Sangramento uterino anormal em mulheres na idade reprodutiva é o sangramento do útero que não segue o padrão normal dos ciclos menstruais. Ou seja, ele ocorre com frequência excessiva ou é irregular ou é mais intenso que as menstruações normais.
O tipo mais comum de sangramento anômalo é causado por problemas que interferem na liberação do óvulo (ovulação).
Para avaliar o sangramento uterino anormal, os médicos fazem perguntas às mulheres sobre o padrão do sangramento (histórico menstrual) e fazem um exame físico (incluindo um exame pélvico) e, às vezes, outros exames, como ultrassom, exames de sangue ou uma biópsia do revestimento do útero.
É possível que seja feita uma biópsia do revestimento do útero.
O tratamento depende da causa e pode incluir hormônios ou outros medicamentos, tais como uma pílula anticoncepcional combinada ou um procedimento, tal como histeroscopia e dilatação e curetagem (D e C)
Caso a biópsia detecte a presença de células anômalas, o tratamento inclui a administração de doses elevadas de uma progestina e, por vezes, a retirada do útero.
(Consulte também Sangramento vaginal.)
Sangramento uterino anormal é um problema comum em mulheres durante a idade reprodutiva. Ela ocorre mais comumente no início e no fim dos anos reprodutivos (em adolescentes e mulheres com 45 anos ou mais).
Para mulheres em idade reprodutiva, a causa mais comum de sangramento anormal é a disfunção ovulatória. Ou seja, quando os ovários não liberam um óvulo (ovulação) ou não o fazem com regularidade. Assim, diminuem-se as chances de gravidez. No entanto, como os ovários podem ocasionalmente liberar um óvulo, mulheres com disfunção ovulatória devem usar métodos contraceptivos se não desejarem engravidar. Frequentemente, a causa do mau funcionamento dos ovários é desconhecida.
O sangramento uterino anômalo em geral ocorre quando a concentração de estrogênio permanece elevada em vez de diminuir, como normalmente acontece depois que um óvulo é liberado e não é fecundado. A concentração elevada de estrogênio não é compensada por uma concentração adequada de progesterona. Nas mulheres com esse tipo de sangramento anômalo, nenhum óvulo é liberado, e o revestimento do útero (endométrio) pode continuar a engrossar (em vez de descamar e ser eliminado normalmente na forma de menstruação). Esse espessamento anômalo é chamado de hiperplasia do endométrio. De tempos em tempos, o endométrio espessado é descamado de forma incompleta e irregular, causando sangramento. O sangramento é irregular, prolongado e, às vezes, intenso e talvez dure muitos dias. Esse tipo de sangramento uterino anômalo é denominado sangramento uterino anovulatório.
Em outras mulheres, um óvulo é liberado, mas a produção de progesterona dura mais do que o normal. Consequentemente, o revestimento espessado do útero é eliminado de forma irregular. Esse tipo de padrão anormal de sangramento uterino é chamado de disfunção ovulatória (a mulher não ovula ou a ovulação não ocorre todo mês). Em mulheres com obesidade, esse tipo de padrão pode ocorrer quando os níveis de estrogênio estão elevados. Assim, os intervalos sem menstruação se intercalam com intervalos de sangramento prolongado.
Se esse ciclo de espessamento anômalo e descamação irregular continuar, é possível que surjam células pré-cancerosas, aumentando o risco de ter câncer do revestimento uterino (câncer de endométrio), mesmo em mulheres jovens.
O sangramento uterino anômalo costuma ser um sinal precoce de perimenopausa (os vários anos antes e até o primeiro ano após a última menstruação).
Causas do sangramento uterino anômalo
Os médicos classificam as causas de sangramento anômalo como sendo decorrente de uma anomalia em uma parte do corpo (estrutural) ou decorrente de outro problema (não estrutural).
As causas estruturais incluem:
Adenomiose (quando o tecido endometrial cresce para dentro da parede do útero)
Quadros clínicos pré-cancerosos (hiperplasia – quando o revestimento uterino está espessado, mas suas células estão normais)
Câncer
As causas não estruturais incluem:
Disfunção ovulatória
Utilizar anticoncepcionais ou determinados medicamentos
O sangramento uterino anômalo decorrente de disfunção ovulatória (SUA‑O) é a causa mais comum de sangramento anômalo não estrutural e a causa mais comum em geral. As causas da disfunção ovulatória incluem:
Menopausa precoce (insuficiência ovariana primária)
Alterações que ocorrem na puberdade ou durante os anos antes e no primeiro ano depois da menopausa (perimenopausa)
Distúrbios sistêmicos, tais como doença hepática ou doença renal
Estresse físico ou emocional extremo
Má nutrição
A causa é, às vezes, desconhecida.
