A aspiração da bolsa do olécrano é feita para fins diagnósticos (p. ex., para diagnosticar bursite séptica, gota). Em geral evita-se a injeção de glicocorticoides na bolsa do olécrano, mas o procedimento pode ser feito de maneira criteriosa (p. ex., em pacientes com derrames recorrentes, dolorosos e grandes).
A bolsa do olécrano encontra-se logo abaixo da pele. Essa localização superficial aumenta o risco de lesões na pele, extravasamento de líquido e infecção por injeção de glicocorticoides. Assim, costuma-se evitar a injeção de glicocorticoides em bolsas superficiais. Ocasionalmente, usa-se a injeção de glicocorticoides para tratar bursites refratárias ou dolorosas decorrentes de cristais (p. ex., gota) ou artrite reumatoide, ou se houver um derrame bursal pós-traumático não infeccioso recorrente significativo.
(Ver também Bursite.)
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Indicações para aspiração ou injeção de uma bolsa do olécrano
Aspiração do derrame bursal para determinar a causa da bursite
Raramente, injeção de glicocorticoide para bursite persistente ou recorrente
A aspiração da bolsa do olécrano é normalmente feita para obter diagnóstico (p. ex., para diagnosticar bursite séptica ou induzida por cristais). A bolsa do olécrano é o local mais comum de bursite séptica; assim, uma amostra aspirada do derrame do olécrano deve ser enviada ao laboratório para contagem de células e diferencial, análise de cristais, coloração de Gram, cultura e testes de sensibilidade (1).
A injeção de glicocorticoide é ocasionalmente necessária na bolsa do olécrano. A injeção terapêutica só deve ser aplicada se todos os critérios a seguir são atendidos:
Infecção foi excluída por análise do líquido sinovial.
O líquido sinovial se reacumula.
Os sintomas não são aliviados por medidas locais como gelo, faixa elástica de compressão e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (se não forem contraindicados).
Quando necessário, a injeção bursal pode proporcionar um alívio rápido, o que pode ser especialmente benéfico para derrames grandes ou dolorosos.
Contraindicações para aspiração ou injeção de uma bolsa do olécrano
Contraindicações absolutas
Hipersensibilidade a uma substância injetada
Para injeção de glicocorticoides, bursite séptica suspeita
Deve-se evitar a inserção de uma agulha diretamente sobre a pele infectada; entretanto, se houver suspeita clínica de bursite séptica, a bolsa deve ser aspirada, de preferência antes de administrar antibióticos sistêmicos.
Contraindicações relativas
Diabetes mal controlado: qualquer benefício dos glicocorticoides é ponderado em relação ao risco de piora do controle glicêmico e risco de infecção.
Falta de resposta a injeções prévias de glicocorticoide no mesmo local (embora essa recomendação não tenha sido sistematicamente estudada)
Coagulopatia não é uma contraindicação (2).
Complicações da aspiração ou injeção de uma bolsa do olécrano
As complicações são incomuns, mas incluem:
Atrofia da gordura subcutânea, atrofia cutânea e tratos sinusais, despigmentação cutânea temporária e infecção.
Reação dolorosa local que parece resultar de uma bursite química em resposta aos cristais na solução de glicocorticoide (às vezes chamada de flare pós-injeção) ocorrendo poucas horas após a injeção de glicocorticoide de depósito e geralmente durando ≤ 48 horas
Em pacientes diabéticos, hiperglicemia após injeção de glicocorticoide de depósito
Equipamento para aspiração ou injeção de uma bolsa do olécrano
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico)
Gaze estéril e bandagem adesiva
Luvas
Seringa de 20 mL com agulha de calibre 18 a 20 para remoção de líquidos
Anestesia no local de inserção da agulha: spray tópico congelante (p. ex., cloreto de etila) (3) ou lidocaína a 1% injetável sem adrenalina, em uma seringa de 3 mL
Opcional: para injeção terapêutica, seringa de 5 a 10 mL com 2 a 3 mL de lidocaína a 1% (sem adrenalina), misturada com glicocorticoides de depósito injetáveis (p. ex., acetonida de triancinolona, 20 mg)
Hemostato, se for prevista a troca da seringa no caso de se deixar a agulha inserida após a aspiração
Algumas seringas de 3, 5 e 10 mL
Para aspiração diagnóstica, tubos apropriados para coleta de amostras, incluindo frascos de hemocultura
A ajuda de um assistente é útil.
Considerações adicionais para aspiração ou injeção de uma bolsa do olécrano
Para injeção bursal, pode-se misturar anestésico local e glicocorticoide de depósito em uma única seringa. A adição do anestésico ajuda a confirmar a boa colocação da agulha quando a injeção alivia imediatamente a dor.
