Recém-nascidos prematuros (pré-termo)

Diversos problemas surgem quando um bebê nasce antes de o cérebro estar plenamente desenvolvido. Esses problemas incluem

• Respiração inconsistente: A região do cérebro que controla a respiração regular pode estar tão imatura que os recém-nascidos prematuros têm uma respiração inconsistente, com pausas curtas na respiração ou períodos em que a respiração cessa completamente por 20 segundos ou mais (apneia da prematuridade).

• Dificuldade em coordenar a alimentação e a respiração: As partes do cérebro que controlam os reflexos que envolvem a boca e a garganta são imaturas. Por isso, é possível que os recém-nascidos prematuros não consigam sugar e engolir normalmente, o que resulta em dificuldade em coordenar a alimentação com a respiração.

• Sangramento (hemorragia) no cérebro: O recém-nascido muito prematuro corre um risco maior de apresentar hemorragia cerebral.

A presença de subdesenvolvimento do aparelho digestivo e do fígado pode causar vários problemas, incluindo:

• Episódios frequentes de regurgitação: O recém-nascido prematuro pode ter, de início, dificuldade com a alimentação. Ele não apenas tem reflexos de sucção e deglutição imaturos, como também seu estômago pequeno se esvazia lentamente, o que pode dar origem a episódios frequentes de regurgitação (refluxo).

• Episódios frequentes de não tolerar a alimentação: O intestino do recém-nascido prematuro se movimenta muito lentamente e, com frequência, o recém-nascido prematuro tem dificuldade em defecar. Devido à movimentação lenta do trato intestinal, o bebê prematuro não consegue digerir facilmente leite materno ou fórmula láctea que são dados a ele.

• Danos intestinais: Recém-nascidos muito prematuros podem desenvolver um quadro clínico sério, no qual uma parte do intestino fica gravemente lesionada e pode causar infecção (um quadro clínico denominado enterocolite necrosante).

• Hiperbilirrubinemia: O recém-nascido prematuro tende a apresentar hiperbilirrubinemia. No caso de hiperbilirrubinemia o fígado do recém-nascidos demora a eliminar a bilirrubina (o pigmento biliar amarelo que resulta da decomposição normal de glóbulos vermelhos) do sangue. Assim, o pigmento amarelo se acumula, o que dá à pele e às partes brancas dos olhos uma tonalidade amarelada (icterícia). O recém-nascido prematuro tende a apresentar icterícia nos primeiros dias de vida. Em geral, a icterícia é leve e melhora à medida que o recém-nascido consome quantidades maiores durante as refeições e evacua com maior frequência (a bilirrubina é removida por meio da evacuação, o que faz com que, de início, as fezes tenham uma coloração amarelo claro). Em casos raros, níveis elevados de bilirrubina se acumulam e colocam o recém-nascido sob risco de desenvolver querníctero. Querníctero é um tipo de lesão cerebral causada por depósitos de bilirrubina no cérebro.

O bebê que nasce muito prematuramente apresenta níveis baixos de anticorpos, que são proteínas do sangue que ajudam a proteger contra infecções. Os anticorpos da mãe atravessam a placenta no final da gestação e ajudam a proteger o recém-nascido contra infecção quando nasce. Os recém-nascidos prematuros têm uma quantidade menor de anticorpos protetores da mãe e, portanto, correm um risco maior de ter infecções, sobretudo infecção sanguínea (sepse do recém-nascido) ou dos tecidos ao redor do cérebro (meningite). O uso de dispositivos invasivos no tratamento, como cateteres nos vasos sanguíneos e tubos para respiração (tubos endotraqueais), aumenta ainda mais o risco de desenvolvimento de infecções bacterianas sérias.

Antes do nascimento, os resíduos produzidos pelo feto são removidos pela placenta e excretados pelos rins da mãe. Depois do parto, os rins do recém-nascido precisam assumir essas funções. A função renal é reduzida em recém-nascidos muito prematuros, mas melhora à medida que os rins amadurecem. O recém-nascido com rins subdesenvolvidos pode ter dificuldade em regular tanto a quantidade de sais e outros eletrólitos como a quantidade de água no organismo. Problemas renais podem provocar insuficiência de crescimento e um acúmulo de ácido no sangue (um quadro clínico denominado acidose metabólica).

Os pulmões de recém-nascidos prematuros podem não ter tido tempo suficiente para se desenvolver plenamente antes do nascimento. A formação dos alvéolos, ou seja, os sacos minúsculos que absorvem oxigênio do ar e removem o dióxido de carbono do sangue, não ocorre até em torno do último terço da gestação (terceiro trimestre). Além desse desenvolvimento estrutural, os tecidos dos pulmões precisam fabricar uma substância gordurosa denominada surfactante. O surfactante reveste a parte interna dos alvéolos e permite que eles permaneçam abertos durante o ciclo respiratório, o que facilita a respiração. Sem esse surfactante, os alvéolos tendem colapsar no final de cada respiração, o que torna o ato de respirar muito difícil. Normalmente, os pulmões não começam a produzir o surfactante até aproximadamente a 32ª semana de gestação e a produção geralmente não é adequada até entre a 34ª e a 36ª semana.

