Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Desidratação em crianças

Por

Michael F. Cellucci

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo mar 2019
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

Desidratação é depleção significativa da água do corpo e, em geral, de eletrólitos. Sinais e sintomas incluem sede, letargia, mucosa seca, oligúria e, à medida que o grau de desidratação progride, taquicardia, hipotensão e choque. O diagnóstico baseia-se em história e exame físico. O tratamento é com reposição de líquidos e eletrólitos orais ou IV.

A desidratação continua a ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade em lactentes e criança menores no mundo todo. A desidratação é um sintoma ou sinal de outra doença, mais comumente diarreia. Lactentes são particularmente suscetíveis aos efeitos deletérios da desidratação por suas maiores necessidades hídricas basais (por terem taxa metabólica mais elevada), perda por evaporação maior (por causa da maior relação da área de superfície:volume) e inabilidade para comunicar sede ou procurar líquidos.

Etiologia

A desidratação resulta de

  • Perda de líquido aumentada

  • Ingestão de líquidos diminuída

  • Ambos

A fonte mais comum da perda de líquidos é o trato GI—por vômitos, diarreia ou ambos (p. ex., gastroenterite). Outras fontes são perdas renais (p. ex., cetoacidose diabética), cutâneas (p. ex., sudorese abundante, queimaduras) e no 3º espaço (p. ex., no lúmen intestinal na obstrução intestinal ou do íleo).

Menor ingestão de líquidos é comum durante doenças leves como faringite ou durante doenças graves de qualquer tipo. A menor ingestão de líquidos é particularmente problemática quando a criança tem vômitos ou quando febre, taquipneia ou ambos aumentam as perdas insensíveis. Pode ser também um sinal de negligência.

Fisiopatologia

Todos os tipos de perdas líquidas incluem os eletrólitos em concentrações variáveis, de maneira que toda perda de líquidos é sempre acompanhada por algum grau de perda de eletrólitos. A quantidade exata e o tipo da perda de eletrólitos variam de acordo com a causa (p. ex., quantidades significativas de bicarbonato podem ser perdidas com a diarreia, mas não com vômitos). Mas os líquidos perdidos sempre contém uma menor concentração de sódio do que a do plasma. Assim, na ausência de qualquer reposição de líquidos, o sódio sérico aumenta (hipernatremia).

A hipernatremia faz a água alternar do espaço intracelular e intersticial para o espaço intravascular, ajudando, pelo menos temporariamente, a manter o volume vascular. Com a reposição de líquidos hipotônicos (p. ex., com água pura), o sódio sérico pode se normalizar, mas também pode diminuir (hiponatremia). A hiponatremia resulta do deslocamento de líquido do espaço intravascular para o interstício, às custas do volume vascular.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da desidratação variam de acordo com o grau do deficit ( Correlações clínicas da desidratação) e com o nível sérico de sódio. Por causa do deslocamento de líquido para fora do interstício e para dentro do espaço vascular, crianças com hipernatremia parecem mais enfermas (p. ex., com mucosas muito secas, aparência pastosa da pele) para um determinado grau de perda de água do que crianças com hiponatremia. Mas crianças com hipernatremia têm melhor hemodinâmica (p. ex., menos taquicardia e melhor débito urinário) do que crianças com hiponatremia, nas quais o líquido se deslocou para fora do espaço vascular. Crianças desidratadas com hiponatremia podem parecer apenas levemente desidratadas, mas realmente estão mais próximas da hipotensão e do colapso cardiovascular do que as crianças desidratadas com níveis de sódio normais ou elevados.

