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Cálculos biliares

(Cholelithiasis)

Por

Christina C. Lindenmeyer

, MD, Cleveland Clinic

Última revisão/alteração completa abr 2020| Última modificação do conteúdo abr 2020
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Fatos rápidos
Recursos do assunto

Os cálculos biliares são depósitos de material sólido (predominantemente de cristais de colesterol) na vesícula biliar.

  • O fígado pode secretar muito colesterol, que é transportado com a bile para a vesícula biliar, onde o colesterol em excesso forma partículas sólidas e se acumula.

  • Os cálculos biliares às vezes provocam dor abdominal superior, que pode durar horas.

  • A ultrassonografia é bem precisa para a detecção de cálculos biliares.

  • Se os cálculos biliares provocarem dor recorrente ou outros problemas, a vesícula biliar é removida.

A vesícula biliar é um órgão pequeno em forma de pera, localizado por baixo do fígado. Ela armazena a bile, um líquido que é produzido pelo fígado e ajuda na digestão. Quando o organismo precisa de bile, como quando as pessoas comem, a vesícula biliar se contrai, expulsando a bile pelos dutos biliares até o interior do intestino delgado. (Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios da vesícula biliar e dutos biliares.)

A maioria dos distúrbios da vesícula biliar e dos dutos biliares é provocada por cálculos biliares. Os fatores de risco para cálculos biliares incluem o seguinte:

  • Sexo feminino

  • Idade avançada

  • Nativo-americano

  • Obesidade

  • Rápida perda de peso (como resultado de uma dieta muito baixa em calorias ou uma cirurgia para perda de peso)

  • Uma dieta ocidental típica

  • Um histórico familiar de cálculos biliares

Nos Estados Unidos, cerca de 20% das pessoas com mais de 65 anos e cerca de 10% de todos os adultos apresentam cálculos biliares.

Os cálculos na vesícula biliar (denominado colelitíase), às vezes, passam pelos dutos biliares ou podem se formar neles. Os cálculos nos dutos biliares são denominados coledocolitíase. Eles, às vezes, bloqueiam um duto biliar.

A maioria dos cálculos biliares não causa sintomas. Porém, se sintomas ou outros problemas ocorrerem, é necessário tratar. A cada ano, mais de meio milhão de pessoas nos Estados Unidos removem cirurgicamente a vesícula biliar.

What Are Gallstones?

Os cálculos biliares costumam ser compostos por colesterol cristalizado proveniente da bile. Eles se formam na vesícula biliar ou nos canais biliares. Eles podem sair da vesícula biliar e se alojar no duto cístico, no duto biliar comum ou na ampola de Vater.

What Are Gallstones?

No mundo ocidental, o principal componente dos cálculos biliares é o colesterol, uma gordura (lipídio) que normalmente se dissolve na bile (mas não em água). Quando o fígado secreta colesterol em excesso, a bile fica saturada com colesterol. O excesso forma partículas sólidas (cristais de colesterol). Esses cristais microscópicos se acumulam na vesícula biliar, onde se agrupam e formam os cálculos biliares.

Outros tipos de cálculos biliares se formam da mesma maneira, mas as partículas sólidas são compostas de cálcio ou bilirrubina (o principal pigmento na bile). Os cálculos compostos por bilirrubina, denominados cálculos pigmentados, são pretos (formados na vesícula biliar) ou marrons (formados nos dutos biliares). É mais provável que cálculos pigmentares pretos se desenvolvam em pessoas com doença hepática alcoólica, mais velhas ou que tenham anemia hemolítica (que ocorre quando o corpo destrói glóbulos vermelhos prematuramente). Os cálculos pigmentares marrons podem se formar quando a vesícula biliar ou os dutos biliares estão inflamados ou infectados ou quando os dutos biliares estão estreitados.

Os cálculos podem permanecer na vesícula biliar ou passar para os dutos biliares. Os cálculos podem bloquear o duto cístico, o duto biliar comum ou a ampola de Vater (ponto de encontro entre o duto biliar comum e o duto pancreático). A maioria dos cálculos de colesterol nos canais biliares é proveniente da vesícula biliar.

Qualquer estreitamento (estenose) dos dutos biliares pode levar a uma obstrução ou a um abrandamento do fluxo de bile. As infecções bacterianas podem ocorrer quando o fluxo de bile fica mais lento ou está obstruído.

Às vezes, as partículas microscópicas de colesterol, os compostos de cálcio, a bilirrubina e outros materiais se acumulam, mas não formam cálculos. Esse material é denominado lama biliar. A lama desenvolve-se quando a bile permanece na vesícula biliar por tempo excessivo, como ocorre durante a gestação. A lama na vesícula biliar geralmente desaparece quando a causa é resolvida, por exemplo, quando a gestação acaba. Entretanto, a lama pode evoluir para cálculos biliares ou passar para o trato biliar e bloquear os dutos.

Did You Know...

