Recomendações sobre classificação, diagnóstico e tratamento das doenças hipertensivas (incluindo pré-eclâmpsia) estão disponíveis a partir do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG [1]).
(Ver também Hipertensao.)
Em 2017, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) divulgaram novas diretrizes para a avaliação da hipertensão arterial. Eles simplificaram as definições de hipertensão da seguinte maneira:
< 120/80 mmHg
Elevada: 120 a 129/< 80 mmHg
Hipertensão Estágio 1: 130 a 139/80 a 89 mmHg
Hipertensão Estágio 2 ≥ 140/90 mmHg
O ACOG define hipertensão arterial crônica como uma PA sistólica ≥ 140 mmHg ou PA diastólica ≥ 90 mmHg em 2 ocasiões antes de 20 semanas de gestação. Dados sobre o efeito da hipertensão arterial, conforme definido pelo ACC/AHA, durante a gestação, são limitados. Assim, é provável que o tratamento da gestação evolua.
Hipertensão durante a gestação pode ser classificada como um dos seguintes:
Crônica: Quando a PA encontra-se elevada antes da gestação ou antes de 20 semanas de gestação. A hipertensão crônica complica aproximadamente 1 a 5% de todas as gestações.
Gestacional: desenvolve-se após 20 semanas de gestação (tipicamente depois das 37 semanas) e persiste até 6 semanas pós-parto; acontece em aproximadamente 5 a 10% de todas as gestações, com mais frequência em casos de gestação múltipla.
Os dois tipos de hipertensão aumentam o risco de pré-eclâmpsia e eclâmpsia e de outras causas da morbidade ou mortalidade materna, incluindo
Encefalopatia hipertensiva
Acidente vascular encefálico
Insuficiência renal
insuficiência ventricular esquerda
Síndrome HELLP (hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia)
A morbidade e a mortalidade fetal aumentam em razão da diminuição do fluxo sanguíneo uteroplacentário, que pode causar vasoespasmo, restrição de crescimento, hipóxia e descolamento prematuro da placenta. Os resultados são piores se a hipertensão é grave (PA sistólica ≥ 160 mmHg, PA diastólica ≥ 110 mmHg) ou acompanhada por insuficiência renal [p. ex., clearance de creatinina < 60 mL/min, creatinina sérica > 2 mg/dL (> 180 μmol/L)].
Referência geral
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
Diagnóstico da hipertensão na gestação
Testes para excluir outras causas da hipertensão
A pressão arterial é verificada habitualmente em todas as visitas pré-natais. Se hipertensão grave ocorrer pela primeira vez em gestantes que não têm gestação múltipla ou doença trofoblástica gestacional, exames para excluir outras causas da hipertensão (p. ex., estenose da artéria renal, coarctação da aorta, síndrome de Cushing, lúpus eritematoso sistêmico e feocromocitoma) devem ser considerados.
Tratamento da hipertensão na gestação
Para hipertensão leve, medidas conservadoras seguidas de anti-hipertensivos, se necessário
Tenta-se primeiro metildopa, betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio
Evitar o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores de receptores de angiotensina II (BRAs) e antagonistas da aldosterona
Para hipertensão moderada ou grave, terapia anti-hipertensiva, acompanhamento próximo, e, se ocorrer piora, possivelmente, interrupção da gestação ou parto, dependendo da idade gestacional
As recomendações para a hipertensão crônica e gestacional são semelhantes e dependem da gravidade. Entretanto, a hipertensão crônica pode ser mais grave. Na hipertensão gestacional, os aumentos na PA geralmente só ocorrem no final da gestação e podem não exigir tratamento.
O tratamento da hipertensão leve a moderada sem insuficiência real durante a gestação é controverso; as questões são se o tratamento melhora os resultados e se os riscos do tratamento medicamentoso excedem os riscos de uma doença não tratada. Visto que a circulação uteroplacentária é dilatada ao máximo e não pode se autorregular, caso se diminua a PA materna com medicamentos pode-se diminuir intensamente o fluxo de sangue uteroplacentário. Os diuréticos reduzem o volume efetivo de sangue circulante materno; uma redução consistente aumenta o risco de restrição de crescimento fetal. No entanto, a hipertensão com insuficiência renal é tratada, mesmo que a hipertensão seja leve ou moderada.
Para hipertensão leve a moderada (PA sistólica de 140 a 159 mmHg e PA diastólica de 90 a 109 mmHg) com PA lábil, atividade física reduzida parece diminuir a PA e melhorar o crescimento fetal, fazendo com que os riscos perinatais se assemelhem àqueles das pacientes sem hipertensão. Porém, se essa medida conservadora não diminuir a PA, muitos especialistas indicam terapia medicamentosa. Em gestantes com hipertensão crônica leve, a estratégia de alcançar uma PA alvo < 140/90 mmHg foi associada à menor incidência de pré- eclâmpsia e parto pré-termo, sem maior risco de nascimento de um lactente pequeno para a idade gestacional (1). As mulheres que tomavam metildopa, um betabloqueador, um bloqueador dos canais de cálcio ou uma combinação antes da gestação devem continuar a tomar esses medicamentos. No entanto, os inibidores da ECA e BRAs devem ser suspensos assim que a gestação é confirmada.
Para hipertensão grave (PA sistólica ≥ 160 mmHg ou PA diastólica ≥ 110 mmHg), indica-se a terapia medicamentosa. Os riscos de complicações maternas (disfunção progressiva de órgãos ou pré-eclâmpsia) e fetais (prematuridade, restrição de crescimento, óbito fetal) estão aumentados de modo significativo. Vários anti-hipertensivos podem ser necessários.
Para PA sistólica > 180 mmHg ou PA diastólica > 110 mmHg, avaliação imediata é necessária. Múltiplos medicamentos são geralmente necessários. Além disso, hospitalização pode ser necessária durante boa parte final da gestação. Se a condição clínica da mulher piorar, pode-se recomendar a interrupção da gestação.
Deve-se ensinar a todas as mulheres com hipertensão crônica durante a gestação a automonitorar a PA e deve-se avaliar nelas danos em órgãos alvo. A avaliação inicial, e a seguir periódica, é feita por
Níveis séricos de creatinina, eletrólitos e ácido úrico
Testes da função hepática
Contagem de plaquetas
Avaliação da proteinúria
Normalmente, fundoscopia
Deve-se considerar ecocardiografia materna se as mulheres tiveram hipertensão por > 4 anos. Após a ultrassonografia inicial para avaliar a anatomia fetal, realiza-se ultrassonografia mensalmente a partir da 28ª semana para monitorar o crescimento fetal; o testes do pré-natal geralmente começam na 32ª semana. A ultrassonografia para monitorar o crescimento fetal e testes do pré-natal podem começar mais cedo se as mulheres têm complicações adicionais (p. ex., distúrbios renais) ou se a complicações (p. ex., restrição do crescimento) ocorrerem no feto. O parto deve ocorrer em 37 a 39 semanas, mas pode ser induzido mais cedo caso se detectem pré-eclâmpsia grave ou restrição de crescimento fetal, ou se os resultados dos testes não são tranquilizadores.
Tratamento farmacológico
Medicamentos de primeira linha para hipertensão durante a gestação incluem
Metildopa
Betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de cálcio
A dose inicial de metildopa é 250 mg por via oral, um total de duas vezes ao dia, aumentada conforme necessário até 2 g por dia, a menos que aconteçam sonolência excessiva, depressão ou hipotensão ortostática sintomática.
O betabloqueador mais utilizado é o labetalol (um betabloqueador com alguns efeitos bloqueadores alfa-1) e pode ser utilizado isoladamente ou com metildopa quando a dose máxima diária desse fármaco foi alcançada. A dose usual de labetalol é de 100 mg, 2 a 3 vezes ao dia, aumentando, se necessário, para uma dose diária total máxima de 2.400 mg. Os efeitos adversos dos betabloqueadores incluem maior risco da restrição do crescimento fetal, diminuição dos níveis de energia materna e depressão materna.
Bloqueadores dos canais de cálcio, geralmente nifedipino de liberação lenta, podem ser preferidos porque são administrados uma vez ao dia (dose inicial de 30 mg; dose máxima diária de 120 mg); os efeitos adversos incluem cefaleias e edema pré-tibial. Diuréticos tiazídicos só são utilizados para tratar hipertensão crônica durante a gestação se o potencial benefício exceder o risco potencial para o feto. A dose pode ser ajustada para minimizar os efeitos adversos como hipopotassemia.
Várias classes de anti-hipertensivos são comumente evitados durante a gestação:
Inibidores de ECA são contraindicados, pois o risco de anormalidades urinárias fetais é maior.
BRAs são contraindicados porque aumentam o risco de disfunção renal fetal, hipoplasia pulmonar, malformações ósseas e morte.
Antagonistas de aldosterona (espironolactona e eplerenona) devem ser evitados, pois podem causar feminização do feto masculino.
Referência sobre o tratamento
1. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al: Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 386(19):1781-1792, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2201295
Pontos-chave
Tanto hipertensão gestacional como crônica aumentam o risco de pré-eclâmpsia, eclâmpsia, outras causas de morbidade ou mortalidade materna (p. eg., encefalopatia hipertensiva, AVE, insuficiência renal, insuficiência ventricular esquerda e síndrome HELLP) e insuficiência uteroplacentária.
Verifique outras causas da hipertensão se hipertensão grave ocorre pela primeira vez em uma gestante que não tem gestação multifetal ou doença trofoblástica gestacional.
Se for necessária farmacoterapia, começar com metildopa, um betabloqueador ou um bloqueador dos canais de cálcio.
Não utilizar inibidores da ECA, BRAs ou antagonistas da aldosterona.
Considerar a hospitalização ou a interrupção da gestação se a PA é > 180/110 mmHg.
