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Blastomicose

(Doença de Gilchrist; Blastomicose Norte-americana)

Por

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Blastomicose é uma doença pulmonar causada pela inalação de esporos do fungo Blastomyces dermatitidis; ocasionalmente, o fungo tem disseminação hematogênica, provocando doença extrapulmonar. Os sintomas são de pneumonia ou da disseminação para vários órgãos, em geral, a pele. O diagnóstico é clínico e/ou por meio de radiografia de tórax, confirmado por identificação laboratorial do microrganismo. O tratamento é feito com itraconazol, fluconazol, ou anfotericina B.

Na América do Norte, a área endêmica de blastomicose engloba

  • Vales do rio Ohio-Mississippi (estendendo-se aos estados centrais do Atlântico e do sudeste)

  • Norte do meio-oeste

  • Interior de Nova York

  • Sul do Canadá

Raramente, a infecção ocorre no Oriente Médio e na África.

Pessoas imunocompetentes podem contrair essa infecção. Embora blastomicose possa ser mais comum e mais grave em pacientes imunocomprometidos, ela é uma infecção oportunista menos comum do que histoplasmose ou coccidioidomicose.

B. dermatitidis cresce como fungo à temperatura ambiente em solo enriquecido com excretas de animais e em material úmido e deteriora-se com ácidos orgânicos, quase sempre perto de rios.

Nos pulmões, esporos inalados convertem-se em grandes leveduras invasivas (15 a 20 micrômetros) que formam brotamentos característicos.

Uma vez nos pulmões, a infecção pode

  • Permanecer localizada nos pulmões

  • Disseminar-se hematogenicamente

A disseminação hematogênica causa infecção focal em vários órgãos, incluindo pele, próstata, epidídimo, testículos, rins, vértebras, extremidades de ossos longos, tecidos subcutâneos, cérebro, mucosa oral ou nasal, tireoide, linfonodos e medula óssea.

Sinais e sintomas

Pulmonar

A blastomicose pulmonar pode ser uma doença aguda, autolimitada, que frequentemente evolui sem ser reconhecida. Pode também se apresentar com início insidioso, progredindo para uma infecção crônica e progressiva. Os sintomas incluem tosse produtiva ou seca, dor no peito, dispneia, febre, calafrios e sudorese profusa.

Derrame pleural ocorre ocasionalmente. Alguns pacientes apresentam infecções rapidamente progressivas, podendo desenvolver a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Extrapulmonar

Na blastomicose extrapulmonar disseminada, os sintomas dependem do órgão envolvido.

Lesões cutâneas são, de longe, o local mais comum de disseminação; podem ser únicas ou múltiplas e podem ocorrer com ou sem envolvimento pulmonar clinicamente aparente. Pápulas ou papulopústulas geralmente aparecem em superfícies expostas e se disseminam lentamente. Abscessos indolores, variando de um ponto a 1 mm de diâmetro, desenvolvem-se nas bordas. Papilas semelhantes à verrugas podem se formar nas superfícies. Algumas vezes aparecem bolhas. À medida que as lesões aumentam, os centros se curam, formando cicatrizes atrofiadas. Quando se desenvolve totalmente, aparece uma lesão única, completamente desenvolvida, na forma de tecido verrucoso elevado, geralmente com 2 cm de diâmetro, com borda elevada e avermelhada, lembrando um abscesso. Ulceração pode ocorrer se infecção secundária bacteriana estiver presente.

Imagens da blastomicose extrapulmonar

Algumas vezes, áreas que se sobrepõem às lesões ósseas ficam edemaciadas, quentes e sensíveis.

Lesões genitais apresentam-se como edema doloroso de epidídimo, desconforto profundo de períneo ou sensibilidade prostática ao exame retal.

O comprometimento do sistema nervoso central pode se manifestar como abscesso cerebral, abscesso epidural ou meningite.

Diagnóstico

  • Culturas e esfregaços fúngicos

  • Antígeno de Blastomyces na urina

Se suspeitar-se de blastomicose, deve-se fazer radiografia de tórax. Infiltrados focais ou difusos podem estar presentes, algumas vezes como áreas de broncopneumonia saindo do hilo. Esses resultados devem ser distinguidos de outras micoses, tuberculose e tumores.

Lesões de pele podem ser confundidas com esporotricose, tuberculose, intoxicação por iodo, ou carcinoma de células basais. O envolvimento genital pode mimetizar a tuberculose.

Culturas de material infectado são obtidas, sendo definitivas quando positivas. Como a cultura de Blastomyces pode representar um risco biológico importante para a equipe do laboratório, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita diagnóstica. Muitas vezes, a aparência das características do microrganismo ao exame microscópico faz também o diagnóstico.

A sorologia não é sensível, mas é útil quando positiva.

Teste do antígeno na urina é útil, mas sua reatividade cruzada com o Histoplasma é alta.

Testes de diagnóstico molecular [p. ex., reação em cadeia da polimerase (PCR)] estão se tornando disponíveis.

Tratamento

  • Para infecção leve a moderada, itraconazol

  • Para infecção grave com risco de vida, anfotericina B

(Ver também Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis.)

Sem tratamento, a blastomicose costuma ser lentamente progressiva e raramente leva ao óbito.

O tratamento da blastomicose depende da gravidade da infecção.

Para doença leve a moderada, é usado itraconazol, em dosagem de 200 mg VO 3 vezes ao dia, durante 3 dias, então 200 mg VO uma vez ao dia ou 2 vezes ao dia por 6 a 12 meses. O fluconazol parece ser menos efetivo, mas 400 a 800 mg VO uma vez ao dia, podem ser tentados em pacientes intolerantes ao itraconazol, com doença leve.

Para infecções graves com risco de vida, anfotericina B costuma ser eficaz. As diretrizes da Infectious Diseases Society of America recomendam formulação lipídica de anfotericina B em uma dose de 3 a 5 mg/kg 1 vez/dia ou desoxicolato de anfotericina B 0,7 a 1,0 mg/kg 1 vez/dia por 1 a 2 semanas ou até observar-se melhora.

Altera-se a terapia para itraconazol oral depois que os pacientes melhoram; a dosagem é 200 mg 3 vezes ao dia por 3 dias, então 200 mg 2 vezes ao dia por ≥ 12 meses.

Deve-se tratar pacientes com blastomicose do sistema nervoso central, gestantes e pacientes imunocomprometidos com anfotericina B IV (preferencialmente anfotericina B lipossomal), usando o mesmo regime de dose que para infecção potencialmente fatal.

Voriconazol e posaconazol são ativos contra B. dermatitidis, mas há poucos dados clínicos e o papel desses fármacos ainda não foi definido.

Pontos-chave

  • A inalação de esporos do fungo dimórfico Blastomyces pode causar doença pulmonar e, menos comumente, infecção disseminada (particularmente na pele).

  • Na América do Norte, a blastomicose é endêmica nas regiões em torno dos Grandes Lagos e vales do Ohio–Mississippi River (estendendo-se para o Atlântico Central e estados do sudeste).

  • Diagnosticar utilizando cultura do material infectado; a sorologia é específica, mas não é tão sensível.

  • Para infecção leve a moderada, usar itraconazol.

  • Para doença grave, usar anfotericina B.

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