  • Os alimentos gordurosos têm maior probabilidade de desencadear a dor devido aos cálculos biliares do que outros alimentos.

Sintomas

Cerca de 80% das pessoas com cálculos biliares não apresentam sintomas por muitos anos, ou podem nunca tê-los, especialmente se eles permanecerem na vesícula biliar.

Os cálculos biliares podem provocar dor. A dor manifesta-se quando os cálculos passam da vesícula biliar para o duto cístico, duto biliar comum ou ampola de Vater e bloqueiam o duto. Em seguida, a vesícula biliar incha, provocando uma dor denominada cólica biliar. A dor é sentida na parte superior do abdômen, geralmente no flanco direito, embaixo das costelas. Às vezes, a localização é difícil de identificar, especialmente em pessoas com diabetes e idosos. A dor normalmente aumenta de intensidade de 15 minutos a uma hora e permanece estável por até 12 horas. A dor é normalmente intensa o suficiente para que as pessoas procurem o pronto-socorro para se tratar. Uma vez que a dor começa a se resolver, isso acontece em 30 a 90 minutos, deixando uma dor surda. As pessoas frequentemente sentem náuseas e vômitos.

Comer uma refeição pesada pode desencadear uma cólica biliar, quer a pessoa esteja comendo alimentos gordurosos ou não. Os cálculos biliares não causam eructação ou distensão. As náuseas ocorrem somente quando há cólica biliar.

Embora a maioria dos episódios de cólica biliar desapareça espontaneamente, a dor retorna em 20% a 40% das pessoas a cada ano, e podem ocorrer complicações. Entre os episódios, as pessoas sentem-se bem.

Se o bloqueio persistir, a vesícula biliar torna-se inflamada (um quadro clínico denominado colecistite aguda). Quando a vesícula biliar estiver inflamada, as bactérias se desenvolverão, podendo ocorrer infecção. A inflamação normalmente provoca febre.

O bloqueio do duto biliar comum ou da ampola de Vater é mais grave do que o bloqueio do duto cístico. O bloqueio de um duto biliar pode provocar o alargamento (dilatação) dos dutos. Ele também pode provocar febre, calafrios e icterícia (uma descoloração amarela da pele e da parte branca dos olhos). Essa combinação de sintomas indica que há uma infecção grave, denominada colangite aguda. As bactérias podem se disseminar pela corrente sanguínea e provocar infecções graves em outro local do organismo (sepse). Além disso, bolsas de pus (abscessos) podem se desenvolver no fígado.

Os cálculos que bloqueiam a ampola de Vater também podem bloquear o duto pancreático, provocando inflamação do pâncreas (pancreatite), além de dor.

A inflamação provocada pelos cálculos biliares pode erodir a parede da vesícula biliar, às vezes, resultando em um orifício (perfuração). A perfuração resulta em vazamento do conteúdo da vesícula biliar na cavidade abdominal, provocando inflamação grave (peritonite). Um cálculo biliar grande que entra no intestino delgado pode provocar obstrução intestinal, denominada íleo biliar. Embora rara, essa complicação é mais provável de ocorrer em pessoas idosas.

Did You Know...

  • Os cálculos biliares não provocam eructação ou distensão.

  • Cerca de 80% dos cálculos biliares não provocam sintomas ou outros problemas.

Diagnóstico

  • Ultrassonografia ou outros exames de imagem

Os médicos suspeitam de cálculos biliares em pessoas com a dor característica na parte superior do abdômen (provocada por uma vesícula biliar inflamada). Às vezes, os cálculos biliares são detectados quando os exames de diagnóstico por imagem, como a ultrassonografia, são realizados por outros motivos.

A ultrassonografia é o exame de escolha. Ela é 95% precisa na detecção de cálculos na vesícula biliar. Ela é menos precisa na detecção de cálculos nos dutos biliares, mas pode mostrar uma dilatação dos dutos decorrente da obstrução. Outros testes diagnósticos podem ser necessários. Incluem

  • Ultrassonografia endoscópica (EUS), para a detecção precisa de pequenos cálculos biliares

  • Ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) para procurar cálculos na vesícula biliar

  • Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou, se a CPRM for inconclusiva, uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para procurar cálculos nos dutos biliares ({blank} Understanding Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

Na ultrassonografia endoscópica (EUS), um endoscópio com um pequeno dispositivo de ultrassonografia na ponta é inserido pela boca até o estômago e intestino delgado. Ele é posicionado perto da vesícula biliar e dutos biliares e pode mostrar imagens de estruturas melhor do que a ultrassonografia padrão.

Com a CPRE, um tubo de visualização flexível (endoscópio) com dispositivos cirúrgicos acoplados é introduzido na boca, passa pelo esôfago e estômago e para dentro do intestino delgado ({blank} Understanding Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography). Um cateter fino é introduzido no endoscópio, passa pela abertura entre o intestino delgado, o duto biliar comum e os dutos pancreáticos e sobe entrando no duto biliar comum. Um contraste radiopaco, visível nas radiografias, é, em seguida, injetado pelo cateter nos dutos biliares e as radiografias são tiradas para detectar qualquer anormalidade.

