O sangramento uterino anômalo em mulheres em idade fértil é o sangramento do útero que não segue o padrão normal dos ciclos menstruais. Ou seja, ele ocorre com frequência excessiva ou de maneira irregular ou é mais intenso que as menstruações normais.
O tipo mais comum de sangramento anômalo é causado por problemas que interferem na liberação do óvulo (ovulação).
Para diagnosticar o sangramento uterino anômalo, o médico faz perguntas à mulher sobre o padrão do sangramento (histórico menstrual) e faz um exame pélvico, uma ultrassonografia e exames de sangue.
É possível que seja feita uma biópsia do revestimento do útero.
O tratamento depende da causa e pode incluir hormônios ou outros medicamentos, tais como uma pílula anticoncepcional combinada ou um procedimento, tal como histeroscopia e dilatação e curetagem (D e C)
Caso a biópsia detecte a presença de células anômalas, o tratamento inclui a administração de doses elevadas de uma progestina e, por vezes, a retirada do útero.
(Consulte também Sangramento vaginal.)
O sangramento uterino anômalo é um problema comum em mulheres em idade fértil. Ele ocorre com mais frequência no início e no final da idade fértil: 20% dos casos ocorrem em meninas adolescentes e mais de 50% ocorrem em mulheres com mais de 45 anos de idade.
Em mulheres em idade fértil, a causa mais comum de sangramento anômalo é a disfunção ovulatória. Ou seja, quando os ovários não liberam um óvulo (ovulação) ou não o fazem com regularidade. Assim, diminuem-se as chances de gravidez. No entanto, já que os ovários às vezes podem liberar um óvulo, essas mulheres devem fazer uso de métodos contraceptivos se não desejarem engravidar. Frequentemente, a causa do mau funcionamento dos ovários é desconhecida.
O sangramento uterino anômalo em geral ocorre quando a concentração de estrogênio permanece elevada em vez de diminuir, como normalmente acontece depois que um óvulo é liberado e não é fecundado. A concentração elevada de estrogênio não é compensada por uma concentração adequada de progesterona. Nas mulheres com esse tipo de sangramento anômalo, nenhum óvulo é liberado, e o revestimento do útero (endométrio) pode continuar a engrossar (em vez de descamar e ser eliminado normalmente na forma de menstruação). Esse espessamento anômalo é chamado de hiperplasia do endométrio. De tempos em tempos, o endométrio espessado é descamado de forma incompleta e irregular, causando sangramento. O sangramento é irregular, prolongado e, às vezes, intenso e talvez dure muitos dias. Esse tipo de sangramento uterino anômalo é denominado sangramento uterino anovulatório.
Em outras mulheres, um óvulo é liberado, mas a produção de progesterona dura mais do que o normal. Consequentemente, o revestimento espessado do útero é eliminado de forma irregular. Esse tipo de padrão de sangramento uterino anômalo é denominado disfunção ovulatória. Em mulheres com obesidade, esse tipo de padrão pode ocorrer quando os níveis de estrogênio estão elevados. Assim, os intervalos sem menstruação se intercalam com intervalos de sangramento prolongado.
Se esse ciclo de espessamento anômalo e descamação irregular continuar, é possível que surjam células pré-cancerosas, aumentando o risco de ter câncer do revestimento uterino (câncer de endométrio), mesmo em mulheres jovens.
O sangramento uterino anômalo costuma ser um sinal precoce de perimenopausa (os vários anos antes e o primeiro ano após a última menstruação).
Causas do sangramento uterino anômalo
Os médicos classificam as causas de sangramento anômalo como sendo decorrente de uma anomalia em uma estrutura (estrutural) ou decorrente de outro problema (não estrutural). As causas estruturais incluem
Adenomiose (quando o tecido endometrial cresce para dentro da parede do útero)
Quadros clínicos pré-cancerosos (hiperplasia – quando o revestimento uterino está espessado, mas suas células estão normais)
Câncer
As causas não estruturais incluem
Disfunção ovulatória
Utilizar anticoncepcionais ou determinados medicamentos
O sangramento uterino anômalo decorrente de disfunção ovulatória (SUA‑O) é a causa mais comum de sangramento anômalo não estrutural e a causa mais comum em geral. As causas da disfunção ovulatória incluem
Síndrome do ovário policístico
Menopausa precoce (insuficiência ovariana primária)
Alterações que ocorrem na puberdade ou durante os anos antes e no primeiro ano depois da menopausa (perimenopausa)
Distúrbios sistêmicos, tais como doença hepática ou doença renal
Estresse físico ou emocional extremo
Má nutrição
A causa é, às vezes, desconhecida.
Sintomas do sangramento uterino anômalo
Em mulheres com sangramento uterino anômalo, o sangramento pode diferir das menstruações normais da seguinte maneira:
Ocorre com mais frequência (menos de 24 dias de intervalo)
O número de dias de duração varia
Dura mais de oito dias
Ocorre entre as menstruações (sangramento intermenstrual)
Envolve maior perda de sangue (perda de mais de 90 ml de sangue ou menstruações que duram oito dias ou mais)
Não ocorre regularmente
Os sintomas dependem da causa do sangramento. O sangramento pode ser anômalo durante os ciclos menstruais regulares ou ocorrer em momentos imprevisíveis. Algumas mulheres têm sintomas associados à menstruação, como sensibilidade mamária, cólicas e inchaço, mas muitas não apresentam esses sinais.
Se o sangramento continuar, é possível que a mulher desenvolva deficiência de ferro e, às vezes, anemia.
A infertilidade se desenvolve dependendo da causa do sangramento.
Diagnóstico do sangramento uterino anômalo
Descrição do padrão de sangramento (histórico menstrual)
Exame de gravidez
Um hemograma completo
Medição das concentrações hormonais
Às vezes, procedimentos tais como biópsia endometrial ou histeroscopia
Há suspeita de sangramento uterino anômalo quando o sangramento ocorre com irregularidade ou em volume excessivo.
Para determinar se um sangramento é anômalo, o médico faz perguntas sobre o padrão do sangramento (histórico menstrual).
Para poder definir a causa, o médico faz perguntas sobre outros sintomas e possíveis causas (tais como o uso de medicamentos, a presença de outras doenças, miomas e complicações durante a gestação).
Um exame físico também é realizado.
Exames para verificar possíveis causas do sangramento uterino anômalo
O médico faz um teste de gravidez, mesmo em meninas adolescentes e mulheres que estão passando pela menopausa.
É possível que sejam realizados outros exames para verificar quanto à presença de possíveis causas de sangramento vaginal com base nas informações obtidas durante a consulta e no exame físico. Por exemplo, o médico geralmente pede um hemograma completo para estimar a quantidade de sangue perdida e se há anemia (inclusive anemia ferropênica). Além disso, talvez ele faça exames de sangue para determinar a velocidade de coagulação do sangue (para examinar quanto à presença de distúrbios da coagulação).
Geralmente, o médico faz exames de sangue para medir as concentrações hormonais (para examinar quanto à presença de síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, distúrbios da hipófise ou outros distúrbios que sejam causas comuns de sangramento vaginal). Os hormônios que talvez sejam medidos incluem os hormônios femininos, tais como o estrogênio ou a progesterona (que ajudam a controlar o ciclo menstrual), os hormônios da tireoide e a prolactina.
É possível que o médico faça um exame de triagem para câncer do colo do útero, tal como um exame de Papanicolau e/ou teste de papilomavírus humano (HPV), se a mulher não tiver sido testada recentemente.
O médico também pode fazer um exame de imagem ou um procedimento. Por exemplo, é possível que ele faça uma biópsia se os resultados dos exames de sangue ou do exame de Papanicolau estiverem alterados ou não tenham identificado a causa do sangramento.
Exames de imagem e procedimentos
A ultrassonografia transvaginal (realizada por meio da inserção de um pequeno aparelho portátil na vagina para ver o interior do útero) costuma ser utilizada para verificar se há massas no útero e para determinar se o revestimento uterino está espessado. O espessamento do revestimento uterino pode ser causado por quadros clínicos não cancerosos, como pólipos ou miomas ou alterações hormonais (as alterações hormonais que causam o sangramento uterino anômalo podem dar origem ao referido espessamento, o qual pode causar o desenvolvimento de células pré-cancerosas e aumentar o risco de ter câncer de endométrio).
Uma ultrassonografia transvaginal é realizada se a mulher não apresentar nenhum dos itens a seguir (que inclui a maioria das mulheres com sangramento uterino anômalo):
Fatores de risco para câncer de endométrio, como obesidade, diabetes, hipertensão arterial, síndrome do ovário policístico e excesso de pelos no corpo (hirsutismo), independentemente da idade
Idade igual ou superior a 45 anos (ou mais jovem caso a mulher tenha fatores de risco)
Sangramento que continua apesar do tratamento com hormônios
Órgãos pélvicos ou reprodutores que não podem ser examinados adequadamente durante o exame físico
Achados sugestivos de anomalias nos ovários ou no útero com base no exame físico
A ultrassonografia transvaginal consegue detectar a maioria dos pólipos, miomas, alterações nos ovários e áreas de espessamento no revestimento do útero (que podem ser pré‑cancerosas). É possível que outros exames sejam realizados para tentar detectar a presença de pequenos pólipos ou outras massas caso a ultrassonografia transvaginal detecte regiões espessadas. É possível que um ou ambos os exames a seguir sejam realizados:
Histerossonografia (ultrassonografia depois de uma infusão de soro fisiológico no útero)
Histeroscopia (inserção de um tubo de visualização pela vagina para examinar o útero)
Alguns exames podem ser realizados no consultório médico. Se o consultório médico não conta com os aparelhos para realizar a histeroscopia, o procedimento pode ser realizado em um hospital em caráter ambulatorial.
Uma biópsia endometrial também costuma ser realizada para examinar quanto à presença de alterações pré-cancerosas e de câncer em mulheres que cumprem com qualquer dos quesitos a seguir:
Idade igual ou superior a 45 anos juntamente com um ou mais fatores de risco para o câncer de endométrio (consulte acima)
Idade inferior a 45 anos juntamente com vários fatores de risco para ter câncer de endométrio
Sangramento persistente ou recorrente apesar do tratamento
Espessamento do revestimento uterino (detectado por ultrassonografia transvaginal)
Resultado inconclusivo durante a ultrassonografia transvaginal
Tratamento do sangramento uterino anômalo
Um medicamento para controlar o sangramento
Se o sangramento persistir, um procedimento para controlar o sangramento
Se células anômalas estiverem presentes no útero, uma progestina ou progesterona ou, às vezes, a remoção do útero em mulheres na pós‑menopausa
Suplementos de ferro caso a anemia ferropênica esteja presente
O tratamento do sangramento uterino anômalo depende
da idade da mulher;
Da intensidade do sangramento
Da presença ou não de espessamento do revestimento uterino
Se a mulher deseja ou não engravidar
O tratamento se concentra no controle do sangramento e, se necessário, na prevenção do câncer de endométrio.
Medicamentos
O sangramento pode ser controlado com medicamentos, que podem ser hormônios ou não.
Medicamentos não hormonais geralmente são usados primeiro, sobretudo por mulheres que desejam engravidar ou para evitar os efeitos colaterais da terapia hormonal e por mulheres cujo fluxo menstrual costuma ser intenso. Esses medicamentos incluem
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Ácido tranexâmico
A terapia hormonal (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) costuma ser tentada primeiro em mulheres que não desejam engravidar ou que estão se aproximando da menopausa ou acabaram de passar por ela (esse período é denominado perimenopausa).
Hormônios podem ser utilizados para controlar o sangramento quando houver espessamento do revestimento uterino, mas as células não forem normais (hiperplasia endometrial).
Com frequência, é utilizada uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado). Além de controlar o sangramento, os contraceptivos orais diminuem as cólicas que podem acompanhar o sangramento. Eles também diminuem o risco de ter câncer de endométrio (e de ovário). O sangramento geralmente para em 12 a 24 horas. Algumas vezes são necessárias doses altas para controlar o sangramento. Depois que o sangramento para, é possível que o médico receite doses baixas do contraceptivo oral que será por no mínimo três meses para prevenir a recorrência do sangramento.
Algumas mulheres não devem tomar estrogênio, incluindo contraceptivos orais combinados que contenham esse hormônio. Essas mulheres incluem:
Mulheres com fatores de risco significativo para ter doença cardíaca ou vascular ou que já tiveram coágulos sanguíneos
Mulheres que tiveram um bebê até um mês atrás
A monoterapia de progestina ou progesterona (que é similar ao hormônio fabricado pelo organismo) pode ser usada quando
A mulher não puder tomar estrogênio (isto é, quando o estrogênio for contraindicado).
O tratamento com estrogênio for ineficaz ou não tolerado.
A mulher não quiser tomar estrogênio.
As progestinas e a progesterona podem ser administrados por via oral durante 21 dias por mês. Quando esses hormônios forem tomados dessa maneira, é possível que eles não consigam prevenir a gravidez. Assim, se a mulher não quiser engravidar, ela deve usar outro método contraceptivo, tal como um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona administrada por injeção em intervalos de alguns meses.
Outros medicamentos que são ocasionalmente utilizados para tratar sangramento uterino anômalo incluem o danazol (um hormônio masculino sintético, ou andrógeno) e agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (formas sintéticas de um hormônio produzido pelo organismo que, às vezes, são utilizadas para tratar o sangramento causado por miomas). Contudo, esses medicamentos causam efeitos colaterais significativos que limitam sua utilização a alguns meses apenas. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.
Caso se suspeite que o sangramento menstrual intenso esteja sendo causado por miomas, é possível que outros medicamentos orais, alguns dos quais contêm hormônios, sejam utilizados (ver também Tratamento dos miomas).
Se a mulher estiver tentando engravidar e o sangramento não for muito intenso, em vez de tomar hormônios, ela pode tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) por via oral. Essa substância estimula a ovulação.
Se a mulher tiver anemia ferropênica ou sintomas de deficiência de ferro sem anemia, geralmente são administrados suplementos de ferro por via oral, mas às vezes, eles precisam ser administrados pela veia (via intravenosa). O consumo normal de ferro na dieta em geral não consegue compensar a perda de ferro causada por hemorragia crônica e o organismo tem uma reserva de ferro muito pequena. Por conseguinte, o ferro perdido precisa ser substituído pelo consumo de suplementos de ferro.
Procedimentos
Se o revestimento uterino (endométrio) permanecer espessado ou o sangramento persistir apesar do tratamento hormonal, uma histeroscopia costuma ser realizada em um centro cirúrgico para examinar o útero. Ela é seguida por dilatação e curetagem (D e C). No caso de uma D e C, o tecido do revestimento uterino é removido por meio de raspagem. Esse procedimento pode reduzir o sangramento. No entanto, em algumas mulheres, ele causa a formação de tecido cicatricial no endométrio (síndrome de Asherman). A formação de tecido cicatricial pode causar a interrupção do sangramento menstrual (amenorreia) e dificultar a realização de uma biópsia do endométrio no futuro. A ablação endometrial não previne a gravidez.
Se o sangramento continuar após um D e C, realizar um procedimento que destrói ou remove o revestimento uterino (ablação do endométrio), muitas vezes pode ajudar a controlar o sangramento. Este procedimento pode usar cauterização, congelamento ou outras técnicas. Ela pode ajudar entre 60% e 80% das mulheres.
Se os miomas forem a causa, é possível que o fluxo sanguíneo para os miomas seja bloqueado com pequenas partículas sintéticas injetadas através de um tubo fino e flexível (cateter) nessas artérias (um procedimento denominado embolização arterial). Alternativamente, os miomas podem ser removidos através de um cateter inserido em uma pequena incisão logo abaixo do umbigo (laparoscopia), através de um cateter inserido na vagina (histeroscopia) ou através de uma incisão maior no abdômen.
Se o sangramento ainda é considerável após a tentativa de outros tratamentos, o médico pode recomendar a retirada do útero (histerectomia).
Tratamento das células pré‑cancerosas do útero (hiperplasia endometrial)
Caso o revestimento uterino contenha células anômalas e a mulher ainda não tenha entrado na menopausa, ela pode receber um dos tratamentos a seguir:
Uma dose elevada de acetato de medroxiprogesterona (um tipo de progestina)
Noretindrona
Progesterona micronizada (uma forma de progesterona natural em vez de sintética)
Um dispositivo intrauterino (DIU) que libera levonorgestrel (uma progestina)
É feita uma biópsia depois de três a seis meses de tratamento. Caso as células tenham um aspecto normal, é possível que a mulher receba acetato de medroxiprogesterona por 14 dias todo mês. Caso ela queira engravidar, é possível que o médico receite clomifeno em vez de acetato de medroxiprogesterona. Caso a biópsia detecte a presença de células anômalas, é possível que seja realizada uma histerectomia, uma vez que essas células podem se tornar cancerosas. Se a mulher já estiver na pós-menopausa, uma histerectomia costuma ser realizada. Uma progestina será usada caso a mulher tenha algum quadro clínico que faz com que seja arriscado realizar cirurgia.
Tratamento de emergência
Raramente, o sangramento muito intenso exige medidas de emergência, e elas talvez incluam hidratação intravenosa e transfusões de sangue.
Às vezes, o médico introduz, através da vagina e no útero, um cateter com um balão vazio na ponta. O balão é inflado para pressionar os vasos sangrentos, estancando o sangramento.
Em casos muito raros, o estrogênio é administrado por via intravenosa. O tratamento é limitado a quatro doses porque ele aumenta o risco de ter coágulos. Imediatamente depois, a mulher recebe contraceptivos orais combinados até que o sangramento tenha sido controlado por alguns meses.