Sintomas do sangramento uterino anômalo
Comparado com os períodos menstruais típicos, o sangramento uterino anormal pode apresentar as seguintes características:
Frequência aumentada (o primeiro dia de cada período ocorre com menos de 24 dias de intervalo)
Irregular (o número de dias varia do primeiro dia de uma menstruação para a próxima)
Sangramento prolongado (dura mais de 8 dias)
Sangramento intenso (perda de mais de 90 ml de sangue)
Sangramento intermenstrual (ocorre entre as menstruações)
Os sintomas dependem da causa do sangramento. O sangramento pode ser anômalo durante os ciclos menstruais regulares ou ocorrer em momentos imprevisíveis. Algumas mulheres têm sintomas associados à menstruação, como sensibilidade mamária, cólicas e inchaço, mas muitas não apresentam esses sinais.
Se o sangramento continuar, é possível que a mulher desenvolva deficiência de ferro e, às vezes, anemia.
A infertilidade se desenvolve dependendo da causa do sangramento.
Diagnóstico do sangramento uterino anômalo
Descrição do padrão de sangramento atual e antes do início do problema do ciclo menstrual
Exame de gravidez
Um hemograma completo
Medição das concentrações hormonais
Exames de imagem pélvicos, geralmente ultrassom pélvico
Às vezes, procedimentos tais como biópsia endometrial ou histeroscopia
Há suspeita de sangramento uterino anômalo quando o sangramento ocorre com irregularidade ou em volume excessivo.
Para determinar se um sangramento é anômalo, o médico faz perguntas sobre o padrão do sangramento (histórico menstrual).
Para poder definir a causa, o médico faz perguntas sobre outros sintomas e possíveis causas (tais como o uso de medicamentos, a presença de outras doenças, miomas e complicações durante a gestação).
Um exame físico também é realizado.
Exames para verificar possíveis causas do sangramento uterino anômalo
O médico faz um teste de gravidez, mesmo em meninas adolescentes e mulheres que estão passando pela menopausa.
É possível que sejam realizados outros exames para verificar quanto à presença de possíveis causas de sangramento vaginal com base nas informações obtidas durante a consulta e no exame físico. Por exemplo, o médico geralmente pede um hemograma completo para estimar a quantidade de sangue perdida e se há anemia (inclusive anemia ferropênica). Além disso, talvez ele faça exames de sangue para determinar a velocidade de coagulação do sangue (para examinar quanto à presença de distúrbios da coagulação).
Geralmente, o médico faz exames de sangue para medir as concentrações hormonais (para examinar quanto à presença de síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, distúrbios da hipófise ou outros distúrbios que sejam causas comuns de sangramento vaginal). Os hormônios que talvez sejam medidos incluem os hormônios femininos, tais como o estrogênio ou a progesterona (que ajudam a controlar o ciclo menstrual), os hormônios da tireoide, hormônios da hipófise e a prolactina.
É possível que o médico faça um exame de triagem para câncer do colo do útero, tal como um exame de Papanicolau e/ou teste de papilomavírus humano (HPV), se a mulher não tiver sido testada recentemente.
O médico também pode fazer um exame de imagem ou um procedimento. Por exemplo, é possível que ele faça uma biópsia se os resultados dos exames de sangue ou do exame de Papanicolau estiverem alterados ou não tenham identificado a causa do sangramento.
Exames de imagem e procedimentos
O ultrassom pélvico (feito com um dispositivo portátil que é passado sobre a parte inferior do abdômen e, em seguida, também usando um pequeno dispositivo portátil inserido através da vagina para visualizar os órgãos internos do sistema reprodutor [colo do útero, útero, tubos e ovários]) é geralmente usado para verificar se há crescimentos no útero e para determinar se o revestimento uterino (endométrio) está espessado. O espessamento do revestimento uterino pode ser causado por quadros clínicos não cancerosos, como pólipos ou miomas ou alterações hormonais (As alterações hormonais que causam o sangramento uterino anômalo podem dar origem ao referido espessamento, e pode causar o desenvolvimento de células pré-cancerosas e aumentar o risco de ter câncer de endométrio.)
Um ultrassom transvaginal é realizado se a mulher não apresentar nenhum dos itens a seguir (que inclui a maioria das mulheres com sangramento uterino anômalo):
Fatores de risco para câncer de endométrio, como obesidade, diabetes, hipertensão arterial, síndrome do ovário policístico e excesso de pelos no corpo (hirsutismo), independentemente da idade
Mulheres de 45 anos de idade ou mais que não estão na menopausa
Mulheres após a menopausa
Sangramento que continua apesar do tratamento com hormônios
Órgãos pélvicos ou reprodutores que não podem ser examinados adequadamente durante o exame físico
Suspeita-se de anomalias do útero ou dos ovários com base no padrão de sangramento, outros sintomas ou exame pélvico
O ultrassom pélvico pode detectar anomalias estruturais, incluindo espessamento do endométrio (espessamento do revestimento do útero), pólipos endometriais, miomas, outras massas uterinas, adenomiose (crescimento do tecido endometrial para a parede do útero) e anomalias ovarianas ou das trompas de Falópio. É possível que um ou ambos os exames a seguir sejam realizados:
Histerossonografia (ultrassom depois de uma infusão de soro fisiológico no útero)
Histeroscopia (inserção de um tubo de visualização pela vagina para examinar o útero)
Uma biópsia endometrial também costuma ser realizada para examinar quanto à presença de alterações pré-cancerosas e de câncer em mulheres que cumprem com qualquer dos quesitos a seguir:
Mulheres de 45 anos de idade ou mais que não estão na menopausa
Idade inferior a 45 anos com um ou mais fatores de risco para câncer de endométrio
Sangramento persistente ou recorrente apesar do tratamento
Mulheres na pós-menopausa com fatores de risco para câncer uterino ou ultrassonom pélvico anormal (espessamento do revestimento uterino)
Achados inconclusivos durante o ultrassom pélvico
Tratamento do sangramento uterino anômalo
Medicamentos para controlar o sangramento
Às vezes, terapia com progestina para hiperplasia endometrial
Se o sangramento persistir, um procedimento para controlar o sangramento
Histerectomia (remoção do útero) para sangramento persistente (dependendo da preferência da mulher e de outras opções de tratamento) ou para hiperplasia endometrial (o revestimento uterino está espessado, mas as células estão normais) ou câncer
Suplementos de ferro caso a anemia ferropênica esteja presente
O tratamento do sangramento uterino anômalo depende do seguinte:
da idade da mulher;
Da intensidade do sangramento
Da presença ou não de espessamento do revestimento uterino
Se a mulher deseja ou não engravidar
O tratamento se concentra no controle do sangramento e, se necessário, na prevenção do câncer de endométrio.
Medicamentos
O sangramento pode ser controlado com medicamentos, que podem ser hormônios ou não.
Medicamentos não hormonais geralmente são usados primeiro, sobretudo por mulheres que desejam engravidar ou para evitar os efeitos colaterais da terapia hormonal e por mulheres cujo fluxo menstrual costuma ser intenso. Esses medicamentos incluem:
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Ácido tranexâmico
A terapia hormonal (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) costuma ser tentada primeiro em mulheres que não desejam engravidar ou que estão se aproximando da menopausa ou acabaram de passar por ela (esse período é denominado perimenopausa).
Hormônios podem ser utilizados para controlar o sangramento quando houver espessamento do revestimento uterino, mas as células não forem normais (hiperplasia endometrial).
Com frequência, é utilizada uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado). Além de controlar o sangramento, os contraceptivos orais diminuem as cólicas que podem acompanhar o sangramento. Eles também diminuem o risco de ter câncer de endométrio (e de ovário). O sangramento geralmente para em 12 a 24 horas. Algumas vezes são necessárias doses altas para controlar o sangramento. Depois que o sangramento para, é possível que o médico receite doses baixas do contraceptivo oral que será por no mínimo três meses para prevenir a recorrência do sangramento.
Algumas mulheres não devem tomar estrogênio, incluindo contraceptivos orais combinados que contenham esse hormônio, incluindo:
Mulheres com fatores de risco significativo para ter doença cardíaca ou vascular ou que já tiveram coágulos sanguíneos
Mulheres que tiveram um bebê até um mês atrás
A monoterapia de progestina ou progesterona (que é similar ao hormônio fabricado pelo organismo) pode ser usada quando:
A mulher não puder tomar estrogênio (isto é, quando o estrogênio for contraindicado).
O tratamento com estrogênio for ineficaz ou não tolerado.
A mulher não quiser tomar estrogênio.
