A síndrome do ovário policístico é uma síndrome clínica tipicamente caracterizada por anovulação ou oligo-ovulação, sinais de excesso de androgênios (p. ex., hirsutismo, acne) e múltiplos cistos ovarianos nos ovários. Resistência à insulina e obesidade estão frequentemente presentes. O diagnóstico é feito por critérios clínicos, mensurações dos níveis hormonais e exames de imagem para excluir tumor virilizante. O tratamento é sintomático.
A síndrome dos ovários policísticos (SOPC) ocorre em 5 a 10% das mulheres (1). Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum de infertilidade.
A síndrome dos ovários policísticos geralmente é definida como uma síndrome clínica, não pela presença de cistos ovarianos. Tipicamente, porém, os ovários contêm vários cistos foliculares que medem de 2 a 6 mm e, às vezes, grandes cistos contendo células atrésicas. Em geral, define-se pelos sintomas clínicos, e não pela presença de cistos ovarianos.
Essa síndrome envolve anovulação ou disfunção ovulatória e excesso de androgênio de etiologia incerta. Entretanto, algumas evidências sugerem que as pacientes têm uma anormalidade funcional do citocromo P450c17 que afeta a 17-hidroxilase (a enzima limitante da taxa de produção de androgênio); como resultado, aumenta a produção de androgênios. A patogênese parece envolver fatores ambientais e hereditários.
Referência geral
1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al: Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 36 (5):487–525, 2015. doi: 10.1210/er.2015-1018
Complicações
A síndrome do ovário policístico tem várias potenciais complicações significativas.
A infertilidade está relacionada à disfunção ovulatória.
Os níveis de estrogênio são elevados, aumentando o risco de hiperplasia endometrial e, potencialmente, câncer endometrial.
Os níveis de androgênios são muitas vezes elevados, aumentando o risco da síndrome metabólica e obesidade e causando hirsutismo. Hiperinsulinemia, devido à resistência à insulina pode esta presente e pode contribuir para o aumento da produção ovariana de androgênios. A longo prazo, o hiperandrogenismo aumenta o risco de doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão e hiperlipidemia. O risco de excesso de androgênios e suas complicações podem ser tão alta em mulheres que não estão acima do peso, como naqueles que são.
A calcificação das artérias coronárias e o espessamento da camadas média e íntima da carótida são mais comuns em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOPC), sugerindo uma possível aterosclerose subclínica.
O diabetes mellitus tipo 2 e o prejuízo na tolerância à glicose são mais comuns e o risco de apneia obstrutiva do sono é maior.
Estudos indicam que a síndrome dos ovários policísticos (SOPC) está associada à inflamação crônica de baixo grau e que as mulheres com SOPC têm maior risco de doença do fígado gorduroso não alcoólica (1).
Referência sobre complicações
1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.
Sinais e sintomas da síndrome dos ovários policísticos
Os sintomas da síndrome do ovário policístico costumam começar durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Em geral, a disfunção ovulatória manifesta-se na puberdade, resultando em amenorreia primária; assim, é improvável que haja síndrome do ovário policístico se houve menstruações regulares por um tempo após a menarca. Adrenarca precoce é comum, causada por excesso de sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) e frequentemente crescimento precoce dos pelos axilares, odor corporal e acne microcomedonal.
Os sintomas típicos incluem menstruação irregular, geralmente oligomenorreia, amenorreia, obesidade leve e hirsutismo leve. Mas em cerca de metade das mulheres com síndrome dos ovários policísticos, o peso é normal, e algumas mulheres estão abaixo do peso. Pelos do corpo podem crescer em um padrão masculino (p. ex., lábio superior, queixo, costas, polegares e dedos dos pés; ao redor dos mamilos; e ao longo da linha alba do abdome inferior). Algumas mulheres têm acne e outras apresentam sinais de virilização, como afinamento dos pelos temporais.
Outros sintomas podem incluir ganho de peso (às vezes aparentemente difícil de controlar), fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), mudanças de humor, depressão, ansiedade e cefaleias. Em algumas mulheres, a fertilidade é comprometida. Os sintomas variam de uma mulher para outra.
Áreas de espessamento e escurecimento da pele (acantose nigricante) podem aparecer nas axilas, na base do pescoço e nas dobras da pele e articulações dos dedos e/ou cotovelos; a causa é altos níveis de insulina devido à resistência à insulina.
Images provided by Thomas Habif, MD.
Se mulheres com SOPC engravidarem e se houver obesidade, o risco de complicações na gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional, parto prematuro e pré-eclâmpsia.
