A anemia por doença crônica é uma anemia multifatorial. O diagnóstico geralmente requer a presença de doença inflamatória crônica, como infecção, doença autoimune, doença renal ou câncer. Caracteriza-se por anemia microcítica ou normocítica com baixa contagem de reticulócitos. Os níveis séricos de ferro e transferrina são tipicamente baixos, enquanto o valor de ferritina sérica pode ser normal ou elevado. O tratamento é reverter a doença subjacente e, em alguns casos, a administração de eritropoietina.
(Ver também Visão geral da diminuição da eritropoiese.)
Mundialmente, a anemia da doença crônica é a 2ª anemia mais comum. No começo, os eritrócitos são normocíticos e com o tempo se tornam microcíticos. A questão principal é que a eritropoiese é limitada pelo sequestro inadequado de ferro.
Etiologia da anemia da doença crônica
A anemia por doença crônica ocorre como parte de doença inflamatória crônica, mais frequentemente infecção crônica, doença autoimune (em especial artrite reumatoide), doença renal, insuficiência cardíaca, ou câncer; no entanto, o mesmo processo parece começar de forma aguda durante praticamente qualquer infecção ou inflamação, incluindo trauma e doença crítica ou cirurgia. (Ver também Anemia da doença renal.)
Três mecanismos fisiopatológicos podem ser identificados:
Sobrevida dos eritrócitos ligeiramente mais curta, supostamente devido ao aumento da hemofagocitose pelos macrófagos, ocorre em pacientes com doenças inflamátorias.
A eritropoese é insuficiente em decorrência da diminuição tanto da produção da EPO quanto da falta de resposta da medula à EPO. Além disso, citocinas inflamatórias podem prejudicar a proliferação e diferenciação eritroide por formação de radicais e/ou indução de apoptose.
O metabolismo do ferro é alterado pelo aumento da hepcidina, que inibe a absorção e a reciclagem do ferro, levando ao sequestro de ferro.
As células reticuloendoteliais retêm ferro dos eritrócitos senescentes, deixando o ferro indisponível para a síntese de hemoglobina (Hb). Há, dessa maneira, uma falha em compensar a anemia com o aumento da produção de eritrócitos. As citocinas derivadas de macrófagos (p. ex., interleucina-1-beta, interleucina-6, fator de necrose tumoral-alfa, interferon-gamma) em pacientes com infecções, estados inflamatórios e câncer contribuem para a redução da produção da EPO e comprometem a disponibilidade de ferro ao aumentar a síntese hepática da hepcidina.
Diagnóstico da anemia por doença crônica
Sinais e sintomas de distúrbio de base
Hemograma completo e ferro sérico, ferritina, transferrina (ou capacidade total de ligação do ferro), e contagem de reticulócitos
Os achados clínicos na anemia por doença crônica costumam ser os da doença subjacente (infecção, inflamação, câncer). Deve-se suspeitar de anemia por doença crônica nos pacientes com anemia microcítica ou normocítica que também tenham doença crônica, infecciosa, inflamatória ou neoplásica. Se houver suspeita de anemia da doença crônica, dosar o ferro sérico, a transferrina, a contagem de reticulócitos e a ferritina. A Hb é quase sempre é > 8 g/dL (> 80 g/L), a menos que algum outro mecanismo contribua para a anemia, como deficiência de ferro concomitante (ver tabela Diagnóstico diferencial de anemia microcítica pela diminuição da produção de eritrócitos) ou flebotomia iatrogênica.
Níveis séricos de ferritina < 100 ng/mL (< 224,7 pmol/L) em um paciente com inflamação (< 200 ng/mL [< 449,4 pmol/L] em pacientes com doença renal crônica) sugerem que pode haver superposição de deficiência de ferro à anemia por doença crônica, pois os níveis séricos de ferritina geralmente estão elevados por se tratar de um reagente de fase aguda.
Se o diagnóstico não for claro após exames padrão de ferro, o receptor de transferrina solúvel (sTFR) e o índice sTFR-ferritina (elevado na deficiência de ferro) e/ou o conteúdo de hemoglobina reticulocitária (ret-He), que é baixo na deficiência de ferro, podem ajudar a identificar deficiência de ferro e anemia de doença crônica concomitantes, embora os resultados desses testes também possam estar sujeitos aos efeitos confudidores da inflamação ou de variáveis pré-analíticas.
Em pacientes com possível inflamação e nos quais outras causas de anemia foram excluídas, podem-se obter a velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ou o nível de proteína C reativa (CRP) porque os resultados desses testes são marcadores inespecíficos de inflamação.
Tratamento da anemia da doença crônica
Tratamento da doença subjacente
Às vezes, suplementos de ferro em pacientes com deficiência de ferro concomitante
O tratamento da anemia por doença crônica exige o tratamento da doença subjacente. Como a anemia geralmente é leve, as transfusões não costumam ser necessárias.
A suplementação de ferro pode ser útil porque pode haver deficiência de ferro em pacientes com anemia por doença crônica; exames do ferro são frequentemente difíceis de interpretar quando essas doenças coexistem. Entretanto, em pacientes sem suspeita de deficiência de ferro concomitante e em pacientes com infecção aguda não controlada, a suplementação de ferro é geralmente evitada.
A eritropoetina humana recombinante ou os agentes estimuladores da eritropoiese (AESs) podem ser considerados em pacientes com doença renal crônica ou terminal, pacientes selecionados com anemia induzida por quimioterapia e alguns pacientes antes da cirurgia eletiva.
Pontos-chave
Quase qualquer infecção crônica, inflamação ou câncer pode causar anemia; a hemoglobina costuma ser > 8 g/dL (> 80 g/L), a menos que um mecanismo adicional contribua.
Vários fatores estão envolvidos, como menor sobrevida dos eritrócitos, comprometimento da eritropoiese e da disponibilidade de ferro.
A anemia é inicialmente normocítica e depois se torna microcítica.
O ferro sérico e a transferrina encontram-se tipicamente diminuídos, enquanto o nível de ferritina é normal a aumentado.
Tratar a doença subjacente.
