Aborto espontâneo é a perda da gestação antes de 20 semanas de gestação. Realiza-se o diagnóstico por exame pélvico, mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento pode envolver uma conduta expectante, ou utilizar medicação ou um procedimento de evacuação uterina.
Aproximadamente 10 a 15% das gestações confirmadas evoluem com aborto espontâneo e mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem no primeiro trimestre de gestação (1).
A morte fetal e o parto prematuro são classificados como segue (2, 3):
Aborto espontâneo: perda da gravidez antes de 20 semanas de gestação
Morte fetal (natimorto): morte do feto com ≥ 20 semanas
Parto prematuro: parto de feto vivo entre 20 e 36 semanas/6 dias
O American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável com um saco gestacional vazio ou um saco gestacional contendo um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação (3).
A terminologia para o aborto varia com base em vários fatores. As definições especificam o estádio de desenvolvimento, embrionário (≤ 10 semanas de gestação) ou fetal (≥ 11 semanas). No caso do aborto espontâneo, as descrições baseiam-se na localização do feto e de outros produtos da concepção e se há dilatação do colo do útero (ver tabela Classificação do aborto).
Referências gerais
1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869
2. First- and Second-Trimester Pregnancy Loss. In: Cunningham F, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM, eds. Williams Obstetrics, 26e. McGraw Hill; 2022. Acessado em 28 de agosto de 2023.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200 Summary: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol 132(5):1311-1313, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002900
Etiologia do aborto espontâneo
O aborto espontâneo no início da gestação costuma ser causado por uma anomalia cromossômica. Anomalias do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno, miomas, aderências) também podem causar a perda fetal após 20 semanas de gestação. Abortos espontâneos isolados podem resultar de certas infecções virais — notadamente CMV, herpes-vírus, parvovírus e rubéola. Outras causas incluem anormalidades imunológicas e trauma físico. Mais frequentemente, a causa é desconhecida.
Os fatores de risco de aborto espontâneo incluem
Extremos de idade maternal
História de aborto espontâneo
Tabagismo
Doença crônica mal controlada (p. ex., diabetes, hipertensão, distúrbios da tireoide evidentes) na mãe
Em um estudo de banco de dados nacional, os riscos de aborto espontâneo entre as faixas etárias maternas foram: < 20 anos (17%); 20 a 24 (11%); 25 a 29 (10%); 30 a 34 (11%); 35 a 39 (17%); 40 a 44 (33%); > 45 (57%) (1).
Distúrbios subclínicos da tireoide, um útero retrovertido e traumas leves não são considerados causas de abortos espontâneos.
Referência sobre etiologia
1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869
Sinais e sintomas do aborto espontâneo
Os sintomas do aborto espontâneo incluem dor pélvica do tipo cólica, sangramento uterino e, com o tempo, expulsão de restos ovulares.
O sangramento no início da gestação é comum; em um estudo com mais de 4.500 mulheres, ocorreu sangramento em aproximadamente 25% das gestações no primeiro trimestre e 12% das gestações com sangramento resultaram em aborto espontâneo (1).
Aborto espontâneo tardio pode se iniciar com golfada de líquido em decorrência da ruptura das membranas. A hemorragia raramente é excessiva. A dilatação cervical indica que o aborto é inevitável.
Caso os produtos da concepção permaneçam no interior da cavidade uterina após o aborto espontâneo, o sangramento uterino pode ocorrer, normalmente, algumas vezes após um atraso de horas ou dias. Infecção também pode ocorrer, causando febre, dor e, algumas vezes, sepse (chamado aborto séptico).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006
Diagnóstico do aborto espontâneo
Ultrassonografia transvaginal
Normalmente, subunidade beta quantitativa da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)
Exame pélvico
A gravidez é diagnosticada por meio de um teste de beta-hCG na urina ou soro sanguíneo. A ultrassonografia transvaginal é o principal método utilizado para avaliar o aborto espontâneo. Se a ultrassonografia não estiver disponível, os resultados do hCG podem ser informativos. Não existe um nível único de hCG que seja diagnóstico de aborto espontâneo; níveis seriados de beta-hCG que diminuem em várias medições são consistentes com uma gravidez malsucedida.