Diagnóstico do síndrome dos ovários policísticos (SOPC)
Critérios clínicos
Ultrassonografia pélvica
Exames para excluir outras doenças endocrinológicas, como medição dos níveis séricos de testosterona, hormônio foliculoestimulante (FSH), prolactina e hormônio estimulante da tireoide (TSH)
Suspeita-se de SOPC se as mulheres têm pelo menos dois sintomas típicos (p. ex., menstruação irregular, hirsutismo).
Para o diagnóstico, são necessários 2 dos 3 critérios a seguir:
Disfunção ovulatória causando irregularidade menstrual
Evidência clínica ou laboratorial de hiperandrogenismo
> 10 folículos por ovário (detectados na ultrassonografia pélvica), geralmente na periferia, parecendo um colar de pérolas
Os exames consistem em testes de gravidez e medição de FSH, prolactina e TSH para excluir outras possíveis causas dos sintomas.
Realiza-se ultrassonografia transvaginal para detectar ovários policísticos e excluir outras possíveis causas para os sintomas. Entretanto, não se realiza ultrassonografia transvaginal em meninas adolescentes (ver abaixo).
O diagnóstico não se baseia na medição dos andrógenos séricos. Para pacientes que atendem aos critérios diagnósticos, deve-se excluir outras causas de hirsutismo ou virilização (p. ex., tumores secretores de andrógenos) medindo os níveis séricos de andrógenos, incluindo
Testosterona total
Mede-se a 17-hidroxiprogesterona sérica no início da manhã para excluir virilismo adrenal
Se DHEAS está anormal, a paciente é avaliada como para amenorreia
Os níveis séricos de testosterona livre são mais sensíveis do que de testosterona total, mas são tecnicamente mais difíceis de medir (ver algoritmo Diagnóstico do hipogonadismo primário e secundário). Testosterona normal a levemente aumentada e níveis normal a levemente diminuídos de FSH sugerem síndrome dos ovários policísticos.
Além disso, medem-se os níveis séricos de cortisol para excluir síndrome de Cushing.
Dicas e conselhos
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Diagnóstico da síndrome do ovário policístico (SOPC) em meninas adolescentes
O diagnóstico da SOPC em adolescentes é complicado porque as alterações fisiológicas durante a puberdade (p. ex., hiperandrogenismo, irregularidade menstrual) são semelhantes às características da SOPC. Assim, sugeriu-se diferenciar os critérios para o diagnóstico da SOPC em adolescentes (1): entretanto, nenhum consenso foi alcançado. Esses critérios exigem que ambas as condições a seguir estejam presentes:
Padrão de sangramento uterino anormal (anormal para a idade ou idade ginecológica ou sintomas que persistem por 1 a 2 anos)
Evidência de hiperandrogenismo [com base em níveis persistentemente elevados de testosterona, acima daqueles normais para adultos (a melhor evidência), hirsutismo moderado a grave ou acne vulgar inflamatória moderada a grave como uma indicação para testar à procura de hiperandrogenemia]
Muitas vezes, também realiza-se um teste de 17-hidroxiprogesterona em adolescentes para verificar a presença de hiperplasia adrenal congênita não clássica.
Em geral, indica-se ultrassonografia pélvica se os níveis séricos de androgênio ou o grau de virilização sugerem tumor ovariano. Em geral, não se utiliza ultrassonografia transvaginal para diagnosticar a SOPC em meninas adolescentes porque este exame detecta morfologia policística em < 40% das meninas e, se utilizada isoladamente, não prediz a presença ou desenvolvimento da SOPC.
Referência sobre diagnóstico
1. Tehrani FR, Amiri M: Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554
Tratamento da síndrome dos ovários policísticos (SOPC)
Normalmente, contraceptivos ou progesteronas de estrogênio/progesterona
Às vezes, metformina ou outros sensibilizadores da ação da insulina
Controle do hirsutismo e, em mulheres adultas, dos riscos de anormalidades hormonais a longo prazo
Tratamento de infertilidade em mulheres que desejam a gestação
O objetivo do tratamento da síndrome do ovário policístico é
Tratar as anormalidades hormonais e metabólicas e, assim, reduzir os riscos de excesso de estrogênio (p. ex., hiperplasia endometrial) e excesso de androgênio (p. ex., diabetes, doenças cardiovasculares)
Aliviar os sintomas
Tratar infertilidade
Utilizam-se fármacos hormonais para provocar a descamação regular do endométrio e reduzir o risco de hiperplasia endometrial e câncer. Mulheres geralmente recebem uma progesterona intermitente (p. ex., medroxiprogesterona, 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias a cada 1 a 2 meses) ou uma combinação de contraceptivos orais. Esses tratamentos também reduzem os androgênios na circulação e, geralmente, ajudam a tornar os ciclos menstruais mais regulares. Contraceptivos hormonais são a terapia de primeira linha para anormalidades menstruais, hirsutismo e acne em mulheres com síndrome dos ovários policísticos e que não desejam engravidar.
