A epidermólise bolhosa ocorre em 20 para um milhão de nascidos vivos. Não há predileção por gênero. Ocasionalmente, a epidermólise bolhosa só é reconhecida na adolescência ou no início da idade adulta.
Fisiopatologia
Defeitos de mediação genética nas proteínas de adesão epitelial resultam em fragilidade da pele e mucosa, o que predispõe o epitélio à formação de bolhas após trauma menor ou, às vezes, espontaneamente.
Tipos de epidermólise bolhosa
Definem-se quatro tipos principais de epidermólise bolhosa, de acordo com o nível ou os níveis de clivagem do tecido e a formação de bolhas em relação à zona da membrana basal da pele (junção dérmico-epidérmica):
Níveis de clivagem cutânea na epidermólise bolhosa
Diferentes tipos têm padrões hereditários distintos.
A epidermólise bolhosa simples é o tipo mais comum e mais leve, ocorrendo em cerca de 80% dos casos.
Vários subtipos são definidos de acordo com características como
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Distribuição das lesões (localizada versus generalizada)
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Gravidade relativa cutânea versus extracutânea
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Outros achados cutâneos [p. ex., tecido de granulação exuberante, pigmentação manchada, pseudossindactilia (fusão da pele entre os dedos)]
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Modo de herança (autossômica dominante versus autossômica recessiva)
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Genes específicos comprometidos
Algumas características dos principais tipos de epidermólise bolhosa
Sinais e sintomas
Todos os tipos de epidermólise bolhosa manifestam-se com bolhas dolorosas e inapropriadas. A gravidade dos sintomas está correlacionada à gravidade das bolhas e cicatrizes e varia de leve a grave.
Epidermólise bolhosa mucocutânea extensa de qualquer tipo pode causar dor de forte intensidade. Lesões cutâneas generalizadas causam desequilíbrios hídricos e perdas proteicas. Lesões cutâneas podem infectar e as infecções podem se tornar sistêmicas. O comprometimento da mucosa pode causar desnutrição e deficit de crescimento, dificuldades respiratórias e problemas geniturinários.
Epidermólise bolhosa simplex
Um subtipo leve causa bolhas locais apenas nas palmas das mãos e nas solas dos pés.
Um subtipo generalizado e grave causa bolhas no tronco, braços e pescoço, e a mucosa oral pode ser comprometida.
As bolhas geralmente resolvem sem formar cicatrizes porque permanecem superficiais na epiderme. Com o tempo, ocorre hiperqueratose nas palmas das mãos e nas solas dos pés, como calos isolados ou espessamento difuso nos casos graves.
Epidermólise bolhosa juncional
Um subtipo leve acomete apenas os cotovelos, mãos, joelhos e pés (locais típicos de atrito) e, geralmente diminui após a infância. A hipoplasia do esmalte, malformações ungueais e alopecia também ocorrem. A remissão não gera formação de cicatrizes extensas.
A formação de bolhas mucocutâneas generalizada e grave pode acometer grandes áreas da pele e também a conjuntiva, a boca e os tratos gastrointestinal, respiratório e geniturinário.
Placas cutâneas eritematosas e úmidas típicas (cicatrização por formação de tecido de granulação) ao redor da boca e face central são patognomônicas.
Bolhas graves se curam com formação de cicatrizes porque ocorrem em níveis juncionais e dérmicos mais profundos. A cicatrização das lesões luminais pode causar estenose sintomática. Por exemplo, a estenose laringotraqueal pode causar estridor ou choro fraco ou rouco, o que indica comprometimento interno e prognóstico reservado. A cicatrização das lesões cutâneas pode resultar em contraturas articulares e pseudossindactilia.
Epidermólise bolhosa distrófica
Os subtipos leves e moderados acometem principalmente apenas os cotovelos, mãos, joelhos e pés. Geralmente ocorrem malformações ungueais e podem ser o único sinal nos casos leves.
Um subtipo grave se manifesta com bolhas mucocutâneas difusas ao nascimento. Toda a superfície da pele e da mucosa oral e gastrointestinal podem ser atingidas. Muitas vezes, grandes áreas da pele estão ausentes e descamadas ao nascimento. A cicatrização causa várias complicações externas e internas. A pseudossindactilia ocorre quase sempre.
