Como aspirar ou injetar a bolsa pré-patelar

• Aspiração do derrame para determinar a causa da bursite

• Ocasionalmente para injeções de glicocorticoides para tratar inflamação recalcitrante ou não infecciosa recorrente

Em geral, realiza-se punção diagnóstica da bolsa pré-patelar (p. ex., para diagnosticar bursite séptica ou induzida por cristais). Como a bolsa pré-patelar é o segundo local mais comum de bursite séptica, deve-se enviar o líquido do derrame ao laboratório para contagem de células, contagem diferencial, análise de cristais, coloração de Gram, cultura e testes de sensibilidade.

A injeção de glicocorticoide é raramente necessária na bolsa pré-patelar. A injeção terapêutica só deve ser aplicada se todos os critérios a seguir são atendidos:

• Infecção foi excluída por análise do líquido sinovial.

• O líquido sinovial se reacumula repetidamente.

• Os sintomas não são aliviados por medidas locais como gelo, elevação, bandagem elástica e anti-inflamatórios não esteroides.

Quando necessário, o tratamento com injeção da bolsa proporciona alívio rápido, o que é particularmente benéfico para derrames grandes ou dolorosos.

Contraindicações absolutas

• Hipersensibilidade a uma substância injetada

• Para injeção de glicocorticoides, bursite séptica suspeita

Quando possível, deve-se evitar inserir uma agulha na pele obviamente infectada, mas se houver suspeita de bursite séptica, deve-se aspirar o líquido.

Contraindicações relativas

• Diabetes mal controlado: qualquer benefício dos glicocorticoides é ponderado em relação ao risco de piora do controle glicêmico e risco de infecção.

• Falta de resposta a injeções prévias de glicocorticoide no mesmo local (embora esta recomendação não tenha sido sistematicamente estudada).

Coagulopatia não é uma contraindicação (1).

As complicações são incomuns, mas incluem

• Atrofia da gordura subcutânea, atrofia cutânea e tratos sinusais, e despigmentação cutânea temporária decorrente de injeção superficial de glicocorticoide (< 0,5 cm de profundidade)

• Infecção

• Reação dolorosa local que parece resultar de uma bursite química em resposta aos cristais na solução de glicocorticoide (às vezes chamada de flare pós-injeção) ocorrendo poucas horas após a injeção de glicocorticoide de depósito e geralmente durando ≤ 48 horas

• Em pacientes diabéticos, hiperglicemia após injeção de glicocorticoide de depósito

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico)

• Gaze estéril e bandagem adesiva

• Luvas

• Seringa de 20 mL com agulha de calibre 18 a 20 para remoção de líquidos

• Anestesia no local de inserção da agulha: spray tópico refrigerante (p. ex., cloreto de etila) ou lidocaína a 1% injetável sem adrenalina, em uma seringa de 3 mL

• Opcional: para injeção terapêutica, seringa de 5 a 10 mL com 2 a 3 mL de lidocaína a 1% (sem adrenalina), misturada com glicocorticoides de depósito injetáveis (p. ex., acetonida de triancinolona, 20 mg)

• Hemostato, se houver previsão de troca de seringa no caso de se deixá-la inserida

• Algumas seringas de 3, 5 e 10 mL

• Para aspiração diagnóstica, tubos apropriados para coleta de amostras, incluindo frascos de hemocultura

A ajuda de um assistente é útil.

• Para injeção bursal, pode-se misturar anestésico local e glicocorticoide de depósito em uma única seringa. A adição do anestésico ajuda a confirmar a boa colocação da agulha quando a injeção alivia imediatamente a dor. A adição de anestésico também pode diminuir o risco de o glicocorticoide causar atrofia gordurosa subcutânea e o risco de flare pós-injeção.

• A injeção de glicocorticoide raramente é necessária na bolsa pré-patelar (pelo maior risco de infecção e atrofia da pele e na falta de dados mostrando melhora nos desfechos a longo prazo).

• A bursite séptica não pode ser descartada pelo exame inicial macroscópico e microscópico do derrame aspirado. Líquidos infectados (mesmo por Staphylococcus aureus, o organismo mais comum) tendem a apresentar leucocitose mínima no líquido (embora a porcentagem de neutrófilos geralmente seja alta). A análise do líquido deve ser realizada antes de qualquer injeção de glicocorticoide. Se a anamnese ou o exame físico sugerem bursite séptica, suspender a injeção de glicocorticoides na bursa. A bursite séptica exige drenagem ou, raramente, excisão da bursa além de antibióticos sistêmicos. O líquido aspirado é frequentemente serossanguinolento.

• A analgesia imediata depois da injeção de anestésico local ajuda a confirmar a inserção correta da agulha e que a bolsa pré-patelar é a fonte da dor.

• O líquido na bolsa pré-patelar é frequentemente loculado, resultando em menos líquido acessível para a retirada do que o esperado. Nesses casos, a orientação ultrassonográfica para aspiração pode ser útil.

• Colocar o paciente reclinado ou em decúbito dorsal. Apoiar confortavelmente o joelho, ligeiramente flexionado, sobre um travesseiro.

• Para evitar episódios vasovagais, virar a cabeça do paciente para o lado oposto e posicionar a área de trabalho de modo que o paciente não veja as agulhas.

• Uma bandagem compressiva protetora pode prevenir o reacúmulo de líquido na bursite traumática.

• Prescrever atividade limitada, gelo, elevação e, se não contraindicados, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais até a dor diminuir.

• Instruir o paciente a retornar para reavaliação de modo a excluir infecção se a dor aumentar contínua e progressivamente depois de algumas horas ou persistir por > 48 horas, ou se a dor desaparecer e depois recorrer.

• Não injetar glicocorticoides contra resistência; se houver resistência, retirar ligeiramente a agulha.

• Considerar realizar ultrassonografia se não houver um grande derrame óbvio.

• Ao inspecionar o líquido da bursa, considerar o seguinte: o sangue decorrente de inserção traumática da agulha pode apresentar aspecto hemático não uniforme e pode coagular. Deve-se avaliar o líquido não traumático por microscopia de luz polarizada quanto à presença de cristais.

1. 1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007