Tabela
icon

Correlações clínicas da desidratação

Gravidade

Déficit de líquidos em mL/kg (percentual do peso corporal)*

Sinais

Lactentes

Adolescentes

Leve

50 (5%)

30 (3%)

Tipicamente resultados mínimos, mas podem ter mucosa bucal pouco seca, aumento da sede, diurese levemente diminuída

Moderada

100 (10%)

50–60 (5–6%)

Mucosa oral seca, taquicardia, diminuição ou ausência de diurese, letargia, olhos encovados e fontanela deprimida, perda do turgor da pele

Grave

150 (15%)

70–90 (7–9%)

Semelhantes ao moderado, somados a pulso fino e rápido, ausência de lágrimas, cianose, taquipneia, fluxo capilar retardado, hipotensão, pele reticulada, coma

*Ainda não foram estabelecidas estimativas-padrão para crianças entre a infância e a adolescência. Para essa faixa de idade, o médico pode estimar valores entre os estabelecidos para os lactentes e os para os adolescentes, com base em critérios clínicos.

Esses achados são para pacientes com um nível sérico de sódio no intervalo normal; as manifestações clínicas podem diferir com hipernatremia e hiponatremia.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

Em geral, a desidratação é definida como:

  • Leve: sem alterações hemodinâmicas (cerca de 5% do peso corporal em crianças e 3% em adolescentes)

  • Moderada: taquicardia (cerca de 10% do peso corporal em crianças e 6% em adolescentes)

  • Grave: hipotensão com perfusão prejudicada (cerca de 15% do peso corporal em crianças e 9% em adolescentes)

Entretanto, utilizar uma combinação dos sinais e sintomas para avaliar a desidratação é um método mais preciso do que usar apenas um único sinal.

Outra maneira de avaliar o grau de desidratação em crianças com desidratação aguda é a alteração no peso corporal; presume-se que toda perda ponderal a curto prazo > 1%/dia represente um deficit de líquido. Entretanto, esse método depende do conhecimento preciso do peso recente antes da doença. A estimativa dos pais é geralmente inadequada; um erro de cerca de 1 kg em uma criança com 10 kg provoca um erro de 10% no cálculo porcentual da desidratação — a diferença entre a desidratação leve e a grave.

Os exames de laboratório são geralmente reservados para crianças moderada ou gravemente enfermas, quando são mais comuns os distúrbios eletrolíticos (p. ex., hipernatremia, hipopotassemia, acidose ou alcalose metabólica), e para crianças que precisam de terapia IV com líquidos. Outras anormalidades laboratoriais na desidratação incluem policitemia relativa resultante da hemoconcentração, nitrogênio ureico sanguíneo (BUN) elevada e aumento da densidade urinária.

Tratamento

  • Reposição hídrica (oral, se possível)

O tratamento da desidratação é mais bem abordado considerando-se os seguintes separadamente:

  • Requisitos da reanimação hídrica

  • Déficit atual

  • Perdas contínuas

  • Necessidades de manutenção

O volume (p. ex., a quantidade de líquidos), a composição e a taxa de reposição podem diferir para cada um. As fórmulas e as estimativas utilizadas para estabelecer parâmetros de tratamento fornecem um ponto de partida, mas o tratamento precisa de monitoramento contínuo dos sinais vitais, aspecto clínico, débito urinário, peso e, às vezes, níveis de eletrólitos no soro.

A American Academy of Pediatrics e a OMS recomendam a terapia de reposição oral para desidratação leve e moderada. Crianças com desidratação grave (p. ex., evidência de comprometimento circulatório) devem receber hidratação IV. Crianças que são incapazes de ingerir líquidos ou que apresentam vômitos repetidos podem receber hidratação por via oral, frequentemente de pequenas quantidades, por IV ou por sonda nasogástrica ( Reidratação oral : Soluções).