São realizados exames de sangue para avaliar a eficiência do funcionamento hepático e se há lesões (exames hepáticos). Em geral os resultados são normais, a menos que cálculos estejam obstruindo os dutos biliares. Quando cálculos estão obstruindo os dutos biliares, os resultados são geralmente anormais, sugerindo um acúmulo de bile no fígado (colestase). Os resultados frequentemente incluem aumento da bilirrubina e de determinadas enzimas hepáticas.

Tratamento

  • Cirurgia para remoção da vesícula biliar (colecistectomia)

  • Algumas vezes medicamentos para dissolver cálculos biliares

  • Algumas vezes a remoção de cálculos biliares por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Os cálculos biliares que não provocam sintomas (cálculos biliares assintomáticos) não requerem tratamento. Se os cálculos biliares provocarem dor, alterar a dieta (por exemplo, para uma dieta hipolipídica) não ajuda.

Cálculos biliares na vesícula biliar

Se os cálculos na vesícula biliar provocam crises recorrentes de dor intensa, o médico pode recomendar a extração cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia). A retirada da vesícula biliar evita episódios de cólica biliar e não afeta a digestão. Nenhuma restrição alimentar é necessária após a cirurgia. Durante a colecistectomia, o médico também pode verificar se há cálculos nos dutos biliares.

Cerca de 90% das colecistectomias são feitas usando um tubo de visualização denominado laparoscópio. Após pequenas incisões terem sido feitas no abdômen, o laparoscópio é inserido. As ferramentas cirúrgicas são passadas pelas incisões e são usadas para remover a vesícula biliar. A colecistectomia laparoscópica veio diminuir o mal-estar pós-operatório, o tempo de internação hospitalar, forneceu melhor resultados cosméticos e reduziu o tempo necessário para recuperação.

O restante das colecistectomias é feito por cirurgia abdominal aberta, que necessita de maiores incisões no abdômen.

Como alternativa, os cálculos biliares podem ser dissolvidos com medicamentos, como ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico), tomados por via oral. Tal medicamento, tomado duas ou três vezes ao dia, pode dissolver pequenos cálculos em seis meses. Cálculos maiores podem demorar de um a dois anos. Muitos não se dissolvem. É mais provável que os medicamentos para dissolução de cálculos biliares funcionem quando estes forem compostos de colesterol e a abertura da vesícula biliar não esteja bloqueada. Mesmo quando os cálculos se dissolvem com sucesso, cerca de metade das pessoas tratadas volta a desenvolver cálculos biliares no espaço de cinco anos. Esse tratamento tem uso limitado e os médicos somente o utilizam quando a cirurgia é muito arriscada (por exemplo, em pessoas com problemas clínicos graves – {blank} Risco cirúrgico).

O ácido ursodesoxicólico pode ajudar a prevenir a formação de cálculos em pessoas obesas que estão perdendo peso rapidamente após uma cirurgia para perda de peso ou que estão em uma dieta de baixas calorias.

Cálculos biliares nos dutos biliares

A maioria dos cálculos nos dutos biliares podem ser removidos durante a CPRE. Durante este procedimento, os médicos introduzem um instrumento pelo endoscópio e o usam para cortar o esfíncter de Oddi (que é onde o canal biliar comum se conecta ao intestino delgado), um procedimento denominado esfincterotomia endoscópica. Algumas vezes, o fim do duto biliar também é cortado e alargado. Se os cálculos não forem eliminados para o intestino delgado após o corte ser realizado, um cateter com uma pequena cesta na ponta é introduzido através do endoscópio. Ele pode ser usado para capturar e remover o cálculo do duto. Cortar a extremidade do duto biliar deixa a abertura grande o suficiente para que qualquer cálculo futuro passe mais facilmente para o intestino delgado. Os cálculos localizados na vesícula biliar não podem ser extraídos utilizando essa técnica.

A CPRE com a esfincterectomia endoscópica revela-se eficaz em 90% das pessoas. Ela é bem mais segura do que uma cirurgia abdominal aberta. Menos de 1% das pessoas morre por causa desse procedimento, mas até 7% apresentam complicações logo após a CPRE com esfincterotomia endoscópica. Tais complicações incluem hemorragia, inflamação do pâncreas (pancreatite) e perfuração ou infecção dos dutos biliares. Posteriormente, em algumas pessoas, os dutos biliares inflamados se estreitam (chamado estenose). Quando os dutos se estreitam, a probabilidade da formação de cálculos nos dutos aumenta, provocando mais bloqueios nos dutos.

Na maioria dos casos em que as pessoas foram submetidas a uma CPRE e a uma esfincterectomia endoscópica, procede-se, posteriormente, à extração da vesícula biliar usando um laparoscópio. Se a vesícula biliar permanecer, os cálculos na vesícula biliar podem passar para os dutos, provocando bloqueios repetidos.

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