Mais de 70% dos amputados apresentam dor pós-amputação no membro residual, o que pode limitar severamente a função, prejudicar a qualidade de vida e impedir significativamente a reabilitação. Deve-se avaliar e tratar agressivamente a dor no membro residual porque algumas causas podem ser danosas. Sensação de membro fantasma é uma anormalidade sensorial positiva e indolor que pode melhorar a propriocepção e é distinta da dor fantasma.
Causas da dor no membro residual
Causas da dor no membro residual incluem
Dor cirúrgica pós-operatória
Infecção de tecido profundo (p. ex., osteomielite, infecção do enxerto vascular)
Pontos de pressão com ou sem ruptura da pele
Neuroma
Neuropatia
Esporões ósseos
Isquemia do membro
Em geral, a dor da lesão cirúrgica pós-operatória desaparece à medida que os tecidos cicatrizam, normalmente ao longo de 3 a 6 semanas. A dor que continua além desse período tem inúmeras causas, incluindo infecção, deiscência da ferida, insuficiência arterial, hematoma, preenchimento muscular insuficiente ao longo das extremidades ósseas e uma prótese preparatória mal ajustada. Os tratamentos são direcionados à causa e também podem incluir modificação da prótese, interrupção do uso da prótese até a cicatrização e analgésicos.
A dor neuropática é comum em amputados e geralmente é descrita como uma dor lancinante ou de queimação e costuma se desenvolver 7 dias após a amputação. Pode desaparecer por si só, mas geralmente se torna crônica. Pode ser contínua e grave, ou intermitente. Muitas vezes, é decorrente de danos nos nervos causados pela lesão ou secção de nervos durante a amputação. O tratamento da dor neuropática é multimodal (p. ex., tratamentos psicológicos, uso de modalidades físicas, uso de fármacos antidepressivos ou anticonvulsivantes).
A infecção e ruptura da pele são evidentes e visíveis e devem ser tratadas.
A infecção profunda pode ser mais difícil de diagnosticar porque o edema e o eritema locais podem não ser aparentes até que o aparecimento da dor já há algum tempo; as manifestações sistêmicas como febre ou taquicardia pode aparecer antes e não devem ser ignoradas.
O neuroma doloroso pode ocorrer em qualquer nervo seccionado (por cirurgia ou trauma) e pode resultar em uma área focal ou ampliada da dor que pode ser temporariamente bloqueada (como uma manobra diagnóstica) por injeção local de anestésicos. Sugere-se que o diagnóstico de neuroma seja feito por anamnese e exame físico. A dor decorrente do neuroma pode ter características neurogênicas como sensação de choque, lancinante, formigante, aguda e penetrante ou em espinhos. A dor normalmente não envolve o membro fantasma, mas pode envolver. Outros sintomas que sugerem neuroma incluem sensações incomuns e desagradáveis que ocorrem sem estimulação ou durante a contração dos músculos do membro residual e uma sensação não agradável (disestesia) que acontece à palpação leve da pele. Dores neurogênicas que ocorrem durante o uso da prótese e desaparecem rápida ou lentamente após a remoção dela sugerem neuroma. Quanto mais o neuroma é irritado, mecanicamente pela prótese ou pela contração muscular, mais tempo ele leva para se dissipar. Pode-se utilizar ressonância magnética e/ou o ultrassom para confirmar o diagnóstico de neuroma. Em casos graves, recomenda-se a realização de uma neurectomia cirúrgica.
Os pacientes cuja amputação foi necessária por causa de doença doença vascular periférica têm maior risco de isquemia, que pode ser difícil de diagnosticar, mas pode ser sugerida por baixa tensão de O2 transcutânea (< 20 mmHg) na parte distal do membro.
Se não há doença clínica que causa dor, massagem e percussão combinadas com elevação do membro residual pode aliviá-la. Se isso for ineficaz, pode-se utilizar analgésicos leves [p. ex., anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), paracetamol]. Se a dor persistir, o encaminhamento a um especialista em tratamento da dor pode ser útil.
Os amputados também podem sentir dor em outros membros, articulações, costas e pescoço em razão dos movimentos compensatórios do corpo feitos para suprir a função perdida da parte amputada. O protético deve avaliar regularmente a eficiência estática e cinemática da prótese e fazer os ajustes necessários. Além disso, exercícios regulares de alongamento e fortalecimento muscular ajudam a equilibrar o corpo e aliviar a dor. O fisioterapeuta pode desenvolver um programa seguro de exercícios.
Dor fantasma
A maioria dos pacientes sente dor fantasma em algum momento. O aspecto fantasma não se refere à dor, que é real, mas à localização da dor — o membro que foi amputado. Acredita-se que o mecanismo envolva fatores periféricos e centrais. O início e a duração geralmente ocorrem alguns dias após a amputação, mas podem tardar meses ou anos. Os termos utilizados para descrever a dor fantasma incluem formigamento, laceração, pontada, latejamento, queimação, ardência, beliscão, fisgada e compressão semelhante a torno.
A dor fantasma costuma ser mais intensa logo após a amputação, e então diminui com o tempo. Há terapias dessensibilizantes pós-cirúrgicas disponíveis e são recomendadas para diminuir a dor durante o período inicial de suporte do peso na prótese. Para muitos pacientes, a dor fantasma é mais comum quando a prótese não está colocada, por exemplo, à noite. O risco de sentir essa dor é reduzido se for utilizada anestesia geral durante a cirurgia.
Outras terapias não farmacológicas podem ser tentadas para aliviar a dor, incluindo estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS, na sigla em inglês), acupuntura e estimulação da medula espinal.
Sensação fantasma
Muitos pacientes têm a sensação fantasma, que é a sensação de que a parte amputada continua presente. A sensação fantasma não deve ser erroneamente interpretada como dor fantasma. A sensação fantasma pode ser um problema especial no caso da amputação de membros inferiores durante as idas noturnas ao banheiro. O paciente sente que o membro continua lá e dá um passo, caindo ou ferindo o membro residual. Pode-se utilizar um dispositivo de proteção durante o sono para evitar lesões.
Avaliação da dor no membro residual
A anamnese e o exame físico muitas vezes são adequados para avaliar a dor no membro residual, mas algumas vezes são necessários exames complementares.
A dor acompanhada de alterações na pele (p. ex., eritema, ulceração) sugere irritação ou infecção cutânea. Eritema com dor e sensibilidade crescentes sugere celulite. Em pacientes com doença vascular conhecida, a ulceração também pode ser causada por isquemia recorrente.
A dor constante sem alterações na pele sugere neuropatia, síndrome da dor regional complexa, infecção tecidual profunda e, em pacientes com doença vascular conhecida, isquemia recorrente. Se a dor piora à compressão e/ou há manifestações sistêmicas (p. ex., mal-estar, febre, taquicardia), pode haver infecção profunda.
Dor intermitente sem alterações cutâneas que ocorre com o uso da prótese e desaparece com a remoção sugere problemas de ajuste, neuroma ou esporão ósseo. Disestesia e/ou características de dor neuropática sugerem neuroma. Dor intermitente não relacionada com o uso da prótese e sem alterações cutâneas sugere várias possibilidades subjacentes incluindo neuroma, atrofia dos músculos por desuso com alterações tróficas nos vasos, suprimento sanguíneo reduzido e dor óssea profunda decorrente de medula óssea aberta.