O significado desses fatores é que o bebê que nasce prematuramente corre o risco de ter problemas de respiração, incluindo a síndrome da angústia respiratória (SAR). É possível que o recém-nascido com problemas de respiração precise da assistência de um ventilador (um aparelho que ajuda a soprar e a retirar o ar dos pulmões) para respirar. Quanto mais prematuro for o recém-nascido, menor a quantidade de surfactante disponível e maior a probabilidade de ocorrência da síndrome da angústia respiratória.

Não existe um tratamento para fazer com que a estrutura pulmonar amadureça com mais rapidez, porém, com nutrição adequada, os pulmões continuam a amadurecer com o passar do tempo.

Há duas abordagens que aumentam a quantidade de surfactante e reduzem a probabilidade e a gravidade da angústia respiratória:

• Antes do nascimento: Corticosteroides, como a betametasona, aumentam a produção de surfactante no feto e são administrados à mãe por injeção quando se prevê a ocorrência de um parto prematuro, geralmente entre 24 e 48 horas antes do parto.

• Após o nascimento: É possível que o médico administre o surfactante diretamente na traqueia do recém-nascido.

A displasia broncopulmonar (DBP) é um distúrbio pulmonar crônico que pode ocorrer em recém-nascidos prematuros, especialmente em bebês menos maduros. A maioria dos bebês que tem DBP já teve uma síndrome da angústia respiratória e precisou de tratamento com um ventilador. Na DBP, ocorre o desenvolvimento de tecido cicatricial nos pulmões e o bebê precisa de ajuda contínua para respirar, às vezes, com um ventilador. Na maioria dos casos, o bebê se recupera da doença muito lentamente.

A retina é o tecido sensível à luz localizado no fundo do olho. A retina é alimentada por vasos sanguíneos que se encontram na sua superfície. Os vasos sanguíneos crescem a partir do centro até as margens da retina durante a gestação e não terminam de crescer até a gestação estar quase a termo.

No caso de bebês prematuros, especialmente os bebês menos maduros, é possível que os vasos sanguíneos parem de crescer e/ou cresçam de maneira anômala. Muitos bebês prematuros precisam de oxigênio extra e isso também pode fazer com que os vasos sanguíneos da retina cresçam de forma anormal. Os vasos anômalos podem sangrar ou criar tecido cicatricial que pode repuxar a retina. Esse distúrbio é chamado retinopatia da prematuridade e ocorre após o nascimento. Nos casos mais graves, a retina se descola do fundo do olho e causa cegueira. Bebês prematuros, especialmente os que nascem antes de 31 semanas de idade gestacional, costumam receber exames oculares periódicos para que o médico possa tentar detectar algum desenvolvimento anômalo dos vasos sanguíneos. Se houver um risco elevado de ocorrer o descolamento da retina, é possível que o médico utilize tratamento a laser ou administre um medicamento denominado bevacizumabe.

O recém-nascido prematuro também corre um risco maior de apresentar outros problemas oculares, como miopia, desalinhamento dos olhos (estrabismo) ou ambos.

Visto que recém-nascidos prematuros têm dificuldade em se alimentar e manter níveis normais de açúcar (glicose) no sangue, muitas vezes eles são tratados com soluções de glicose administradas pela veia (por via intravenosa) ou administradas por meio de doses orais pequenas e frequentes. Caso não seja alimentado em intervalos regulares, o recém-nascido prematuro pode apresentar níveis baixos de glicose no sangue (hipoglicemia). A maioria dos recém-nascidos com hipoglicemia não apresenta sintomas. Outros recém-nascidos apresentam letargia, tônus muscular deficiente, má alimentação ou apresentam tremores. Em casos raros, eles apresentam convulsões.

Além disso, o recém-nascido prematuro tende a apresentar níveis de glicose no sangue elevados (hiperglicemia) caso ele tenha uma infecção ou sangramento no cérebro ou receba um excesso de glicose por via intravenosa. Contudo, a hiperglicemia raramente causa sintomas e pode ser controlada ao limitar a quantidade de glicose administrada ao recém-nascido ou por meio da utilização de insulina por um curto período de tempo.

Um problema comum entre os bebês menos maduros é o duto arterioso patente (DAP). O duto arterioso é um vaso sanguíneo no feto que conecta as duas artérias grandes que saem do coração, denominadas artéria pulmonar e aorta (consulte Circulação fetal normal). No bebê a termo, a parede muscular do canal arterial fecha o vaso sanguíneo durante as primeiras horas ou dias de vida. Entretanto, no caso de bebês prematuros, o vaso sanguíneo pode permanecer aberto, o que resulta em um excesso de fluxo sanguíneo através dos pulmões, o que exige que o coração trabalhe mais. Na maioria dos bebês prematuros, o DAP acaba se fechando espontaneamente; porém, às vezes, são administrados medicamentos para ajudar o DAP a se fechar mais rapidamente. Em alguns casos, é realizado um procedimento cirúrgico para fechar o DAP.