As progestinas e a progesterona podem ser administrados por via oral durante 21 dias por mês. Quando esses hormônios forem tomados dessa maneira, é possível que eles não consigam prevenir a gravidez. Assim, se a mulher não quiser engravidar, ela deve usar outro método contraceptivo, como um contraceptivo apenas com progestina, dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona administrada por injeção em intervalos de alguns meses.
Outros medicamentos que são ocasionalmente utilizados para tratar sangramento uterino anômalo incluem o danazol (um hormônio masculino sintético, ou andrógeno) e agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (formas sintéticas de um hormônio produzido pelo organismo que, às vezes, são usadas para tratar sangramento causado por miomas e reduzir temporariamente os miomas). Contudo, esses medicamentos causam efeitos colaterais significativos que limitam sua utilização a alguns meses apenas. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.
Caso se suspeite que o sangramento menstrual intenso esteja sendo causado por miomas, é possível que outros medicamentos orais, alguns dos quais contêm hormônios, sejam utilizados (ver também Tratamento dos miomas).
Se a mulher estiver tentando engravidar e o sangramento não for muito intenso, em vez de tomar hormônios, ela pode tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) por via oral. Essa substância estimula a ovulação.
Se a mulher tiver anemia ferropênica ou sintomas de deficiência de ferro sem anemia, geralmente são administrados suplementos de ferro por via oral, mas às vezes, eles precisam ser administrados pela veia (via intravenosa). O consumo normal de ferro na dieta em geral não consegue compensar a perda de ferro causada por hemorragia crônica e o organismo tem uma reserva de ferro muito pequena. Por conseguinte, o ferro perdido precisa ser substituído pelo consumo de suplementos de ferro.
Procedimentos
Se o revestimento uterino (endométrio) permanecer espessado ou o sangramento persistir apesar do tratamento hormonal, uma histeroscopia geralmente é feita em uma sala de cirurgia ou sala de procedimentos ambulatoriais para examinar o útero. É seguida por dilatação e curetagem (D e C) e remoção de quaisquer massas vistas na histeroscopia. No caso de uma D e C, o tecido do revestimento uterino é removido por meio de raspagem. Esse procedimento pode reduzir o sangramento por alguns meses. No entanto, em algumas mulheres, ele causa a formação de tecido cicatricial no endométrio (síndrome de Asherman). A formação de cicatrizes pode causar a interrupção do sangramento menstrual (amenorreia) e dificultar a biópsia do endométrio posteriormente.
Se o sangramento continuar após um D e C, realizar um procedimento que destrói ou remove o revestimento uterino (ablação do endométrio), muitas vezes pode ajudar a controlar o sangramento. Este procedimento pode usar cauterização, congelamento ou outras técnicas e diminui o sangramento na maioria das mulheres. A ablação endometrial causa cicatrização do endométrio e redução do sangramento, mas não previne a gravidez.
Se os miomas forem a causa, é possível que o fluxo sanguíneo para os miomas seja bloqueado com pequenas partículas sintéticas injetadas através de um tubo fino e flexível (cateter) nessas artérias (um procedimento chamado embolia arterial ou embolia de mioma uterino). Alternativamente, os miomas podem ser removidos através de um cateter inserido em uma pequena incisão logo abaixo do umbigo (laparoscopia), através de um cateter inserido na vagina (histeroscopia) ou através de uma incisão maior no abdômen. A ablação de miomas por radiofrequência pode ser utilizada durante uma histeroscopia ou laparoscopia para destruir, em vez de remover, miomas. Alternativamente, a cirurgia de ultrassom guiada por ressonância magnética usa ondas sonoras para destruir miomas.
Se o sangramento ainda é considerável após a tentativa de outros tratamentos, o médico pode recomendar a retirada do útero (histerectomia).
Controle do sangramento uterino agudo
Raramente, o sangramento muito intenso exige medidas de emergência, e elas talvez incluam hidratação intravenosa e transfusões de sangue.
Às vezes, o médico introduz, através da vagina e no útero, um cateter com um balão vazio na ponta. O balão é inflado para pressionar os vasos sangrentos, estancando o sangramento.
Em casos muito raros, o estrogênio é administrado por via intravenosa. O tratamento é limitado a quatro doses porque ele aumenta o risco de ter coágulos. Imediatamente depois, a mulher recebe contraceptivos orais combinados até que o sangramento tenha sido controlado por alguns meses.
Se o sangramento não puder ser controlado com medidas conservadoras, a histerectomia é uma opção. No entanto, todas as tentativas são feitas para evitar isso, particularmente em mulheres com planos para engravidar no futuro.
