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Tosse em crianças

Por

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jul 2018
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A tosse é um reflexo que ajuda na eliminação de secreções das vias respiratórias, protege-as da aspiração de corpos estranhos e pode ser a manifestação de um sintoma de doença. É uma das queixas mais frequentes no consultório.

Etiologia

As causas de tosse diferem dependendo de os sintomas serem agudos (< 4 semanas) ou crônicos ( Algumas causas de tosse em crianças).

Na tosse aguda, a causa mais comum é

Na tosse crônica, as causas mais comuns são

Aspiração de corpos estranhos e doenças, como fibrose cística e discinesia ciliar primária, são menos comuns, embora possam provocar tosse persistente.

Tabela
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Algumas causas de tosse em crianças

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Aguda

Pródromo semelhante a ITRS, estridor, tosse seca, febre alta, desconforto respiratório, aparência de toxemia, secreções purulentas

Radiografia anteroposterior e lateral do pescoço

Possivelmente broncoscopia

Rinorreia, taquipneia, estertores, roncos, retrações, batimentos das asas do nariz, possível vômito após a tosse

Em lactentes com mais de 24 meses; mais comum entre 3 e 6 meses

Avaliação clínica

Às vezes, radiografia de tórax

Algumas vezes, radiografia de tórax e esfregaço nasal para cultura de vírus

Pródromo semelhante a ITRS, tosse seca (piora à noite), estridor, batimentos de asas do nariz, retrações, taquipneia

Avaliação clínica

Às vezes, radiografia anteroposterior e lateral do pescoço

Exposição a fumaça do tabaco, perfumes ou poluentes ambientais

Avaliação clínica

Epiglotite (rara)

Acometimento abrupto, febre alta, irritabilidade, ansiedade acentuada, estridor, desconforto respiratório, baba, aparência de toxemia

Se o paciente está estável e a suspeitaclínica é pequena, realizar radiografia de pescoço lateral

Caso contrário, exame na sala de operação com laringoscopia direta

Corpo estranho

Acometimento súbito de tosse e/ou sufocação

Inicialmente afebril

Nenhum pródromo de ITRS

Radiografia de tórax (incidências na inspiração e expiração)

Às vezes, broncoscopia

Pneumonia (viral ou bacteriana)

Viral: pródromo de ITRS, sibilos, febre, retrações, tosse repentina ou paroxística, possíveis dores musculares ou dor no peito pleurítica

Possível aumento no trabalho respiratório, crepitações difusas, roncos ou sibilos

Bacteriana: febre, aparência enferma, dor no peito, dor no peito, possíveis vômitos e dor de estômago

Os sinais da consolidação focal incluem crepitações localizadas, roncos, sons respiratórios reduzidos, egofonia e macicez à percussão.

Radiografia de tórax

Tosse no início do sono ou pela manhã ao acordar

Às vezes secreção nasal, congestão; dor em ambos os lados do nariz; dor na testa, maxila superior, dentes ou entre os olhos; cefaleia e faringite

Avaliação clínica

Às vezes, TC

Rinorreia, mucosa nasal edemaciada e hiperemiada, possível febre e faringite, adenopatia cervical (gânglios pequenos e indolores)

Avaliação clínica

Crônica*

Lesões das vias respiratórias (traqueomalacia, TEF)

Traqueomalacia: estridor congênito ou tosse seca, possível insuficiência respiratória

TEF: história de poli-hidrâmnio (se acompanhada de atresia de esôfago), tosse ou distúrbio respiratório com a alimentação, pneumonia recorrente

Traqueomalácia: fluoroscopia e/ou broncoscopia das vias respiratórias

TEF: tentativa de passagem de cateter gástrico (ajuda no diagnóstico de TEF com atresia do esôfago)

Radiografia de tórax

Estudo com contraste da deglutição, incluindo esofagografia

Broncoscopia e endoscopia

Episódios de tosse intermitente com exercício, alergênios, mudanças de temperatura ou ITRSs

Tosse noturna

História familiar de asma

História de eczema ou rinite alérgica

Avaliação clínica

Tentativa de fármacos para asma

Testes de função pulmonar

Pneumonia atípica (micoplasma, Chlamydia)

Aparecimento gradual da doença

Cefaleia, mal-estar, dor muscular

Possível otalgia, rinite e faringite

Possível chiado e estertores

Tosse repentina persistente

Radiografia de tórax

PCR

Defeitos congênitos dos pulmões (p. ex., malformação adenomatoide)

Vários episódios de pneumonia na mesma parte dos pulmões

Radiografia de tórax

Às vezes TC ou RM

História de íleo meconial, pneumonia recorrente ou sibilos, incapacidade de ganhar peso, fezes com cheiro rançoso ou leito ungueal cianótico