Reanimação

Pacientes com sinais de hipoperfusão devem receber reanimação hídrica com líquido isotônico (p. ex., soro fisiológico ou lactato de Ringer a 0,9%) em bolus. O objetivo é fornecer volume circulatório adequado para restabelecer a pressão arterial e a perfusão. A fase de reanimação deve reduzir a desidratação moderada ou grave para um deficit de cerca de 8% do peso corpóreo. Se a desidratação for moderada, 20 mL/kg (2% do peso corpóreo) são administrados por via intravenosa durante 20 a 30 minutos, reduzindo o deficit de 10% para 8%. Se a desidratação é grave, às vezes é necessária a administração de 3 bolus de 20 mL/kg (6% do peso corporal). A meta da fase de reanimação hídrica é alcançada quando a perfusão periférica e a pressão arterial são restauradas e a frequência cardíaca retornou ao normal (em uma criança afebril).

Reposição do deficit

O volume do deficit total é estimado clinicamente como descrito anteriormente. Em geral, os deficits de sódio são cerca de 60 mEq/L (60 mmol/L) do deficit hídrico, e os deficits de potássio costumam ser cerca de 30 mEq/L (30 mmol/L) do deficit hídrico. A fase de reanimação deve reduzir a desidratação moderada ou grave para um deficit de cerca de 8% do peso corporal; esse deficit remanescente pode ser reposto pela administração de 10 mL/kg/hora (1% do peso corporal/hora) durante 8 horas. Como o soro fisiológico a 0,45% contém 77 mEq de sódio por litro (77 mmol/L), ele é geralmente uma escolha apropriada, particularmente em crianças com diarreia porque o teor de eletrolitos da diarreia é tipicamente 50 a 100 mEq/L (50 a 100 mmol/L— Déficits estimados de eletrolíticos de acordo com a causa); também pode-se usar soro fisiológico a 0,9%. A reposição de potássio (em geral adicionando 20 a 40 mEq de potássio por litro [20 to 40 mmol/L] da reposição hídrica) só deve ser iniciada depois que a diurese for restabelecida.

Desidratação em neonatos com hipernatremia significativa (p. ex., sódio sérico > 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) ou hiponatremia (p. ex., sódio sérico < 120 mEq/L [< 120 mmol/L])requer considerações especiais para evitar complicações.

Perdas contínuas

O volume das perdas contínuas dever ser medido diretamente (p. ex., sonda nasogástrica, cateter, evacuações) ou por estimativa (p. ex., 10 mL/kg por fezes diarreicas). A reposição deve ser milímetro por milímetro em intervalos de tempo apropriados para a rapidez e a extensão da perda. Perdas eletrolíticas contínuas podem ser calculadas pela origem ou pela causa ( Déficits estimados de eletrolíticos de acordo com a causa). As perdas urinárias de eletrólitos variam com a ingestão e o processo da doença, mas podem ser medidas se as alterações nos eletrólitos não respondem à terapia de reposição.

Necessidades de manutenção

Líquidos e eletrólitos necessários para o metabolismo basal também devem ser contabilizados. As necessidades de manutenção são relacionadas com a taxa metabólica e afetadas pela temperatura do corpo. Perdas insensíveis (perda de água livre por evaporação pela pele e pelo trato respiratório) respondem por cerca de um terço das necessidades de manutenção hídrica (um pouco mais em neonatos e menos em adolescentes e adultos).

Raramente o volume é determinado com exatidão, mas deve geralmente ter como objetivo fornecer uma quantidade de água que não obrigue o rim a concentrar ou diluir a urina significativamente. A estimativa mais comum é a fórmula de Holliday-Segar, que utiliza o peso do paciente para calcular o gasto metabólico em kcal/24 h, aproximando as necessidades hídricas em mL/24 horas ( Fórmula de Holliday-Segar para necessidades hídricas de manutenção por peso). Cálculos mais complexos (p. ex., aqueles usando a área da superfície do corpo) raramente são necessários.

Os volumes dos líquidos de manutenção podem ser administrados em infusões separadas simultâneas, de tal forma que a taxa de infusão reponha os deficits e as perdas contínuas possam ser ajustadas, independentemente da taxa de manutenção da infusão.

Estimativas basais são afetadas pela febre (elevando até 12% para cada grau > 37,8° C), pela hipotermia e pela atividade (p. ex., aumentada no hipertireoidismo ou estado epiléptico e diminuída no coma).