Utilizam-se mudanças no estilo de vida e abordagens farmacológicas para tratar a insensibilidade à insulina.
Se obesidade estiver presente, incentiva-se a perda ponderal e exercícios regulares. Elas podem ajudar na indução da ovulação, tornar os ciclos menstruais mais regulares, aumentar a sensibilidade à insulina e reduzir a acantose nigricante e o hirsutismo. A perda ponderal também pode ajudar a melhorar a fertilidade. A cirurgia bariátrica pode ser uma opção para algumas mulheres com SOP (1). Mas é improvável que a perda ponderal beneficie mulheres com síndrome dos ovários policísticos e peso normal.
Utiliza-se metformina 500 mg a 1000 mg duas vezes ao dia para ajudar a aumentar a sensibilidade à insulina nas mulheres com síndrome dos ovários policísticos, menstruações irregulares e diabetes ou resistência à insulina se modificações no estilo de vida são ineficazes ou se não podem tomar ou não conseguem tolerar contraceptivos hormonais. A metformina também pode reduzir os níveis de testosterona livre. Quando a metformina é utilizada, os níveis de glicose devem ser medidos e as funções renal e hepática avaliadas periodicamente. Como a metformina pode induzir a ovulação, um contraceptivo deve ser prescrito, se a mulher não deseja engravidar. Metformina ajuda a corrigir as anormalidades metabólicas e glicêmicas e torna os ciclos menstruais mais regulares, mas tem pouco ou nenhum efeito benéfico sobre o hirsutismo, a acne ou a infertilidade.
Estão sendo estudados sensibilizadores da ação insulina (p. ex., agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon ou tiazolidinedionas) combinados com a metformina (2). Outros estudos estão avaliando o papel dos tratamentos da microbiota para a SOP (3).
Muitas pacientes com SOP têm infertilidade, e deve-se encaminhar aquelas que desejam engravidar a especialistas em infertilidade. Utilizam-se tratamentos para infertilidade (p. ex., clomifeno). Clomifeno é atualmente a terapia de primeira linha para a infertilidade. A perda ponderal também pode ajudar. A terapia hormonal que pode ter efeito contraceptivo deve ser evitada. Também pode-se administrar letrozol, um inibidor da aromatase, para estimular a ovulação. Também pode-se tentar outros fármacos para fertilidade. Incluem hormônio estimulante de folículos (FSH) para estimular os ovários, um agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) para estimular a liberação de FSH e gonadotropina coriônica humana (hCG) para desencadear a ovulação.
Se clomifeno e outros fármacos não são bem-sucedidos ou se há outras indicações para laparoscopia, pode-se considerar perfuração ovariana laparoscópica; entretanto, possíveis complicações a longo prazo da perfuração (p. ex., aderências, insuficiência ovariana) devem ser consideradas. A perfuração ovariana envolve o uso de eletrocautério ou laser para perfurar pequenas áreas dos ovários que produzem andrógenos. Não se recomenda ressecção ovariana em cunha.
Como as mulheres com obesidade relacionada à SOPC têm maior risco de complicações na gestação (como diabetes gestacional, parto prematuro e pré-eclâmpsia), recomenda-se a avaliação pré-concepção do índice de massa corporal, pressão arterial e tolerância oral à glicose.
Para hirsutismo, deve ser realizado tratamento estético (p. ex., eletrólise, depilação, clareamento) (4). Eflornitina creme a 13,9% duas vezes ao dia pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.
Em mulheres adultas que não desejam engravidar, pode-se tentar terapia hormonal que reduza os níveis de andrógenos ou espironolactona. Espironolactona, 50 a 100 mg, duas vezes ao dia, é eficaz, mas como esse fármaco pode ter efeitos teratogênicos, contracepção eficaz é necessária. A ciproterona, um antiandrógeno (não disponível nos Estados Unidos), reduz a quantidade de pelos corporais indesejáveis em 50 a 75% das mulheres afetadas. A redução ponderal diminui a produção de androgênios em mulheres com obesidade; portanto, pode diminuir o crescimento de pelos.
Agonistas e antagonistas do GnRH estão sendo estudados como tratamento para pelos corporais indesejáveis. Os dois tipos de fármacos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. Mas ambos podem causar perda óssea e levar à osteoporose.
Acne podem ser tratada com os fármacos convencionais (p. ex., peróxido de benzoílo, creme de tretinoína, antibióticos orais e tópicos). Utiliza-se isotretinoína sistêmica apenas para casos graves.
Tratamento das comorbidades
Como o risco de depressão e ansiedade aumenta na síndrome dos ovários policísticos, deve-se monitorar esses problemas nas mulheres e adolescentes com síndrome do ovário policístico com base na história e, se um problema é identificado, deve-se encaminhá-las a um profissional de saúde mental e/ou tratá-las conforme necessário.
Deve-se testar em adolescentes e mulheres com SOC e sobrepeso ou obesidade os sintomas de apneia obstrutiva do sono utilizando polissonografia e tratá-las conforme necessário.
Como a síndrome dos ovários policísticos pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares, é necessário encaminhamento a um especialista cardiovascular para prevenção destas doenças se as mulheres com síndrome do ovário policísticotêm um dos seguintes:
História familiar de doenças cardiovasculares de início precoce
Tabagismo
Diabetes mellitus
Hipertensão
Dislipidemia
Apneia do sono
Obesidade abdominal (como na síndrome metabólica)
Os médicos devem avaliar o risco cardiovascular determinando o índice de massa corporal (IMC), medindo os níveis de lipídios e lipoproteínas em jejum e identificando os fatores de risco para síndrome metabólica.
Mulheres adultas com síndrome dos ovários policísticos são avaliadas quanto à síndrome metabólica medindo a pressão arterial e, geralmente, glicose e lipídios no soro (perfil lipídico).
Deve-se realizar testes à procura de calcificação da artéria coronária e espessamento das camadas média e íntima da carótida em busca de aterosclerose subclínica.
Deve-se monitorar nas mulheres com sangramento vaginal anormal a presença de hiperplasia ou carcinoma endometrial utilizando biópsia endometrial e/ou ultrassonografia transvaginal ou histeroscopia no consultório.
Referências sobre o tratamento
1. Yue W, Huang X, Zhang W, et al: Metabolic surgery on patients with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 13:848947, 2022. doi: 10.3389/fendo.2022.848947
2. Xing C, Li C, He B: Insulin sensitizers for improving the endocrine and metabolic profile in overweight women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab 10 5(9):2950–2963, 2020.
3. Batra M, Bhatnager R, Kumar A, et al: Interplay between PCOS and microbiome: The road less travelled. Am J Reprod Immunol 88 (2):e13580, 2022. doi: 10.1111/aji.13580 Epub 2022 May 29.
4. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann,DA, et al: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93 (4):1105–1120, 2008. doi: 10.1210/jc.2007-2437 Epub 2008 Feb 5.
Pontos-chave
A síndrome dos ovários policísticos é uma causa comum da disfunção ovulatória.
Suspeitar síndrome dos ovários policísticos em mulheres com menstruação irregular, são levemente obesas e têm hirsutismo leve, mas também levar em consideração que o peso é normal ou baixo em muitas mulheres com síndrome dos ovários policísticos.
Testar para doenças graves (p. ex., síndrome de Cushing, tumores) que podem causar sintomas semelhantes e complicações (p. eg., síndrome metabólica)
Se a gravidez não é desejada, tratar as mulheres com contraceptivos hormonais e recomendar modificações no estilo de vida; se modificações no estilo de vida forem ineficazes, acrescentar metformina ou outros sensibilizadores à insulina.
Se as mulheres com SOPC são inférteis e desejam engravidar, encaminhá-las a especialistas em infertilidade reprodutiva.
Fazer triagem para comorbidades, como câncer de endométrio, transtornos de humor e ansiedade, apneia obstrutiva do sono, diabetes e fatores de risco cardiovascular (incluindo hipertensão e hiperlipidemia).
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98(12):4565–4592, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-2350: This evidence-based guideline uses the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system to describe the strength of recommendations and the quality of evidence.
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21(11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC: este artigo resume as melhores práticas em 2015.
Hoeger KM, Dokras A, Piltonen T: Update on PCOS: Consequences, challenges and guiding treatment. J Clin Endocrinol Metab 106 (3):e1071-e1083, 2021. doi: 10.1210/clinem/dgaa839: essa revisão sumariza os pontos-chave do diagnóstico e tratamento da SOP a partir de diretrizes baseadas em evidências publicadas em 2018 e atualiza as informações com base nos avanços recentes. Revisam-se os critérios diagnósticos para SOP e discutem-se as controvérsias e os desafios remanescentes para estabelecer um diagnóstico claro.
