perfuração. A colectomia subtotal com ileostomia e fechamento do retossigmoide (procedimento de Hartmann) ou fístula mucosa costuma ser o procedimento de escolha porque os pacientes em estado grave não toleram cirurgia mais extensa. O coto do retossigmoide pode ser eletivamente removido ou utilizado para anastomose ileoanal com uma bolsa. O coto retal intacto não deve ser mantido indefinidamente por causa dos riscos de ativação da doença e transformação maligna.
Cirurgia eletiva é indicada para câncer, estenoses sintomáticas, retardo do crescimento em crianças ou, mais comumente, doença crônica intratável resultando em incapacidade grave ou dependência de glicocorticoides. Manifestações extraintestinais associadas a colite grave (p. ex., piodermite gangrenosa) agora são mais bem controlados por tratamentos médicos e só raramente são indicadas para cirurgia.
O procedimento eletivo de escolha para pacientes com função esfincteriana normal é a proctocolectomia restaurativa com anastomose ileoanal. Esse procedimento cria um reservatório pélvico ou bolsa do íleo distal, que é conectado ao ânus. O esfíncter intacto permite a continência anal, tipicamente com 4 a 9 evacuações/dia (incluindo 1 ou 2 à noite).
A pouchite é uma reação inflamatória que ocorre após proctocolectomia restauradora com IPAA em aproximadamente 50% dos pacientes dentro de 2 anos. O risco de pouchite parece ser maior em pacientes com colangite esclerosante primária, em pacientes com manifestações extraintestinais pré-operatórias e, possivelmente, em pacientes pré-operatórios com títulos sorológicos altos para anticorpos antineutrófilos perinucleares e outros biomarcadores de doença inflamatória intestinal. Acredita-se que a pouchite esteja relacionada ao hipercrescimento bacteriano. Probióticos, mas não antibióticos, são recomendados para prevenção da pouchite (10). A pouchite é tratada com antibióticos (p. ex., quinolonas ou metronidazol), ou com imunomoduladores se for refratária à antibioticoterapia (11). No entanto, a maioria dos casos de pouchite é rapidamente controlada, mas alguns se mostram refratários a todo tratamento médico e requerem conversão para uma ileostomia convencional (Brooke). Para pacientes que preferem o manejo de uma ileostomia às consequências de uma potencial pouchite, ou para aqueles que apresentam tônus esfincteriano reduzido ou não toleram evacuações frequentes, a ileostomia de Brooke continua sendo uma opção.
Ileíte após IPAA ou ileostomia terminal é tratada da mesma maneira que outros tipos de DII. Procedimentos cirúrgicos são raramente necessários.
Em qualquer caso, os encargos físicos e emocionais impostos por qualquer forma de ressecção do colo devem ser reconhecidos, e deve-se ter o cuidado de garantir que o paciente receba todas as instruções e todo o suporte médico e psicológico necessário antes e depois da cirurgia.
Referências sobre tratamento
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
3. Ko CW, Singh S, Feuerstein JD, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2019;156(3):748-764. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.009
4. Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951-965. doi:10.1001/jama.2023.15389
5. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2
6. Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2020;158(5):1450-1461. doi:10.1053/j.gastro.2020.01.006
7. Burisch J, Lophaven S, Munkholm P, Langholz E. Surgery, cancer and mortality among patients with ulcerative colitis diagnosed 1962-1987 and followed until 2017 in a Danish population-based inception cohort. Aliment Pharmacol Ther. 2022;55(3):339-349. doi:10.1111/apt.16677
8. Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al. Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721
9. Shamah S, Schneider J, Korelitz BI. High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up. Dig Dis Sci. 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7
10. Barnes EL, Agrawal M, Syal G, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders. Gastroenterology. 2024;166(1):59-85. doi:10.1053/j.gastro.2023.10.015
11. Syal G, Barnes E, Raffals L, et al. Medical Therapies for Prevention and Treatment of Inflammatory Pouch Disorders-A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2025;120(1):135-150. doi:10.14309/ajg.0000000000003136
Prognóstico para colite ulcerativa
Em geral, a colite ulcerativa é doença crônica com exacerbações repetidas e remissões. Em alguns pacientes, um ataque inicial torna-se fulminante com hemorragia maciça, perfuração, ou sepse e toxemia. A recuperação completa depois de um único ataque ocorre em alguns pacientes.
Os pacientes com proctite ulcerativa localizada apresentam o melhor prognóstico (1). Manifestações sistêmicas graves, complicações tóxicas e degeneração maligna são improváveis; a extensão tardia da doença acontece em apenas um pequeno grupo de pacientes. A cirurgia raramente é necessária e a expectativa de vida é normal. Os sintomas, entretanto, podem ser refratários e crônicos. Com mais frequência, como a colite ulcerativa extensa poder iniciar-se pelo reto e progredir proximalmente, a proctite não deve ser considerada localizada até que tenha sido observada por ≥ 6 meses. Em geral, a doença localizada que posteriormente se estende é mais grave e mais refratária à terapia (2).
Câncer de colo
O risco de câncer de cólon é proporcional à duração da doença e à extensão do cólon acometido, mas não necessariamente à gravidade clínica dos ataques (3). Alguns estudos sugerem que a inflamação microscópica sustentada é um fator de risco, e a remissão sustentada parece ser o fator protetor mais importante (4).
Vários estudos confirmaram o alto risco de câncer de colo conferido pela DII. Dados mais recentes sugerem que a prevalência do câncer de colo está diminuindo e que ela foi superestimada por pesquisas realizadas em centros de atenção terciária (hospitais de referência) (5).
Pacientes com doença inflamatória intestinal e colangite esclerosante primária apresentam maior risco de câncer a partir do momento do diagnóstico da colite (6).
Vigilância colonoscópica regular, preferencialmente durante a remissão, é aconselhável para pacientes com duração da doença ≥ 8 anos (exceto aqueles com proctite isolada) ou quando há colangite esclerosante primária concomitante, caso em que a vigilância colonoscópica deve começar no momento do diagnóstico (6). As diretrizes de especialistas também sugerem fazer biópsias aleatórias ("não direcionadas") (realizadas a cada 10 cm ao longo do colo) ao utilizar colonoscopia de luz branca de alta definição, mas fazer apenas biópsias direcionadas de lesões visíveis ao utilizar cromoendoscopia para detectar displasia (7, 8). A displasia definitiva de qualquer grau dentro de uma área afetada por colite pode evoluir para neoplasia mais avançada e até mesmo câncer. Após a remoção completa por endoscopia do polipoide ressecável ou lesões displásicas não polipoides, sugere-se vigilância colonoscópica em vez de colectomia. Pacientes com displasia que não é visível endoscopicamente provavelmente devem ser encaminhados a um gastroenterologista com experiência em vigilância de DII utilizando cromoendoscopia e/ou colonoscopia de alta definição para decidir se deve ser realizada uma colectomia ou vigilância colonoscópica contínua.
A frequência ideal para a vigilância colonoscópica ainda não foi estabelecida, mas algumas autoridades recomendam sua realização a cada 1 a 5 anos, com base em múltiplos fatores, como a presença de colangite esclerosante primária, história familiar de câncer de colo, displasia prévia, inflamação ativa, pseudopólipos, estenose colônica e extensão da doença (8, 9).
A sobrevida de 5 anos após o diagnóstico de câncer relacionado com a colite é de aproximadamente 75%, uma cifra comparável à do câncer colorretal na população geral (10, 11).
Referências sobre prognóstico
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Pontos-chave
A colite ulcerativa começa no reto e pode estender-se proximalmente de uma forma contígua sem manchas intervenientes do intestino normal.
Os sintomas são episódios intermitentes de cólicas abdominais e diarreia com sangue.
As complicações incluem colite fulminante, que pode levar à perfuração; a longo prazo, o risco de câncer de colo aumenta.
Tratar doença leve com 5-AAS por via retal e, para a doença proximal, por via oral.
Tratar a doença extensa ou grave com altas doses de glicocorticoides, terapia imunomoduladora (p. ex., azatioprina, 6-mercaptopurina), biológicos (p. ex., adalimumabe, infliximabe, vedolizumabe), tofacitinibe, upadacitinibe ou ozanimode.
Tratar a doença fulminante com altas doses de glicocorticoides intravenosos, ou ciclosporina e antibióticos (p. ex., metronidazol, ciprofloxacino), ou infliximabe; pode ser necessária uma colectomia.
Até 40% dos pacientes com colite ulcerativa extensa acabam precisando de cirurgia.
