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Oncocercose (cegueira do rio)

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2017
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Oncocercose é uma infecção causada pelo nematódeo filarioide por Onchocerca volvulus. Os sintomas são nódulos subcutâneos, prurido, dermatite, adenopatia, obstrução linfática e lesões nos olhos que podem levar à cegueira. O diagnóstico é feito pela detecção de microfilárias em cortes de pele, na córnea, ou na câmara anterior do olho; pela identificação de vermes adultos em nódulos subcutâneos; ou pelo uso de PCR ou sondas de DNA. O tratamento é feito com ivermectina.

Aproximadamente 18 milhões de pessoas estão infectadas; cerca de 270.000 são cegas e 750.000 têm visão prejudicada. A oncocercose é a 2ª causa principal de cegueira (depois de tracoma) no mundo.

É muito comum em regiões tropicais e subsaarianas da África. Focos pequenos existem no Iêmen, no sul do México, na Guatemala, no Equador, na Colômbia, na Venezuela e na Amazônia brasileira. A cegueira decorrente da oncocercose é bastante rara nas Américas.

Fisiopatologia

A oncocercose é transmitida por mosquitos-pólvora (Simulium sp) que se reproduzem em riachos de fluxo rápido (daí o termo cegueira do rio).

Larvas infectadas, inoculadas na pele durante a picada de um borrachudo, desenvolvem-se até vermes adultos em 12 a 18 meses. Fêmeas de vermes adultos podem viver até mais de 15 anos em nódulos subcutâneos. As fêmeas medem de 33 a 50 cm e os machos medem de 19 a 42 mm. Vermes fêmeas maduros produzem microfilárias que migram principalmente pela pele e invadem os olhos.

Ciclo de vida do Onchocerca volvulus .
Ciclo de vida do  <i>Onchocerca volvulus</i> .
Imagem da Centers of Disease Control and Prevention Image Library.

Sinais e sintomas

A oncocercose afeta tipicamente

  • Pele (nódulos, dermatite)

  • Olhos

Nódulos

Os nódulos (oncocercomas) subcutâneos (ou mais profundos) que contêm vermes adultos podem ser visíveis ou palpáveis, mas são assintomáticos. Em outros aspectos, são compostos de células inflamatórias e tecido fibrótico em várias proporções. Nódulos antigos podem se caseificar ou calcificar.

Dermatite

A dermatite oncocercosa é causada pelo estágio microfilarial do parasita. Intenso prurido pode ser o único sintoma em pessoas levemente infectadas.

Em geral, lesões de pele consistem em uma erupção maculopapular indefinida associada a escoriações secundárias, ulcerações e liquenificação e linfadenopatia leve a moderada. Rugas prematuras, atrofia de pele, aumento de linfonodos femorais ou inguinais, obstrução linfática, placas de hipopigmentação e áreas localizadas e transitórias de edema e eritema podem ocorrer.

A dermatite oncocercótica é generalizada na maioria dos pacientes, mas uma forma localizada e nitidamente delineada de dermatite eczematosa, com hiperqueratose, escarificação e alterações de pigmento (Sowdah), é comum no Iêmen e Sudão.

Doença ocular

O envolvimento ocular varia de alteração visual leve à completa cegueira. Lesões da porção anterior do olho incluem

  • Queratite pontilhada (floco de neve): um infiltrado inflamatório agudo ao redor de microfilárias agonizantes que se resolve sem causar dano permanente

  • Queratite esclerosante: um tecido cicatricial fibrovascular que pode provocar subluxação do cristalino e cegueira

  • Uveíte anterior ou iridociclite: pode deformar a pupila

Coriorretinite, neurite óptica e atrofia óptica também podem acontecer.

Ceratite esclerosante por oncocercose
Ceratite esclerosante por oncocercose
© Springer Science+Business Media

Diagnóstico

  • Exame microscópico de uma amostra da pele

  • Exame com lâmpada de fenda da córnea e câmara anterior do olho

  • PCR da pele

A demonstração de microfilárias em cortes da pele é o método diagnóstico tradicional; múltiplas amostras geralmente são coletadas ( Coleta e manipulação das amostras para o diagnóstico microscópico das infecções parasitárias*). Métodos baseados PCR para detectar DNA do parasita em cortes de pele são mais sensíveis que as técnicas padrão, mas só estão disponíveis em ambientes de pesquisa.

Microfilárias também podem ser visíveis na córnea e na câmara anterior do olho por meio de exame com lâmpada de fenda.

Detecção de anticorpos tem valor limitado; há reação cruzada antigênica significativa entre as filárias e outros helmintos, e a sorologia positiva não diferencia entre infecção atual e passada.

Nódulos palpáveis (ou nódulos profundos detectados por ultrassonografia ou ressonância magnética, em países industrializados) podem ser extirpados e examinados em busca de vermes adultos, mas este procedimento raramente é necessário.

Tratamento

  • Ivermectina

A ivermectina é administrada como uma dose oral única de 150 mcg/kg, repetida a cada 6 a 12 meses. A ivermectina reduz as microfilárias da pele e dos olhos e diminui a produção de microfilárias por vários meses. Não mata vermes adultos fêmeas, mas doses cumulativas diminuem sua fertilidade. A duração ótima da terapia é incerta. Embora o tratamento anual possa, teoricamente, ser continuado pelo tempo de vida dos vermes fêmeas (10 a 14 anos), costuma ser suspenso após alguns anos se o prurido tiver desaparecido e nenhuma evidência de microfilária for detectada por biópsia cutânea ou exame oftalmológico.

Efeitos adversos da ivermectina são qualitativamente semelhantes àqueles da DEC, mas são muito menos comuns e menos graves. DEC não é usada para tratar oncocercose porque pode causar reação intensa de hipersensibilidade (Mazzotti), que pode danificar pele e olhos, provocando colapso cardiovascular.

Antes do tratamento com ivermectina, deve-se avaliar nos pacientes co-infecção por Loa loa, outro parasita filário, se estiveram em regiões da África Central onde ambos os parasitas são transmitidos porque a ivermectina pode causar reações graves em pacientes coinfectados por Loa loa.

Dicas e conselhos

  • Antes de tratar a oncocercose com ivermectina, excluir coinfecção por Loa loa se os pacientes foram expostos a esse parasita na África central.

A doxiciclina pode matar as bactérias endossimbiontes Wolbachia, que o O. volvulus requer para a sobrevivência e embriogênese. Doxiciclina mata > 60% das fêmeas adultas e esteriliza ou diminui a fertilidade daquelas que sobrevivem. O esquema mais recente contém uma dose de ivermectina 150 mcg/kg, então uma semana depois, doxiciclina 100 mg VO 1 ou 2 vezes/dia por 6 semanas; a ivermectina é então administrada em intervalos anuais como acima.

A remoção cirúrgica de oncocercomas acessíveis pode reduzir o número de microfilárias na pele, mas foi substituída pela terapêutica com ivermectina.

Prevenção

Nenhum fármaco demonstrou proteger contra infecção por O. volvulus. Porém, a administração anual ou semestral de ivermectina controla efetivamente a doença e pode diminuir a transmissão.

Picadas de Simulium podem ser minimizadas pela evitação de áreas infestadas, pelo uso de roupa protetora e pela aplicação generosa de repelentes de insetos.

Pontos-chave

  • A oncocercose é uma infecção filarioide que provoca lesões na pele, exantema e, mais importante, doença ocular levando a deficiência visual e, algumas vezes, cegueira.

  • Diagnosticar por exame ocular com lâmpada de fenda e exame microscópico de fragmentos da pele; onde disponível, teste por PCR pode ser útil.

  • Tratar com ivermectina para matar as microfilárias e reduzir a fertilidade dos vermes fêmeas; a ivermectina não mata vermes adultos.

  • Antes do tratamento com ivermectina, deve-se avaliar nos paciente coinfecção por Loa loa se estiveram em áreas da África central onde ambos os parasitas são transmitidos.

  • Considerar a adição de um curso de 6 semanas de doxiciclina para matar e/ou esterilizar os vermes fêmeas adultos.

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