Um paciente sem pulso e apneico ou fortemente embotado pode (e deve) ser entubado sem auxílio farmacológico. Outros pacientes recebem fármacos sedativos e paralisantes para minimizar o desconforto e facilitar a entubação (denominada entubação em sequência rápida).
(Ver também Visão geral da parada respiratória, Obtenção do controle das vias respiratórias e Entubação traqueal.)
Pré-tratamento antes da entubação
O pré-tratamento tipicamente é feito com
Oxigênio a 100%
Lidocaína e/ou fentanila
Às vezes, atropina, um bloqueador neuromuscular ou ambos
Se o tempo permitir, o paciente deverá respirar oxigênio a 100% durante 3 a 5 minutos; isso pode manter uma oxigenação satisfatória em pacientes previamente hígidos durante até 8 minutos. Pode-se utilizar ventilação não invasiva (VNI) ou cânula nasal de alto fluxo (NCNC) para auxiliar a pré-oxigenação (1). Mesmo em pacientes apneicos, essa pré-oxigenação mostrou melhorar a saturação arterial de oxigênio e prolongar o período do tempo em apneia seguro (2). Todavia, a demanda de oxigênio e os tempos seguros de apneia são muito dependentes de frequência cardíaca, função pulmonar, contagem de eritrócitos e numerosos outros fatores metabólicos.
A laringoscopia pode estimular tosse e causa uma resposta pressórica mediada pelo sistema nervoso simpático, com aumento de frequência cardíaca, pressão arterial (PA) e, possivelmente, pressão intracraniana. Quando o tempo permite, alguns médicos administram lidocaína 1,5 mg/kg IV 1 a 2 minutos antes da sedação e paralisia para reduzir a tosse e possivelmente diminuir a resposta pressórica mediada pelo sistema nervoso simpático, embora as evidências sejam ambíguas. Fentanila (p. ex., 3 a 5 mcg/kg IV), também administrada 1 a 2 minutos antes da entubação, também pode atenuar o aumento da resposta pressórica mediada pelo sistema nervoso simpático.
Frequentemente, crianças e adolescentes têm uma resposta vagal (bradicardia pronunciada) em resposta à entubação e recebem simultaneamente atropina IV 0,02 mg/kg (mínimo de 0,1 mg em lactentes e de 0,5 mg em crianças e adolescentes).
Alguns médicos incluem uma pequena dose de bloqueador neuromuscular, como vecurônio 0,01 mg/kg IV, em pacientes com > 4 anos, para evitar fasciculações musculares causadas por doses integrais de succinilcolina. Fasciculações podem resultar em dor muscular ao despertar e causar hiperpotassemia transitória; contudo, o benefício real de tal pré-tratamento é incerto.
Sedação e analgesia para entubação
Laringoscopia e entubação são desconfortáveis; em pacientes conscientes, um fármaco IV de curta duração com propriedades sedativas ou sedativas e analgésicas combinadas é obrigatório.
Etomidato 0,3 mg/kg IV, um hipnótico não barbitúrico, pode ser o agente preferido.
Fentanila, 5 mcg/kg, IV (2 a 5 mcg/kg em crianças) também funciona bem e não causa depressão cardiovascular. NOTA: esta dose é maior do que a dose analgésica e precisa ser reduzida se utilizada em combinação com um sedativo-hipnótico, p. ex., propofol ou etomidato. Fentanila é um opioide e, assim, tem propriedades analgésicas e sedativas. No entanto, em doses mais altas, pode ocorrer rigidez da parede torácica.
Cetamina 1 a 2 mg/kg IV é um anestésico dissociativo com propriedades cardioestimulantes. É geralmente seguro, mas pode causar alucinações ou comportamento bizarro ao despertar. Pode-se tratar esses efeitos adversos com baixas doses de benzodiazepinas profiláticas.
O propofol, sedativo e amnésico, costuma ser utilizado como indução na dose de 1,5 a 3 mg/kg IV mas pode causar depressão cardiovascular levando à hipotensão.
Tiopental, 3 a 4 mg/kg IV, e metoexital, 1 a 2 mg/kg IV, tendem a causar hipotensão e são utilizados com menos frequência.
Fármacos para provocar paralisia na entubação
O relaxamento da musculatura esquelética com um bloqueador neuromuscular IV facilita pronunciadamente a entubação.
Succinilcolina (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg para lactentes), um bloqueador neuromuscular despolarizante, tem o início de ação mais rápido (30 segundos a 1 minutos) e a menor duração (3 a 5 minutos). Ela deve ser evitada em pacientes com queimaduras, lesões musculares por esmagamento com > 1 ou 2 dias de idade, lesão de medula espinal, doença neuromuscular, insuficiência renal ou lesão ocular possivelmente penetrante. Cerca de 1/15.000 crianças (e um número menor de adultos) tem suscetibilidade genética a hipertermia maligna decorrente de succinilcolina. A succinilcolina deve ser sempre administrada com atropina em crianças, devido à possibilidade de ocorrer bradicardia pronunciada.
Os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes alternativos têm maior duração de ação (> 30 minutos), mas também têm início de ação mais lento, exceto se utilizados em altas doses que prolonguem significantemente a paralisia. Os fármacos incluem atracúrio, 0,5 mg/kg; mivacúrio, 0,15 mg/kg; rocurônio, 1,0 mg/kg; e vecurônio, 0,1 a 0,2 mg/kg, injetado ao longo de 60 segundos.
Anestesia tópica para entubação
A entubação de um paciente desperto (tipicamente não efetuada em crianças) requer anestesia do nariz e da faringe. Uma preparação comercial em aerossol de benzocaína, tetracaína, aminobenzoato de butila (butambeno) e benzalcônio é comumente utilizada. Alternativamente, lidocaína a 4% pode ser nebulizada e inalada via máscara facial. Cuidado é necessário ao utilizar benzocaína porque pode causar metemoglobinemia.
Sedação e analgesia pós-intubação
Fármacos apropriados também devem estar imediatamente disponíveis para sedação e analgesia pós-entubação. Combinações de opioides e benzodiazepinas (p. ex., fentanil e midazolam) podem ser administradas rapidamente, dosados em bolus. Infusão contínua de sedativos como propofol ou dexmedetomidina também pode ser utilizada. Depois da entubação inicial e reanimação, as diretrizes de prática clínica recomendam o uso de sedação leve (em vez de sedação profunda) em pacientes adultos graves e recomendam o uso de propofol ou dexmedetomidina em vez de benzodiazepinas. Benzodiazepinas têm maior incidência de delirium (3).
Referências gerais
1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0
3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