Teste do cloro no suor

Pesquisa de mutações com diagnóstico molecular

Corpo estranho

História de início agudo de tosse e sufocação, seguido por período de tosse persistente

Febre provável

Nenhum pródromo de ITRS

Presença de brinquedos ou objetos pequenos perto da criança

Radiografia de tórax (incidências na inspiração e expiração)

Broncoscopia

Refluxo gastroesofágico

Lactentes e crianças pequenas: história de regurgitação após as mamadas, irritabilidade com a alimentação, enrijecimento e arqueamento das costas (síndrome de Sandifer), deficit de crescimento, sibilos recorrentes ou pneumonia (ver Refluxo gastroesofágico em lactentes)

Crianças maiores e adolescentes: dor no peito ou queimação após as refeições e ao deitar, tosse noturna, sibilos, ronquidão, halitose, azia, náuseas, dor abdominal, regurgitação (ver Doença do refluxo gastroesofágico)

Lactentes: avaliação clínica

Algumas vezes, exame GI superior para determinar a anatomia

Triagem para bloqueadores H2 ou um inibidor da bomba de prótons

Possível pH esofágico e estudo de impedância de sonda

Crianças maiores: avaliação clínica

Triagem para bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons

Possível endoscopia

Sintomas de ITRS leve ou 1–2 semanas de fase catarral, tosse paroxística progressiva, dificuldade para se alimentar, episódios de apneia no lactente, estertor inspiratório nas crianças maiores, vômitos após a tosse

Amostra intranasal para cultura de bactérias e PCR

Rinite alérgica com secreção pós-nasal

Cefaleia, coceira nos olhos, faringite, cornetos nasais pálidos, orofaringe posterior arenosa, história de alergias, tosse noturna

Ensaio de anti-histamina e/ou esteroides intranasais

Possível tentativa com um inibidor de leucotrieno

Infecção do trato retrorrespiratório

História de infecção respiratória seguida de tosse abrupta persistente

Avaliação clínica

Discinesia ciliar primária

História de infecções repetidas dos tratos respiratórios superior (otite média, sinusite) e inferior (pneumonia)

Radiografia de tórax

Radiografia TC dos sinus

TC do tórax

Exame microscópico de tecido vivo (tipicamente do sinus ou da mucosa das vias respiratórias) para avaliar anormalidades ciliares

Tosse psicogênica

Tosse seca persistente, possivelmente notável na escola e ausente na recreação e à noite

Sem febre ou outros sintomas

Avaliação clínica

História ou risco de exposição

Imunocomprometimento

Às vezes, febre, calafrios, sudorese noturna, linfadenopatia, perda ponderal

PPD

Cultura de escarro (ou cultura matinal de aspirado gástrico para crianças < 5 anos de idade)

Teste de liberação de gama interferon (especialmente se há história de vacinação com BCG)

Radiografia de tórax

*Todos os pacientes precisam se submeter a radiografia de tórax quando eles se apresentam com tosse crônica pela primeira vez.

FTE = fístula traqueoesofágica.

Avaliação

História

História da doença atual deve avaliar o tempo de duração e o tipo da tosse (áspera, repentina, paroxística) e o aparecimento (súbito ou demorado). O médico de perguntar sobre sintomas associados. Alguns desses sintomas são ubíquos (p. ex., coriza, faringite, febre); outros podem sugerir uma causa específica: cefaleia, coceira nos olhos e faringite (secreção pós-nasal); sibilos e tosse com esforço (asma); sudorese noturna (TB); e regurgitação, irritabilidade ou arqueamento das costas após as mamadas em lactentes (refluxo gastroesofágico). Nas crianças entre 6 meses e 6 anos de idade, investigar a possibilidade de aspiração de corpo estranho, inclusive irmãos maiores ou visitantes com brinquedos pequenos, acesso a pequenos objetos e consumo de pequenos alimentos (p. ex., amendoim, uvas).

Revisão dos sistemas deve notar sintomas das causas possíveis, incluindo dor abdominal (algumas pneumonias bacterianas), perda ou ganho insuficiente de peso, fezes rançosas (fibrose cística) e dores musculares (possível associação com doença viral ou pneumonia atípica geralmente sem pneumonia bacteriana).

A história clínica deve cobrir infecções respiratórias recentes, pneumonias de repetição, história de alergias ou asma conhecidas, fatores de risco de TB (p. ex., contato com uma pessoa portadora de TB ou com suspeita da doença, exposição a prisões, infecção pelo HIV viagens para países com infecção endêmica ou imigração destes) e exposição aos irritantes respiratórios.

Exame físico

Observar sinais vitais, incluindo movimentos respiratórios, temperatura e saturação de oxgênio. Observar ainda sinais de desconforto respiratório (p. ex., nariz congestionado, retrações intercostais, cianose, gemidos, estridor, ansiedade acentuada).