A temperatura corporal é mantida pelo cérebro. Como os recém-nascidos prematuros não têm um cérebro maduro, eles têm dificuldade em regular a temperatura corporal. Recém-nascidos prematuros têm uma superfície cutânea grande em relação ao peso quando comparados a recém-nascidos a termo; então, eles costumam perder calor rapidamente e ter dificuldade em manter uma temperatura corporal normal, sobretudo se estiverem em um quarto frio, se houver uma corrente de ar ou se estiverem perto de uma janela quando a temperatura externa estiver fria. Se o bebê não for mantido aquecido, há uma queda na temperatura corporal (um quadro clínico denominado hipotermia). O recém-nascido que tem hipotermia não ganha peso adequadamente e pode ter várias outras complicações. Para prevenir a ocorrência de hipotermia, os bebês prematuros são mantidos aquecidos em uma incubadora ou em um berço com aquecedor irradiante (consulte Unidade de terapia intensiva neonatal [UTIN]).

O recém-nascido muito prematuro pode precisar ficar internado em uma unidade de terapia intensiva neonatal por dias, semanas ou meses. É possível que ele precise usar um tubo de ventilação e um aparelho que ajuda a soprar e a retirar o ar dos pulmões (ventilador) até que seja capaz de respirar sem ajuda.

Ele recebe nutrição pela veia até conseguir tolerar alimentação pelo estômago através de uma sonda de alimentação e, por fim, pela boca. O leite materno é o melhor alimento para o bebê prematuro. O uso de leite materno diminui o risco de desenvolvimento de um problema de intestino denominado enterocolite necrosante e infecções. Uma vez que o leite materno tem um baixo teor de alguns nutrientes, como cálcio, ele pode ser misturado com uma solução fortificante para recém‑nascidos que tenham um peso muito baixo ao nascimento. As fórmulas lácteas infantis com alto teor calórico, feitas especificamente para bebês prematuros, também podem ser utilizadas quando necessário.

O recém-nascido muito prematuro pode precisar de um medicamento que o estimule a respirar, como a cafeína, até que a região do cérebro que controla a respiração regular tenha amadurecido.

Para manter o aquecimento desses recém-nascidos, eles precisam ser mantidos em uma incubadora até conseguirem manter a temperatura corporal normal.

Os recém-nascidos extremamente prematuros precisam dos mesmos cuidados que os recém-nascidos muito prematuros. Assim como é o caso dos recém‑nascidos muito prematuros, esses recém‑nascidos não podem ser liberados do hospital até conseguirem respirar sozinhos, alimentar-se pela boca, manter uma temperatura corporal normal e ganhar peso.

Geralmente, o bebê prematuro permanece internado no hospital até que seus problemas médicos estejam satisfatoriamente controlados e ele

• Esteja consumindo uma quantidade adequada de leite sem assistência especial

• Esteja ganhando peso de maneira consistente

• Consiga manter uma temperatura corporal normal no berço

• Não tenha mais pausas na respiração (apneia da prematuridade)

A maioria dos bebês prematuros pode ir para casa quando completam 35 a 37 semanas de idade gestacional e pesam entre 2,0 e 2,5 quilogramas. Contudo, existe uma ampla variação. A duração da internação hospitalar do bebê não afeta o prognóstico de longo prazo.

Uma vez que os recém-nascidos prematuros correm o risco de parar de respirar (apneia) e de ter níveis baixos de oxigênio no sangue e uma frequência cardíaca baixa enquanto estão na cadeirinha de automóvel, muitos hospitais nos Estados Unidos realizam o teste da cadeirinha antes de permitir que o bebê prematuro receba alta. Esse teste é realizado para determinar se o bebê permanece estável na posição semirreclinada da cadeirinha de automóvel. Esse teste costuma ser feito com a cadeirinha fornecida pelos pais. O bebê prematuro, incluindo aquele que passa no teste, deve ser observado por um adulto que não está dirigindo todas as vezes que ele estiver viajando na cadeirinha de automóvel até ele ter alcançado a data prevista do parto e ter conseguido tolerar ficar na cadeirinha de maneira consistente. Uma vez que a cor do bebê deve ser observada, as viagens devem ser feitas apenas durante o horário diurno. Viagens longas devem ser divididas em intervalos de 45 a 60 minutos para que o bebê possa ser tirado da cadeirinha e reposicionado.

As pesquisas mostram que a maioria das cadeirinhas não está instalada corretamente; assim, recomenda-se fazer uma inspeção por um especialista de cadeirinha de automóvel certificado. Os locais de inspeção podem ser encontrados aqui. Alguns hospitais oferecem um serviço de inspeção, porém conselhos casuais dados por um membro da equipe hospitalar não certificado não devem ser considerados como sendo a mesma coisa que uma inspeção por um especialista em cadeirinha de automóvel certificado.

A Academia Americana de Pediatria recomenda que a cadeirinha seja utilizada apenas durante o transporte em veículos e não como um assento ou cama para o bebê em casa. Muitos médicos também recomendam aos pais que não coloquem o bebê prematuro em balanços ou cadeirinhas de descanso durante os primeiros meses em casa.

Após receber a alta, o bebê prematuro será cuidadosamente monitorado quanto à presença de problemas de desenvolvimento e receberá fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia.