A canulação intraóssea consiste na inserção de uma agulha resistente através do osso cortical e na cavidade medular — para infundir de maneira emergencial líquidos e hemoderivados em pacientes criticamente enfermos.
A canulação intraóssea tem sido mais utilizada em lactentes e crianças pequenas, mas furadeiras elétricas e dispositivos com mola que facilitam a inserção da agulha através do osso cortical espesso aumentaram o uso desse método em adultos.
O procedimento é mais rápido e mais bem-sucedido nas primeiras tentativas do que o cateterismo venoso central e pode ser realizado sem interromper a reanimação cardiopulmonar. Os líquidos atingem a circulação central tão rapidamente quanto na infusão venosa. Qualquer líquido ou substância administrado rotineiramente por via intravenosa (incluindo fármacos e hemoderivados) pode ser administrado por infusão intraóssea.
(Ver também Acesso vascular.)
Indicações para canulação intraóssea
Como alternativa temporária à cateterização venosa quando o acesso venoso central e periférico é difícil, especialmente em situações de emergência (p. ex., choque, parada cardíaca)
Contraindicações à canulação intraóssea
Contraindicações absolutas
Fratura óssea ou tentativa recente de canulação; a infusão de líquidos extravasará para os tecidos moles através dos defeitos corticais
Veia cava inferior lesionada; utilizar locais que drenam na veia cava superior
Contraindicações relativas
Infecção ou queimadura no local de inserção de agulha
Osteoporose e osteogênese imperfeita; o osso fratura-se facilmente durante o procedimento
Complicações da canulação intraóssea
As complicações são incomuns, mas incluem
Extravasamento de líquido para os tecidos moles (o controle deficiente durante a inserção resulta na não entrada da agulha no osso; saída pelo córtex oposto; ou produção de um orifício muito largo no córtex, que possibilita extravasamento)
Hemorragia, que causa síndrome compartimental
Infecção (osteomielite em < 2 a 3% das canulações intraósseas)
Descamação da pele
Embolia gordurosa
Danos à placa de crescimento não foram relatados.
Equipamento para canulação intraóssea
Solução antisséptica (p. ex., iodopovidona, álcool)
Toalhas (enroladas)
Luvas
Inserção intraóssea de agulhas e, às vezes, dispositivo de inserção
Seringas, 5 a 60 mL, com base na necessidade prevista
Soro fisiológico estéril, para rubor
Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)
Tubos e líquidos de conexão IV
Agulhas intraósseas têm um estilete e, geralmente, um protetor ajustável para controlar a profundidade. Usar uma agulha intraóssea de 25 mm de comprimento para pacientes > 40 kg e uma agulha de 15 mm de comprimento para pacientes < 40 kg. As agulhas podem estar disponíveis como parte de um kit comercial que inclui um dispositivo de inserção motorizado semelhante a uma chave de fenda/broca sem fio. Seguir as instruções do fabricante para escolher a agulha de tamanho apropriado.
Equipamentos opcionais (se o paciente estiver consciente):
Anestésico local (lidocaína a 1% sem adrenalina, agulha de calibre 25 ou 22, seringa de 3 ou 5 mL)
Anestesia intramedular (lidocaína a 2%, solução IV livre de conservantes)
Anatomia relevante para canulação intraóssea
Locais de inserção para adultos
A região distal da tíbia é o local preferível para inserção manual. Insere-se a agulha na superfície medial da tíbia na junção entre o maléolo medial e a diáfise da tíbia, posteriormente à veia safena.
O úmero proximal é um local alternativo. Tem a potencial vantagem, durante um choque ou parada cardíaca, de estar mais próximo da circulação central. O local de inserção é a tuberosidade maior, com o braço do paciente aduzido e a palma da mão pronada e apoiada sobre o umbigo.
Pode-se utilizar a tíbia proximal em adultos, mas como o osso é espesso, prefere-se o uso de um aparelho elétrico para a canulação. Insere-se a agulha na superfície anteromedial plana 2 cm distal ao tubérculo tibial.
Se necessário, pode-se utilizar outros locais (crista ilíaca, fêmur, rádio, clavícula, calcâneo e esterno).
Locais de inserção em crianças
Em crianças < 6 anos, a tíbia proximal é o local preferido. Insere-se a agulha na superfície anteromedial ampla e plana, 1 a 3 cm distal ao tubérculo tibial.
O fêmur distal é um local alternativo. Insere-se a agulha 2 a 3 cm acima do côndilo femoral lateral, na linha média e em um ângulo de 10 a 15 graus cefálico. Os tecidos moles e espessos sobrejacentes podem dificultar a palpação dos marcos ósseos nessa região.
Em crianças mais velhas, a superfície medial da tíbia distal, 2 cm acima do maléolo medial, pode ser mais fácil.
Posicionamento para canulação intraóssea
Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca.
Colocar um rolo de toalha atrás do joelho se a tíbia proximal ou o fêmur distal precisa ser canulado.
Descrição passo a passo da canulação intraóssea
Preparar equipamentos e o local de inserção
Pré-lavar todas as vias IV e tubos de conexão com soro fisiológico comum.
Usar luvas, máscara facial, proteção facial e outros equipamentos de proteção individual conforme necessário.
Preparar uma seringa com 5 mL a 10 mL de soro fisiológico estéril.
Para anestesia no local de inserção, injetar 3 a 5 mL de lidocaína a 1% em uma seringa e anexar uma agulha de calibre 25.
Para anestesia no espaço medular, injetar 3 a 5 mL de lidocaína IV sem conservantes a 2% em uma seringa.
Preparar a agulha manual ou furadeira elétrica (p. ex., encaixar o estilete firmemente na agulha, prender o conjunto à furadeira e ajustar os limitadores de profundidade de inserção de acordo com a idade e o tamanho do paciente).
Limpar a área da pele ao redor do local da canulação com solução antisséptica, utilizando círculos concêntricos que se expandem para fora. Para crianças, incluir tanto a tíbia proximal como o fêmur distal na área limpa.
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
A partir desse ponto, itens não estéreis são proibidos no local previsto de inserção da agulha.
Anestesiar o local de inserção da agulha
No paciente consciente:
Injetar 3-5 mL de lidocaína a 1% na pele e tecidos moles ao longo da via prevista de inserção da agulha, incluindo o periósteo.
Inserção intraóssea (IO) de agulha
Os dedos e o polegar do médico são posicionados em torno da parte proximal da tíbia para estabilizá-la; a mão não deve ser colocada diretamente atrás do local de inserção (para evitar autopunção). Em vez disso, uma toalha pode ser colocada atrás do joelho para apoiá-lo. O médico segura a agulha firmemente na palma da outra mão, direcionando o ponto ligeiramente para longe do espaço articular e da placa de crescimento. A agulha é inserida com uma pressão moderada e um movimento de rotação, interrompido assim que uma crepitação indicar a penetração do córtex. Algumas agulhas têm uma manga de plástico, que pode ser ajustada para evitar que elas sejam impelidas muito profundamente para o interior ou através do osso. |
Inserir a agulha intraóssea
Palpar o local de inserção com a mão não dominante.
Estabilizar o local de inserção, mantendo a mão não dominante em torno da extremidade perto do local. Não colocar a mão diretamente atrás do local de inserção (para evitar a autopunção).
Segurar firmemente a broca ou agulha manual utilizando a mão dominante.
Posicionar a ponta da agulha no local de inserção, perpendicular à diáfise do osso.
Apontar a agulha ligeiramente para longe (10 a 15 graus) do espaço articular e da placa de crescimento.
Inserção manual
Estabilizar o eixo da agulha na superfície da pele com um dedo indicador, para ajudar a interromper o avanço da agulha depois que o córtex tiver sido penetrado. Algumas agulhas têm uma luva de plástico ajustável para essa finalidade.