Realiza-se ultrassonografia transvaginal para confirmar a gestação intrauterina e verificar a atividade cardíaca fetal, que geralmente é detectável após 5,5 a 6 semanas de gestação. Entretanto, a idade gestacional costuma ser incerta e frequentemente é necessária uma ultrassonografia seriada. Se a atividade cardíaca estiver ausente e tiver sido detectada previamente na atual gestação, diagnostica-se morte fetal.
No início da gestação, para pacientes com suspeita de aborto espontâneo, os achados da ultrassonografia transvaginal diagnósticos de falha da gestação são um ou mais dos seguintes (1):
Comprimento coroa-nádega ≥ 7 mm e ausência de batimento cardíaco fetal
Diâmetro médio do saco ≥ 25 mm e nenhum embrião
Ausência de um embrião com batimento cardíaco, depois de um exame prévio na gestação atual: ≥ 2 semanas antes que mostrou um saco gestacional sem um saco vitelino OU ≥ 11 dias antes na gestação atual que mostrou um saco gestacional com um saco vitelino
Há muitos achados ultrassonográficos que levantam a suspeita, mas não são diagnósticos de falha gestacional, incluindo características do saco gestacional ou vitelínico, ausência de embrião ou batimento cardíaco fetal e comprimento coroa-nádega. Se esses achados estiverem presentes, é necessário fazer uma avaliação seriada para confirmar se a gestação é viável.
Tradicionalmente, o status do processo de aborto é classificado como a seguir:
Ameaça de aborto: as pacientes têm sangramento uterino e é muito cedo para avaliar se o feto está vivo e viável e se o colo do útero está fechado. Potencialmente, a gestação pode continuar sem complicações.
Aborto inevitável: o colo do útero está dilatada. Se o colo do útero estiver dilatado, deve-se avaliar o volume de sangramento porque ele às vezes é significativo.
Aborto incompleto: os produtos da concepção são parcialmente expelidos.
Aborto completo: os produtos da concepção passaram e o colo do útero está fechado (ver tabela Sinais e sintomas característicos nos abortos espontâneos).
Aborto não percebido: confirma-se a morte de um embrião ou feto, mas não há sangramento ou dilatação cervical e os produtos da concepção não foram expelidos.
Uma gestação anembrionária (anteriormente denominada "ovo cego") refere-se a uma gestação não viável com presença de saco gestacional, mas na ausência de saco vitelínico ou embrião na ultrassonografia transvaginal.
Para o aborto recorrente, geralmente se faz um teste para determinar a causa do aborto.
Diagnóstico diferencial
Sangramento é comum no início da gravidez (para diagnóstico diferencial, ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação).
Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).
Referência sobre diagnóstico
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417
Tratamento do aborto espontâneo
Para ameaça de aborto, observação
Para abortos inevitáveis, incompletos ou perdidos, observação ou esvaziamento uterino cirúrgica ou clínica
Se a mãe é Rh-negativa, imunoglobulina Rho(D)
Medicação para dor conforme necessário
Suporte emocional
Na ameaça de aborto, a conduta é expectante, mas os médicos podem avaliar periodicamente os sintomas da mulher ou fazer uma ultrassonografia para verificar o estado fetal. Nenhuma evidência sugere que o repouso diminui o risco de subsequente aborto completo.
Para abortos inevitáveis, incompletos ou ocultos, o tratamento é esperar pela passagem espontânea dos produtos da concepção, tratamento com medicamentos ou esvaziamento uterino.