No exame da cabeça e do pescoço, atenção para a presença e a quantidade de corrimento nasal, condições dos cornetos nasais (palidez, secreção ou inflamação). Na faringe, conferir a presença de secreção retronasal.

Deve-se inspecionar as áreas cervical e supraclavicular e palpá-las em busca de linfadenopatia.

No exame do pulmão, atenção para estridor, chiados, roncos, diminuição dos ruídos pulmonares e sinais de consolidação (p. ex., egofonia, macicez à percussão).

No exame abdominal, atenção para a dor abdominal, especialmente nos quadrantes superiores (possível pneumonia lobar inferior esquerda ou direita).

No exame das extremidades, observar dedos em clava ou cianose do leito ungueal (fibrose cística).

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Cianose ou hipóxia no oxímetro de pulso

  • Estridor

  • Desconforto respiratório

  • Aparência tóxica

  • Exame pulmonar alterado

Interpretação dos achados

Os achados clínicos com frequência indicam uma causa específica ( Algumas causas de tosse em crianças); a distinção entre as tosses aguda e crônica é particularmente útil, embora seja importante observar que muitas doenças que causam tosse crônica começam de maneira aguda e os pacientes podem já estar manifestando os sintomas há 4 semanas.

Outras características da tosse são úteis, mas menos específicas. Tosse seca sugere crupe ou traqueíte, mas também pode ser uma característica da tosse psicogênica ou de infecção do trato pós-respiratório. Tosse repentina é consistente com pneumonia atípica ou viral. Tosse paroxística é característica de pertussis ou certas pneumonias virais (adenovírus). Perda ou incapacidade para ganhar peso pode ocorrer com TB ou fibrose cística. Tosse noturna pode indicar asma ou corrimento pós-nasal. Tosse no início do sono ou ao acordar pela manhã geralmente indica sinusite; tosse no meio da noite é mais consistente com asma. Em crianças pequenas com tosse súbita, sem febre ou sintomas de ITRS, a principal suspeita é a aspiração de corpo estranho.

Exames

Avaliar com oxímetro de pulso e radiografia de tórax aquelas crianças que tiverem sinais de alerta. Todas as crianças com tosse crônica devem fazer radiografias.

Avaliar epiglotite de crianças com estridor, baba, febre e ansiedade acentuada, tipicamente em sala cirúrgica por endoscopista e preparada para entubação endotraqueal ou traqueostomia. Se houver suspeita de aspiração de corpo estranho, devem ser feitas radiografia de tórax e incidências inspiratória e expiratória.

Crianças com fatores de risco de TB ou perda ponderal devem realizar radiografia de tórax e PPD.

Crianças com episódios de pneumonia de repetição, deficit de crescimento e fezes rançosas devem ser submetidas a radiografia de tórax e teste do suor para fibrose cística.

Tosse aguda em crianças com sintomas de ITRS, sem nenhum sinal de alerta, geralmente é causada por infecção viral, sendo os testes raramente indicados. Muitas outras crianças sem sinais de alerta apresentam diagnóstico presumível após a história e o exame físico. Nesses casos, muitas vezes são realizados tratamentos empíricos sem sucesso, o que pode sugerir, posteriormente, a necessidade de realização dos testes. Por exemplo, quando há suspeita de sinusite alérgica e o tratamento é realizado com anti-histamínicos sem alívio dos sintomas, deve-se proceder à TC da cabeça para reavaliação. Caso de suspeita de refluxo gastresofágico tratado sem sucesso com bloqueador de H2 e/ou bomba de inibidor de prótons exige avaliação com estudo de Ph, sonda de impedância ou endoscopia.

Tratamento

O tratamento da tosse depende da doença de base. Por exemplo, antibióticos para pneumonia bacteriana, broncodilatadores e anti-inflamatórios para asma. Crianças com infecções virais devem receber terapia de suporte, inclusive oxigênio e/ou broncodilatadores, se necessário.

São poucas as evidências que suportam a indicação dos supressores de tosse e agentes mucolíticos. A tosse é um mecanismo importante para eliminação de secreções das vias respiratórias e pode ajudar na recuperação das infecções respiratórias. Não deve ser estimulado o uso de fármacos não específicas para abolir a tosse das crianças.

Pontos-chave

  • O diagnóstico clínico é geralmente adequado.

  • A suspeita de aspiração de corpo estranho deve ser sempre levantada em crianças entre 6 meses e 6 anos.

  • Faltam provas sobre a eficiência dos antitussígenos e expectorantes para a maioria dos casos.

  • Fazer radiografia de tórax se os pacientes têm sinais de alerta ou tosse crônica.

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