Avançar a agulha com pressão moderada e um movimento de rotação para a frente e para trás. Avançar ao longo de um caminho reto, de modo que o orifício fique o mais estreito possível (para evitar extravasamento de líquido).
Parar de avançar a agulha ao sentir o estalido (perda repentina de resistência) que indica penetração através do córtex e no espaço medular, de modo a evitar que a agulha seja empurrada muito profundamente no osso ou através dele.
Inserção utilizando furadeira
Penetrar a pele: apertar o gatilho e aplicar pressão suave para penetrar a pele.
Avançar a agulha: continuar apertando o gatilho enquanto aplica pressão constante para baixo contra a resistência do osso cortical.
Liberar imediatamente o gatilho e parar de avançar a agulha ao sentir a perda súbita de resistência que indica a entrada no espaço medular.
Remover a broca da agulha, mantendo a agulha no lugar.
Confirmar a inserção intramedular da agulha
Ver a agulha permanecer na posição vertical sem suporte é o primeiro sinal de inserção adequada da agulha.
Remover a tampa e o estilete, anexar o tubo de extensão pré-lavado e aspirar. O retorno livre de sangue (medula) confirma a inserção intramedular correta.
Se nenhuma parte da medula é aspirada, inserir 5 a 10 mL de soro fisiológico comum através da agulha.
Se sentir resistência à inserção e ver ou palpar edema local (extravasamento), remover a agulha e canular outro osso.
Iniciar a infusão intramedular
Primeiro, aplicar anestesia intramedular (para um paciente consciente): em adultos, infundir lentamente (em 2 a 3 minutos) 2 mL de lidocaína IV a 2% sem conservantes (40 mg), podendo repetir doses de 20 mg até a dor cessar (dose total máxima de 100 mg [5 mL]). Para crianças, infundir lentamente 0,5 mg/kg (0,025 mL/kg) até o máximo de 20 mg (1 mL). Esperar 1 minuto, então lavar com 5 a 10 mL de soro fisiológico comum.
Iniciar a infusão. (Líquido IV fluindo livremente sem extravasar para os tecidos circundantes é outro sinal de inserção correta da agulha.)
Cobrir o local
Enrolar gaze estéril no local de entrada da agulha e prender com fita adesiva no lugar; kits intraósseos comerciais podem conter curativos especializados.
Se necessário, imobilizar a extremidade para proteger ainda mais o local.
Cuidados posteriores para canulação intraóssea
Para a dor medular recorrente decorrente da infusão, repetir a infusão lenta de lidocaína a 2% e soro fisiológico como descrito acima, utilizando metade da dose inicial de lidocaína a cada hora, conforme necessário.
Deve-se remover os sistemas de administração intraóssea assim que possível depois de o acesso IV periférico ou central ter sido conseguido e em 24 horas após a inserção (idealmente em 3 a 4 horas). Retirar a agulha utilizando uma rotação constante no sentido horário. Anexar uma tampa de bloqueio ou uma seringa vazia ao canhão da agulha para possibilitar uma melhor aderência, se necessário.
Depois da remoção da agulha, aplicar curativo oclusivo estéril. Discos impregnados com clorexidina no local de inserção e curativos de filme transparente são comumente utilizados.
Alertas e erros comuns para canulação intraóssea
Quando a ponta da agulha intraóssea entra inicialmente em contato com a superfície óssea, pelo menos 5 mm devem estar visíveis fora da pele, de modo que a ponta da agulha possa alcançar a cavidade medular. Se a agulha não alcança toda a extensão, pode ser necessária uma agulha mais longa.
Evitar perfurar até que o canhão da agulha esteja nivelado com a superfície da pele ou a penetre. Isso pode causar lesões e necrose da pele.
Recomendações e sugestões para canulação intraóssea
Deve-se realizar uma infusão rápida de cristaloides (p. ex., soro fisiológico comum), bem como a infusão de líquidos viscosos, utilizando uma bolsa de pressão, injeção manual ou bomba de infusão.
Referência
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