Bolhas leves se curam com formação de cicatrizes não graves (piores na forma moderada) e millium. Bolhas graves tratadas apresentam formação de tecido cicatricial porque ocorrem em níveis mais profundos.
Síndrome de Kindler
A síndrome de Kindler não tem subtipos.
A formação de bolhas acomete particularmente o dorso das mãos e dos pés. Episódios repetidos levam à atrofia cutânea progressiva (pele fina e enrugada), que pode se espalhar para outras áreas.
A fotossensibilidade, que pode ser leve, diferencia a síndrome de Kindler dos outros 3 principais tipos de epidermólise bolhosa.
Poiquilodermia (constelação de atrofia da pele, alterações pigmentares e telangiectasias) é comum.
A cicatrização mucocutânea leva a estenoses esofágicas e geniturinárias, ectrópio e pseudossindactilia. As bolhas da síndrome de Kindler grave tratadas apresentam formação de cicatrizes porque ocorrem em níveis mais profundos.
Diagnóstico
A suspeita de epidermólise bolhosa é pelo quadro clínico. História familiar pode indicar o modo de herança e, portanto, o tipo possível; herança autossômica dominante (epidermólise bolhosa simples e epidermólise bolhosa distrófica), herança autossômica recessiva (epidermólise bolhosa juncional, epidermólise bolhosa distrófica, síndrome de Kindler e, raramente, epidermólise bolhosa simples).
O diagnóstico diferencial é feito com bolhas comuns por fricção e epidermólise bolhosa adquirida.
O diagnóstico dos tipos e subtipos específicos se baseia na história familiar, na biópsia e na imunofluorescência ou na microscopia eletrônica de uma bolha recém-induzida (não das palmas das mãos ou das solas dos pés) e análise de mutação genética em uma amostra de sangue.
A imunofluorescência ou a microscopia eletrônica determinam o nível de clivagem e da formação das bolhas.
O teste genético geralmente é feito para confirmar o tipo específico de doença e orientar o aconselhamento genético. (Ver tabela Algumas características dos principais tipos de epidermólise bolhosa.)
Deve-se conversar sobre possíveis exames pré-natais com as famílias que têm historia de epidermólise bolhosa.
Prognóstico
A epidermólise bolhosa juncional grave e a epidermólise bolhosa distrófica causam um número de óbitos significativo antes dos 2 anos de idade. A epidermólise bolhosa grave generalizada também pode ser fatal. A morte ocorre após complicações como infecção, desnutrição e desidratação.
A formação de bolhas tende a diminuir com a idade.
Pacientes com epidermólise bolhosa juncional, epidermólise bolhosa distrófica e síndrome de Kindler podem evoluir com carcinoma espinocelular na pele e nas mucosas na idade adulta.
A doença crônica pode ser debilitante e alterar a vida. Entretanto, alguns sintomas graves podem diminuir com o tempo à medida que o crescimento somático reexpande a luz interna dos órgãos estenosados por cicatrizes.
Tratamento
(Ver também Wound International's best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa.)
O tratamento da epidermólise bolhosa é sintomático; pode ser necessária a formação de uma equipe multidisciplinar tanto para a forma grave como para a forma crônica da doença (1).
Usam-se todos e quaisquer meios para reduzir a fricção da pele. Recém-nascidos e lactentes são manuseados com a maior delicadeza possível. Roupas macias, móveis acolchoados e temperatura ambiente baixa ajudam a reduzir a formação de bolhas.
Uma alimentação branda e emolientes fecais podem ser úteis se o trato gastrointestinal for atingido.
As bolhas devem ser perfuradas e cobertas com curativos, de acordo com as instruções de um especialista em tratamento de feridas, para evitar mais lesões e infecção na pele. Pode-se usar curativos e esparadrapos minimamente aderentes; frequentemente, ataduras cobertas com gel contendo vaselina são mantidas no lugar com gaze.
Sintomáticos para dor, prurido e antibióticos para infecção, conforme necessário.
O tratamento cirúrgico pode contemplar a colocação de sonda de gastrostomia, a dilatação esofágica e a correção da pseudossindactilia e de contraturas.
Referência sobre o tratamento
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1. El Hachem M, Zambruno G, Bourdon-Lanoy E, et al: Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 9:76, 2014. doi: 10.1186/1750-1172-9-76.
Informações adicionais
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Wound International's best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa
