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Síndrome do ovário policístico

(Anovulação crônica hiperandrogênica; síndrome de Stein-Leventhal)

Por

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Última modificação do conteúdo jul 2019
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A síndrome dos ovários policísticos caracteriza-se por obesidade leve, irregularidade menstrual ou amenorreia e sinais de excesso de androgênios (p. ex., hirsutismo e acne). A maioria das pacientes tem múltiplos cistos nos ovários. O diagnóstico é feito por teste de gestação negativo, mensurações dos níveis hormonais e exames de imagem para excluir tumor virilizante. O tratamento é sintomático.

A síndrome do ovário policístico ocorre em 5 a 10% das mulheres. Nos EUA, ela é a causa mais comum de infertilidade.

A SOPC geralmente é definida como uma síndrome clínica, não pela presença de cistos ovarianos. Tipicamente, porém, os ovários contêm vários cistos foliculares que medem de 2 a 6 mm e, às vezes, grandes cistos contendo células atrésicas. Em geral, define-se pelos sintomas clínicos, e não pela presença de cistos ovarianos.

Essa síndrome envolve anovulação ou disfunção ovulatória e excesso de androgênio de etiologia incerta. Entretanto, algumas evidências sugerem que as pacientes têm uma anormalidade funcional do citocromo P450c17 que afeta a 17-hidroxilase (a enzima limitante da taxa de produção de androgênio); como resultado, aumenta a produção de androgênios.

Complicações

A síndrome do ovário policístico tem várias complicações graves.

Os níveis de estrogênio são elevados, aumentando o risco de hiperplasia endometrial e, com o tempo, câncer endometrial.

Os níveis de androgênios são muitas vezes elevados, aumentando o risco da síndrome metabólica e causando hirsutismo. Hiperinsulinemia, devido à resistência à insulina pode esta presente e pode contribuir para o aumento da produção ovariana de androgênios. A longo prazo, o hiperandrogenismo aumenta o risco de doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão e hiperlipidemia. O risco de excesso de androgênios e suas complicações podem ser tão alta em mulheres que não estão acima do peso, como naqueles que são. Estudos recentes indicam que a SOP está associada à inflamação crônica de baixo grau e que as mulheres com SOP têm maior risco de esteatose hepática não alcoólica (1).

Referência sobre complicações

  • 1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1. eCollection 2019.

Sinais e sintomas

Os sintomas da síndrome do ovário policístico costumam começar durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Adrenarca precoce, caracterizada por excesso de sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) e frequentemente crescimento precoce dos pelos axilares, odor corporal e acne microcomedonal é comum.

Os sintomas típicos incluem obesidade leve, hirsutismo leve e menstruação irregular ou amenorreia. Mas em cerca de metade das mulheres com SOPC, o peso é normal, e algumas mulheres estão abaixo do peso. Pelos do corpo podem crescer em um padrão masculino (p. ex., lábio superior, queixo, costas, polegares e dedos dos pés; ao redor dos mamilos; e ao longo da linha alba do abdome inferior). Algumas mulheres têm outros sinais de virilização, como acne e afinamento capilar temporal.

Outros sintomas podem incluir ganho de peso (às vezes aparentemente difícil de controlar), fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), mudanças de humor, depressão, ansiedade e cefaleias. Em algumas mulheres, a fertilidade é comprometida. Os sintomas variam de uma mulher para outra.

Áreas de espessamento e escurecimento da pele (acantose nigricante) podem aparecer nas axilas, na base do pescoço e nas dobras da pele e articulações dos dedos e/ou cotovelos; a causa é altos níveis de insulina devido à resistência à insulina.

Se mulheres com SOP engravidarem, o risco de complicações na gestação aumenta e são piores se forem obesas. Essas complicações incluem diabetes gestacional, parto prematuro e pré-eclâmpsia.

Diagnóstico

  • Critérios clínicos

  • Níveis séricos de testosterona, hormônio folículo-estimulante (FSH), prolactina e hormônio estimulador da tireoide (TSH)

  • Ultrassonografia pélvica

Em geral, a disfunção ovulatória ocorre na puberdade e resulta em amenorreia primária; portanto, a síndrome do ovário policístico é improvável se menstruações regulares ocorreram por um período posterior à menarca.

Em pacientes com SOP, o exame geralmente detecta muco cervical abundante, refletindo níveis altos de estrogênio. Suspeita-se de SOPC se as mulheres têm pelo menos dois sintomas típicos.

Os exames incluem teste de gestação; medições séricas de testosterona total, FSH, prolactina e TSH; e ultrassonografia pélvica para excluir outras possíveis causas dos sintomas. Os níveis séricos de testosterona livre são mais sensíveis que os de testosterona total, mas são tecnicamente mais difíceis de medir (ver algoritmo Diagnóstico do hipogonadismo primário e secundário). Testosterona normal a levemente aumentada e níveis normal a levemente diminuídos de FSH sugerem SOPC.

Para o diagnóstico, são necessários 2 dos 3 critérios a seguir:

  • Disfunção ovulatória causando irregularidade menstrual

  • Evidência clínica ou laboratorial de hiperandrogenismo

  • > 10 folículos por ovário (detectados na ultrassonografia pélvica), geralmente na periferia, parecendo um colar de pérolas

Em mulheres que preenchem esses critérios, os níveis séricos de cortisol são dosados para excluir síndrome de Cushing e de 17-hidroxiprogesterona matinal para excluir virilização adrenal. DHEAS sérico é medido. Se DHEAS está anormal, a paciente é avaliada como para amenorreia.

Mulheres adultas com síndrome dos ovários policísticos são avaliadas quanto à síndrome metabólica medindo a pressão arterial e, geralmente, glicose e lipídios no soro (perfil lipídico).

Dicas e conselhos

  • A síndrome do ovário policístico é improvável se menstruações regulares ocorreram por um período de tempo após a menarca.

Tratamento

  • Progesterona intermitente ou contraceptivos orais

  • Controle do hirsutismo e, em mulheres adultas, dos riscos de anormalidades hormonais a longo prazo

  • Tratamento de infertilidade em mulheres que desejam a gestação

O objetivo do tratamento da síndrome do ovário policístico é

  • Corrigir as anormalidades hormonais e, assim, reduzir os riscos de excesso de estrogênio (p. ex., hiperplasia endometrial) e excesso de androgênio (p. ex., doenças cardiovasculares)

  • Aliviar os sintomas e melhorar a fertilidade

Perda ponderal e exercícios regulares são incentivados. Elas podem ajudar na indução da ovulação, tornar os ciclos menstruais mais regulares, aumentar a sensibilidade à insulina e reduzir a acantose nigricante e o hirsutismo. A perda ponderal também pode ajudar a melhorar a fertilidade. Mas é improvável que a perda ponderal beneficie mulheres com SOP e peso normal.

Contraceptivos hormonais são a terapia de primeira linha para anormalidades menstruais, hirsutismo e acne em mulheres com SOP e que não desejam engravidar. Mulheres geralmente recebem um progestágeno intermitente (p. ex., medroxiprogesterona, 5 a 10 mg VO uma vez ao dia, por 10 a 14 dias a cada 1 a 2 meses) ou contraceptivos orais para reduzir o risco de câncer e hiperplasia endometrial. Esses tratamentos também reduzem os androgênios na circulação e, geralmente, ajudam a tornar os ciclos menstruais mais regulares.

Usa-se metformina 500 mg a 1000 mg 2 vezes ao dia para ajudar a aumentar a sensibilidade à insulina nas mulheres com SOP, menstruações irregulares e diabetes ou resistência à insulina se modificações no estilo de vida são ineficazes ou se não podem tomar ou não conseguem tolerar contraceptivos hormonais. A metformina também pode reduzir os níveis de testosterona livre. Quando a metformina é usada, os níveis de glicose devem ser medidos e as funções renal e hepática avaliadas periodicamente. Como a metformina pode induzir a ovulação, um contraceptivo deve ser prescrito, se a mulher não deseja engravidar. Metformina ajuda a corrigir as anormalidades metabólicas e glicêmicas e torna os ciclos menstruais mais regulares, mas tem pouco ou nenhum efeito benéfico sobre o hirsutismo, a acne ou a infertilidade.

Mulheres que não desejam engravidar geralmente recebem uma progestina intermitente (p. ex., medroxiprogesterona, 5 a 10 mg VO uma vez ao dia, por 10 a 14 dias a cada 1 a 2 meses) ou contraceptivos orais para reduzir o risco de câncer e hiperplasia endometrial. Esses tratamentos também reduzem os androgênios na circulação e, geralmente, ajudam a tornar os ciclos menstruais mais regulares.

Para mulheres que desejam engravidar, usam-se tratamentos para infertilidade (p. ex., clomifeno). Clomifeno é atualmente a terapia de primeira linha para a infertilidade. A perda ponderal também pode ajudar. A terapia hormonal que pode ter efeito contraceptivo deve ser evitada. Também pode-se utilizar o inibidor da aromatase, letrozol, para tratar a infertilidade. Como as mulheres com SOP têm maior risco de complicações na gestação (incluindo diabetes gestacional, parto prematuro e pré-eclâmpsia), que são exacerbados pela obesidade, recomenda-se a avaliação pré-concepção do índice de massa corporal, pressão arterial e tolerância oral à glicose.

Para hirsutismo, deve ser realizado tratamento estético (p. ex., eletrólise, depilação, clareamento). Eflornitina creme a 13,9% 2 vezes ao dia pode ajudar a remover pelos faciais indesejados. Em mulheres adultas que não desejam engravidar, pode-se experimentar terapia hormonal que reduz os níveis de androgênios ou espironolactona.

Acne podem ser tratada com os fármacos convencionais (p. ex., peróxido de benzoílo, creme de tretinoína, antibióticos orais e tópicos).

Tratamento das comorbidades

Como o risco de depressão e ansiedade aumenta na SOP, deve-se monitorar esses problemas nas mulheres e adolescentes com SOP com base na história e, se um problema é identificado, deve-se encaminhá-las a um profissional de saúde mental e/ou tratá-las conforme necessário.

Deve-se monitorar nas adolescentes e mulheres com sobrepeso ou obesidade e SOP os sintomas de apneia obstrutiva do sono usando polissonografia e tratá-las conforme necessário.

Como a SOP pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares, é necessário encaminhamento a um especialista cardiovascular para prevenção destas doenças se as mulheres com SOP têm um dos seguintes:

  • História familiar de doenças cardiovasculares de início precoce

  • Tabagismo

  • Diabetes melito

  • Hipertensão

  • Dislipidemia

  • Apneia do sono

  • Obesidade abdominal (como na síndrome metabólica)

Deve-se monitorar nas mulheres com sangramento vaginal anormal a presença de carcinoma endometrial usando biópsia endometrial e/ou ultrassonografia transvaginal ou histeroscopia no consultório.

Pontos-chave

  • A síndrome do ovário policístico é uma causa comum da disfunção ovulatória.

  • Suspeitar de SOPC em mulheres com menstruação irregular, são levemente obesas e têm hirsutismo leve, mas também levar em consideração que o peso é normal ou baixo em muitas mulheres com SOPC.

  • Testar para doenças graves (p. ex., síndrome de Cushing, tumores) que podem causar sintomas semelhantes e complicações (p. eg., síndrome metabólica)

  • Se a gravidez não é desejada, tratar as mulheres com contraceptivos hormonais e recomendar modificações no estilo de vida; se modificações no estilo de vida forem ineficazes, acrescentar metformina.

  • Fazer triagem para comorbidades, como câncer de endométrio, transtornos de humor e ansiedade, apneia obstrutiva do sono, diabetes e fatores de risco cardiovascular (incluindo hipertensão e hiperlipidemia).

Informações adicionais

  • Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98 (12):4565–4592, 2013, https://doi.org/10.1210/jc.2013-2350.

  • Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21 (11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC.

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