No primeiro trimestre, a conduta expectante é uma opção, mas essa abordagem não é recomendada durante o segundo trimestre em razão dos estudos de segurança limitados e do risco de hemorragia (1). A conduta expectante tem uma taxa de sucesso de 80% de expulsão completa em 8 semanas, com mulheres sintomáticas tendo melhores desfechos do que mulheres assintomáticas. Pode ocorrer sangramento e cólicas; as pacientes devem ser aconselhadas em relação a quando retornar à unidade de saúde se os sintomas forem graves ou para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais. Utilizam-se ultrassonografia e sintomas relatados para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais; em uma paciente cuja ultrassonografia prévia mostrava um saco gestacional, uma ultrassonografia de acompanhamento sem o saco gestacional é o critério mais comum para se considerar que houve uma expulsão completa. Para pacientes que não podem retornar para confirmação por ultrassonografia, o acompanhamento via telemedicina e/ou testes de gravidez com coleta domiciliar de urina podem ser úteis. Se a expulsão completa não for alcançada dentro de um período de tempo razoável, pode ser necessário tratamento clínico ou cirurgia.
Até 10 a 12 semanas de gestação, pode-se utilizar tratamento clínico se a expulsão espontânea não ocorrer ou se a paciente preferir o uso de medicamentos para possibilitar um processo mais previsível. Um esquema farmacológico comumente utilizado inclui 800 mcg de misoprostol por via vaginal; pode ser necessário repetir a dose. A administração de 200 mg de mifepristona por via oral 24 horas antes do misoprostol pode melhorar significativamente o sucesso do tratamento se a mifepristona estiver disponível (1).
Abortos espontâneos que não são completamente expelidos com conduta expectante ou os medicamentos requerem evacuação cirúrgica do útero. Além disso, algumas mulheres podem preferir uma evacuação cirúrgica por causa da resolução mais imediata da condição e da menor necessidade de cuidados de acompanhamento. Tradicionalmente, a evacuação uterina era realizada apenas com curetagem afiada. Entretanto, atualmente prefere-se a curetagem por sucção por causa dos desfechos melhores e da possibilidade de realização em consultório com anestesia local e/ou sedação em pacientes com aborto ocorrido no primeiro trimestre de gestação.
A evacuação cirúrgica de urgência pode ser necessária em casos de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção.
Se parece provável que houve um aborto completo com base nos sintomas e/ou ultrassonografia, tipicamente não é necessário tratamento adicional com medicamentos ou evacuação uterina. O esvaziamento uterino pode ser necessário no caso de ocorrer sangramento e/ou outros sinais indicarem que os produtos da concepção podem estar retidos.
Deve-se administrar analgésicos, conforme apropriado. Administra-se imunoglobulina Rho(D) se a paciente grávida é Rh-negativa.
Após um aborto espontâneo, os pais podem sentir pesar ou culpa. Devem receber apoio emocional e, na maioria dos caso de abortos espontâneos, tranquilização no sentido de que seus atos não foram a causa. Aconselhamento formal ou grupos de apoio podem ser disponibilizados, se apropriado.
Referências sobre o tratamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002899
2. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa044064
3. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726
Pontos-chave
Aborto espontâneo é a perda de gestação antes de 20 semanas de gestação; ocorre em aproximadamente 10-15% das gestações.
O aborto espontâneo é muitas vezes causado por anormalidades cromossômicas ou anormalidades do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno, miomas), mas a etiologia de cada caso específico geralmente não é confirmada.
Confirmar o aborto espontâneo e determinar o estado da gestação com um exame de beta-hCG quantitativo, ultrassonografia e exame ginecológico; um colo do útero dilatado significa que o aborto é inevitável.
Tratar com conduta expectante (observar a passagem dos produtos da concepção), cirurgia ou esvaziamento uterino com medicação (com misoprostol ou, às vezes, mifepristona).
Com frequência, o esvaziamento uterino não é necessário para abortos completos.
Fornecer apoio emocional aos pais.