A abordagem tradicional para calcular a composição dos líquidos de manutenção também baseava-se na fórmula de Holliday-Segar. De acordo com essa fórmula, os pacientes exigem

  • Sódio: 3 mEq/100 kcal/24 horas (3 mEq/100mL/24 h)

  • Potássio: 2 mEq/100 kcal/24 horas (2 mEq/100 mL/24 h)

(Nota: 2 a 3 mEq/100 mL são equivalentes a 20 a 30 mEq/L [20 ou 30 mmol/L].)

Esses cálculos indicam que o líquido de manutenção deve constituir-se de soro fisiológico a 0,2% ou 0,3% contendo 20 mEq/L (20 mmol/L) de potássio em uma solução de glicose a 5%. Outros eletrólitos (p. ex., magnésio, cálcio) não são rotineiramente acrescentados. Normalmente, a osmolaridade sérica controla a liberação de ADH momento a momento. Se o grau de desidratação em uma criança é grave o suficiente, ocorre liberação de hormônio antidiurético (ADH) em resposta ao volume vascular e não à osmolaridade (liberação não osmótica de ADH). Mas publicações recentes sugerem que crianças desidratadas hospitalizadas que recebem solução salina a 0,2% para manutenção de líquidos às vezes desenvolvem hiponatremia. Esse desenvolvimento provavelmente ocorre em decorrência da liberação de ADH relacionada com o volume, bem como com quantidades significativas de liberação de ADH relacionada com estímulos (p. ex., decorrente de estresse, vômitos, desidratação, hipoglicemia). O ADH causa maior retenção de água livre. A hiponatremia iatrogênica pode ser um problema mais sério em crianças mais gravemente enfermas e aquelas hospitalizadas após cirurgia, quando o estresse desempenha um papel maior.

Por causa dessa possibilidade de hiponatremia iatrogênica, muitos centros agora usam um líquido mais isotônico, como soro fisiológico a 0,45% ou 0,9% para manutenção em crianças desidratadas. Essa mudança também tem o benefício de permitir o uso do mesmo líquido para repor as perdas contínuas e suprir as necessidades de manutenção, o que simplifica o tratamento. Embora a quantidade adequada de líquidos continue controversa, todos os médicos concordam com o fato de que é importante acompanhar atentamente os pacientes desidratados que recebem líquidos IV o que pode incluir monitoramento do nível sérico dos eletrólitos.

Tabela
icon

Déficits estimados de eletrolíticos de acordo com a causa

Causa

Sódio (mEq/L e mmol/L)

Potássio (mEq/L e mmol/L)

Desidratação isotônica

80

80

Desidratação hipotônica

100

80

Desidratação hipertônica

20

10

80

100

80

50

Tabela
icon

Fórmula de Holliday-Segar para necessidades hídricas de manutenção por peso

Peso (kg)

Água

Eletrólitos (mEq/L H2O e mmol/L H2O)

mL/dia

mL/hora

0–10 kg:

100/kg

4/kg

Sódio 30

Potássio 20

11–20 mg

1.000 + 50/kg para cada kg > 10

40 + 2/kg para cada kg > 10

Sódio 30

Potássio 20

> 20 kg

1.500 + 20/kg para cada kg > 20

60 + 1/kg para cada kg > 20

Sódio 30

Potássio 20

Exemplo prático de reidratação

Um lactente de 7 meses apresenta diarreia há 3 dias, com perda ponderal de 10 para 9 kg. Atualmente, ele apresenta 1 evacuação diarreica a cada 3 horas e recusa hidratação oral. Os achados clínicos de mucosa seca, turgor cutâneo diminuído, oligúria acentuada e taquicardia com pressão arterial normal e perfusão capilar sugerem deficit hídrico de 10%. A temperatura retal é de 37° C; o sódio sérico, 136 mEq/L (136 mmol/L); o potássio, 4 mEq/L (4 mmol/L); cloro, 104 mEq/L (104 mmol/L); e bicarbonato, 20 mEq/L (20 mmol/L).

