Febre recorrente é uma doença febril recorrente causada por várias espécies de espiroquetas Borrelia e transmitida por piolhos ou carrapatos. Os sintomas são episódios febris recorrentes acompanhados por cefaleia, mialgia e vômitos, com duração de 3 a 5 dias, separados por intervalos de recuperação aparente. O diagnóstico é clínico, confirmado por coloração de esfregaços de sangue periférico. O tratamento é com tetraciclina, doxiciclina, eritromicina ou penicilina G procaína.
A família das espiroquetas distingue-se pela forma helicoidal das bactérias. As espiroquetas patogênicas são Treponema, Leptospira e Borrelia. Tanto Treponema como Leptospira são muito finas para serem visualizadas utilizando microscopia de campo claro, mas são claramente vistas utilizando microscopia de campo escuro ou de fase. Borrelia são mais espessas e também podem ser coradas e visualizadas utilizando microscopia de campo claro.
O inseto vetor para febre recidivante pode ser o piolho corporal humano ou certos carrapatos, dependendo da região geográfica.
Febres recorrentes transmitidas por piolhos são raras nos Estados Unidos; são endêmicas apenas no nordeste da África (Etiópia, Sudão, Eritreia, Somália) e foram recém-diagnosticadas na Europa em refugiados desses países africanos. Febre recorrente transmitida por piolhos tende a ocorrer em epidemias, sobretudo nas regiões afetadas por guerra e em campos de refugiados. O piolho é infectado ao se alimentar de um paciente febril; seres humanos são o único reservatório. Piolhos não são capazes de excretar B. recurrentis na saliva ou nas fezes (1). Se o piolho é esmagado em um hospedeiro novo, Borrelia recurrentis são liberadas e podem entrar na pele por meio de lesões ou picadas. B. recurrentis também consegue penetrar na mucosa e pele intactas. Piolhos intactos não transmitem a doença.
Febre recorrente transmitida por carrapato pode ser transmitida por carrapatos de corpo mole do gênero Ornithodoros ou carrapatos de corpo duro Ixodes scapularis.
Febre recorrente transmitida por carrapato de corpo mole envolve uma das várias espécies de Borrelia e é endêmica nas Américas, África, Ásia e Europa. Nos Estados Unidos, a doença é geralmente confinada aos estados ocidentais, onde a ocorrência é maior entre maio e setembro. Carrapatos adquirem espiroquetas de reservatórios roedores. Seres humanos são infectados quando espiroquetas na saliva ou em excretas de carrapatos entram na pele, como nas picadas de carrapato. É mais provável que a infecção seja adquirida por pessoas que dormem em cabines infestadas de roedores nas montanhas e também foi associada à espeleologia.
O carrapato de corpo duro I. scapularis (que também transmite a doença de Lyme) pode transmitir Borrelia miyamotoi. Como I. scapularis também é o vetor da doença de Lyme, a febre recorrente transmitida por esse carrapato ocorre nos mesmos locais em que ocorre a doença de Lyme. Coinfecção com outros Borrelia como a doença de Lyme também foram relatadas.
Image courtesy of James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Borrelia raramente também foi transmitido por transfusão de sangue.
Referência geral
1. Raoult D, Roux V: The body louse as a vector of reemerging human diseases. Clin Infect Dis 29(4):888–911, 1999. doi: 10.1086/520454
Sinais e sintomas de febre recorrente
Como os carrapatos moles do gênero Ornithodoros se alimentam transitoriamente e com facilidade à noite e não permanecem ligados por muito tempo, a maioria dos pacientes não relata história de picada de carrapato, mas pode informar uma exposição durante a noite a cavernas ou habitações rústicas.
Quando presente, a infestação por piolho é normalmente óbvia.
O período de incubação varia de 3 a 11 dias (6 dias em média).
As manifestações clínicas da febre recidivante transmitida por carrapatos e piolhos são muito semelhantes. Os sintomas correspondem ao nível de bacteremia e, após vários dias, desaparecem quando Borrelia são eliminados do sangue. A bacteremia e os sintomas retornam depois de um período afebril de 1 semana. Os sintomas são menos graves a cada retorno subsequente. Uma única recorrência caracteriza febre recidivante causada por piolhos, e até 10 recidivas podem ocorrer na febre recorrente transmitida por carrapatos.
Calafrios súbitos marcam o início, seguidos por febre alta, taquicardia, cefaleia intensa, náuseas, vômitos, mialgia, artralgia e frequentemente delirium. Escara pode estar presente no local da picada do carrapato. Um exantema macular ou purpúrico pode aparecer inicialmente no tronco e nas extremidades. Hemorragia conjuntival, subcutânea ou em mucosa pode estar presente. A febre permanece alta durante 3 a 5 dias e depois cede abruptamente, indicando um momento decisivo da doença. A duração da doença é de 1 a 54 dias (18 dias em média). Ao longo de várias semanas seguintes, icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocardite e insuficiência cardíaca podem ocorrer, em especial na doença transmitida por piolho.
Outros sintomas podem incluir lesão oftálmica, iridociclite, exacerbação de asma e eritema multiforme. Complicações neurológicas (p. ex., meningite, meningoencefalite, radiculomielite) podem ocorrer; são mais comuns na febre recidivante transmitida por carrapatos. Aborto espontâneo pode ocorrer.
O paciente é normalmente assintomático durante vários dias a ≥ 1 semana entre o episódio inicial e a primeira recaída. Recaídas relacionadas com o desenvolvimento cíclico dos parasitos ocorrem com retorno súbito de febre e, frequentemente, artralgia e todos os sinais e sintomas anteriores. Icterícia é mais comum durante a recaída. A doença cede como antes, mas 2 a 10 episódios semelhantes podem se seguir em intervalos de 1 a 2 semanas. Os episódios ficam menos graves progressivamente e a recuperação acaba ocorrendo à medida que o paciente desenvolve imunidade.
Diagnóstico da febre recidivante
Microscopia de campo claro ou escuro
O diagnóstico da febre recidivante é sugerido por febre recorrente e confirmado pela visualização de espiroquetas no sangue durante um episódio febril. Espiroquetas podem ser vistas em exame de campo claro ou escuro ou em esfregaços finos ou espessos de sangue corados por colorações de Wright ou Giemsa. (A coloração laranja da acridina para exame de sangue ou tecido é mais sensível do que as colorações de Wright ou Giemsa.)
Testes sorológicos não são confiáveis. Testes sorológicos para sífilis e doença de Lyme podem ser falsamente positivos.
B. miyamotoi também pode ser diagnosticada por testes de reação em cadeia da polimerase (PCR).
Leucocitose polimorfonuclear leve e trombocitemia podem ocorrer.
Diagnóstico diferencial:artrite da doença de Lyme, malária, dengue, febre amarela, leptospirose, tifo, gripe e febres entéricas.
De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a espécie Borrelia causadora é frequentemente inferida a partir do local de exposição do paciente. Por exemplo, nos Estados Unidos, em um estado ocidental em alta altitude (1200 to 8000 pés), a febre recorrente transmitida por carrapato de corpo mole em geral é causada por B. hermsii, enquanto em um estado do sul em baixa altitude, especificamente no Texas ou na Flórida, é normalmente causada por B. turicatae (1).
Referência sobre diagnóstico
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tick-borne relapsing fever: Information for clinicians. Acessado em 22/09/2022.
Prognóstico da febre recorrente
A mortalidade geralmente é < 5% com tratamento, mas pode ser consideravelmente mais alta em pessoas muito jovens, gestantes e idosos, pessoas desnutridas ou debilitadas, em pessoas durante epidemias da febre transmitida por piolhos.
Na febre recorrente transmitida por piolhos, a morte ocorre em 10 a 40% dos pacientes não tratados e em 2 a 5% dos pacientes tratados.
Na febre recorrente transmitida por carrapatos, o prognóstico é melhor. A taxa de mortalidade é < 10% para pacientes não tratados e < 2% para pacientes tratados.
Tratamento da febre recorrente
Tetraciclina, doxiciclina, eritromicina ou penicilina G procaína
Na febre recorrente transmitida por carrapatos, tetraciclina ou eritromicina, 500 mg por via oral a cada 6 horas ou doxiciclina, 100 mg, por via oral, a cada 12 horas, é administrada por 10 dias.
Na febre recorrente transmitida por piolho, uma única dose oral de 500 mg de tetraciclina ou eritromicina, uma dose única oral de 200 mg de doxiciclina ou uma dose única IM de procaína penicilina G 400.000 a 800.000 unidades é eficaz. Crianças com < 8 anos de idade recebem estolato de eritromicina, 10 mg/kg por via oral 3 vezes ao dia.
Quando vômitos ou doença grave impedem a administração oral ou quando o sistema nervoso central é afetado, pode-se administrar ceftriaxona parenteral, 2 g, uma vez ao dia ou 1 g a cada 12 horas durante 10 a 14 dias, doxiciclina 1 a 2 mg/kg IV a cada 12 a 24 horas, ou penicilina G, 3 milhões de unidades, IV, a cada 4 horas para adultos ou crianças > 8 anos de idade. Para crianças < 8 anos de idade administra-se penicilina G, 25.000 unidades/kg, IV, a cada 6 horas.
A terapêutica deve ser iniciada precocemente durante a febre. Pode ocorrer reação de Jarisch-Herxheimer dentro de 2 horas após o início da terapia. Pode-se minimizar a gravidade da reação de Jarisch-Herxheimer administrando paracetamol, 650 mg por via oral 2 horas antes e 2 horas depois da primeira dose da terapia com antibióticos. Essa reação tende a ser mais grave em pacientes com febre recorrente transmitida por piolhos tratados com penicilina.
A desidratação e o desequilíbrio eletrolítico devem ser corrigidos com soluções parenterais.
Paracetamol com oxicodona ou hidrocodona pode ser utilizado para tratar cefaleia intensa.
Náuseas e vômitos devem ser tratados com proclorperazina, 5 a 10 mg por via oral ou IM 1 a 4 vezes ao dia.
Se ocorrer insuficiência cardíaca, terapia específica é indicada.
Pontos-chave
Febre recorrente é causada por várias espécies de Borrelia e é transmitida por piolhos ou carrapatos.
Os pacientes têm calafrios súbitos, febre alta, cefaleia intensa, náuseas, vômitos, dor muscular e articular e, frequentemente, delirium e/ou exantema no tronco ou nos membros; icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocardite e insuficiência cardíaca podem ocorrer, em especial na doença transmitida por piolho.
Pacientes não tratados têm 2 a 10 recorrências em 1 a 2 intervalos por semana; as recorrências se manifestam com retorno súbito da febre e frequentemente artralgia e todos os sinais e sintomas anteriores, embora possam ser menos graves.
Diagnosticar por meio de microscopia de campo escuro ou esfregaços de sangue espessos e finos com coloração de Giemsa ou Wright; sorologias não são confiáveis.
Tratar com tetraciclina, doxiciclina ou eritromicina.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Louse-Borne Relapsing Fever: informações para médicos sobre a distribuição, transmissão e prevenção da febre recidivante transmitida por carrapatos e informações sobre a febre recidivante transmitida por piolho e doença por B. miyamotoi