A injeção de glicocorticoide raramente é necessária na bolsa do olécrano (pelo maior risco de infecção e atrofia da pele e na falta de dados mostrando melhora nos desfechos a longo prazo).
A bursite séptica não pode ser descartada pelo exame inicial macroscópico e microscópico do derrame aspirado; os líquidos infectados (mesmo por Staphylococcus aureus, o microrganismo mais comum) tendem a apresentar leucocitose mínima no líquido (embora geralmente exista uma alta porcentagem de neutrófilos). Portanto, a análise inicial do líquido deve ser obtida antes da injeção de glicocorticoide. A bursite séptica exige drenagem ou, raramente, excisão da bursa além de antibióticos sistêmicos.
O líquido aspirado é frequentemente serossanguinolento.
Pode ser necessária excisão cirúrgica da bolsa no caso de derrames estéreis recalcitrantes ou recorrentes ou infecções não resolvidas.
Anatomia relevante para aspiração ou injeção de uma bolsa do olécrano
A bolsa do olécrano se sobrepõe à ponta do olécrano e é superficial.
Posicionamento para aspiração ou injeção de uma bolsa do olécrano
Sentar ou reclinar parcialmente o paciente, com o braço confortavelmente flexionado em cerca de 90° no cotovelo e apoiado em uma mesa ao lado do leito. O paciente também pode permanecer em decúbito dorsal em uma mesa de exame com o cotovelo fletido.
Para evitar episódios vasovagais, virar a cabeça do paciente para o lado oposto e posicionar a área de trabalho de modo que o paciente não veja as agulhas.
Descrição passo a passo da aspiração ou injeção em uma bolsa do olécrano
Preparar o local
Identificar o ponto de plenitude máxima da bolsa e aspirar na base (parte inferior) da bolsa distendida, tentando evitar áreas de adelgaçamento da pele para limitar a probabilidade de extravasamento pós-aspiração.
Preparar a área com solução antisséptica.
Borrifar a solução congelante no local de inserção da agulha até quase branquear e/ou injetar uma pápula de anestésico local (p. ex., ≤ 1 mL).
Puncionar a bolsa
Use luvas (observe as precauções padrão).
Inserir a agulha (anexada à seringa de aspiração) através da pele na base da bursa.
Avançar a agulha ao centro da bolsa. Puxar de maneira delicada e intermitente o êmbolo ao avançar a ponta da agulha até o centro do inchaço.
O líquido entrará na seringa no momento em que a agulha penetrar a bursa.
Drenar todo o líquido da bolsa. Utilizar as pontas dos dedos para aplicar pressão externa suave ao saco da bolsa de modo a ordenhar o líquido em direção à ponta da agulha.
Se estiver injetando a bolsa, estabilizar o canhão da agulha com a mão e trocar as seringas. Se a agulha estiver muito apertada, segurar o canhão da agulha com um hemostato.
Injetar quaisquer fármacos e retirar a agulha.
Aplicar bandagem adesiva ou curativo estéril.
Transferir as amostras do derrame bursal aos tubos e outros meios de transporte para análise do líquido. Inspecionar o líquido à procura de sangue e gordura.
Cuidados posteriores para aspiração ou injeção de uma bolsa do olécrano
Um imobilizador elástico protetor ou bandagem compressiva de cotovelo pode impedir o reacúmulo do líquido.
Prescrever atividade limitada, gelo, e, se não contraindicados, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais até a dor diminuir.
Instruir o paciente a retornar para reavaliação de modo a excluir infecção se a dor aumentar contínua e progressivamente depois de algumas horas ou persistir por > 48 horas, ou se ela desaparecer e depois recidivar.
Alertas e erros comuns para aspiração ou injeção de uma bolsa do olécrano
Não injetar glicocorticoides contra resistência; se houver resistência, retirar ligeiramente a agulha.
Recomendações e sugestões para aspiração ou injeção de uma bolsa do olécrano
Considerar fazer uma ultrassonografia se não houver um grande derrame óbvio.
Ao inspecionar o líquido da bursa, considerar o seguinte: o sangue decorrente de inserção traumática da agulha pode apresentar aspecto hemático não uniforme e pode coagular. O líquido sinovial deve ser avaliado por microscopia de luz polarizada quanto à presença de cristais.
Referências
1. Stell IM, Gransden WR. Simple tests for septic bursitis: comparative study. BMJ. 1998;316(7148):1877. doi:10.1136/bmj.316.7148.1877
2. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
3. Shah A, Vidoni A, McGarry S, et al. Ethyl chloride spray for musculoskeletal ultrasound-guided injections: An alternative to subcutaneous injection of local anesthetic solution. J Clin Ultrasound. 2018;46(2):129-131. doi:10.1002/jcu.22561