Volume hídrico é estimado por deficits, perdas contínuas e necessidades de manutenção.

O total de deficit hídrico para uma perda de 1 kg = 1 L.

As perdas contínuas por diarreia são medidas pesando-se as fraldas dos lactentes antes da aplicação e após o material diarreico.

As necessidades basais de manutenção pelo peso, baseadas no método de Holliday-Segar, são de 100 mL/kg × 10 kg = 1.000 mL/dia = 1.000/24 horas ou 40 mL/hora.

Estimam-se as perdas eletrolíticas resultantes de diarreia ( Déficits estimados de eletrolíticos de acordo com a causa) em um paciente eunatrêmico em 80 mEq de sódio e 80 mEq de potássio.

Procedimento

Seleção hídrica

O objetivo dos cálculos tradicionais é estimar com precisão as perdas de eletrólitos e selecionar líquidos de reposição que forneçam essa quantidade específica. Embora esse processo ajude a entender a fisiopatologia do equilíbrio hídrico, na prática, muitos centros pediátricos não calculam mais os requisitos precisos de eletrólitos. Em vez disso, eles simplesmente usam líquido isotônico para a reanimação e então um único líquido, seja o soro fisiológico a 0,9% ou 0,45% com glicose a 5%, para deficits, perdas contínuas e manutenção. Essa abordagem mais simples minimiza a probabilidade de erro aritmético, permite o uso de uma única bomba IV e parece resultar em resultados clínicos semelhantes.

Reanimação

O paciente recebe um bolus inicial de 200 mL de lactato de Ringer (20 mL/kg × 10 kg) durante 30 minutos. Esse procedimento repõe 26 mEq dos 80 mEq do deficit estimado de sódio.

Déficits

O deficit hídrico residual é 800 mL (1.000 iniciais − 200 mL da reanimação). Essa quantidade residual é administrada ao longo das próximas 24 horas. Tipicamente, metade (400 mL) é administrada durante as primeiras 8 horas (400 ÷ 8 = 50 mL/h) e a outra metade é administrada ao longo das próximas 16 horas (25 mL/h).

O deficit residual de sódio estimado é 54 mEq (80 26 mEq). O líquido utilizado é glicose a 5%/soro fisiológico a 0,45% ou glicose a 5%/soro fisiológico a 0,9% Esse montante substitui o défice de sódio (ao usar soro fisiológico a 0,45%, 0,8 L × 77 mEq sodium/L [77 mmol/L] = 62 mEq sodium); os 62 mEq adicionais de sódio administrados com soro fisiológico a 0,9% não são clinicamente significativos desde que a função renal esteja intacta.

Quando a diurese é restabelecida, acrescenta-se potássio na concentração de 20 mEq/L (20 mmol/L; por questões de segurança, nenhuma tentativa é feita para repor completamente o deficit de potássio de maneira aguda).

Perdas contínuas

Para repor perdas contínuas, também utiliza-se glicose a 5%/soro fisiológico a 0,45% (ou glicose a 5%/soro fisiológico a 0,9%), com volume e taxas determinados pela diarreia.

Líquidos de manutenção

Administrar glicose a 5%/soro fisiológico a 0,45% (ou a 0,9%) a 40 mL/hora, com 20 mEq/L (20 mmol/L) de potássio quando o débito urinário é estabelecido. Alternativamente, o deficit pode ser resposto durante as primeiras 8 horas, seguido dos líquidos de manutenção por todo o dia nas próximas 16 horas (i.e., 60 mL/hora); a hidratação de manutenção em 24 horas administrada em 16 horas reduz matematicamente 1,5 vezes a taxa de manutenção e abrevia a necessidade de infusões simultâneas (que podem necessitar de 2 infusões para controle).

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS