(Ver também Visão geral das infecções fúngicas.)
Na América do Norte, a área endêmica de blastomicose engloba
Raramente, a infecção ocorre no Oriente Médio e na África.
Pessoas imunocompetentes podem contrair essa infecção. Embora blastomicose possa ser mais comum e mais grave em pacientes imunocomprometidos, ela é uma infecção oportunista menos comum do que histoplasmose ou coccidioidomicose.
B. dermatitidis cresce como fungo à temperatura ambiente em solo enriquecido com excretas de animais e em material úmido e deteriora-se com ácidos orgânicos, quase sempre perto de rios.
Nos pulmões, esporos inalados convertem-se em grandes leveduras invasivas (15 a 20 micrômetros) que formam brotamentos característicos.
Uma vez nos pulmões, a infecção pode
A disseminação hematogênica causa infecção focal em vários órgãos, incluindo pele, próstata, epidídimo, testículos, rins, vértebras, extremidades de ossos longos, tecidos subcutâneos, cérebro, mucosa oral ou nasal, tireoide, linfonodos e medula óssea.
Sinais e sintomas
Pulmonar
A blastomicose pulmonar pode ser uma doença aguda, autolimitada, que frequentemente evolui sem ser reconhecida. Pode também se apresentar com início insidioso, progredindo para uma infecção crônica e progressiva. Os sintomas incluem tosse produtiva ou seca, dor no peito, dispneia, febre, calafrios e sudorese profusa.
Derrame pleural ocorre ocasionalmente. Alguns pacientes apresentam infecções rapidamente progressivas, podendo desenvolver a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Extrapulmonar
Na blastomicose extrapulmonar disseminada, os sintomas dependem do órgão envolvido.
Lesões cutâneas são, de longe, o local mais comum de disseminação; podem ser únicas ou múltiplas e podem ocorrer com ou sem envolvimento pulmonar clinicamente aparente. Pápulas ou papulopústulas geralmente aparecem em superfícies expostas e se disseminam lentamente. Abscessos indolores, variando de um ponto a 1 mm de diâmetro, desenvolvem-se nas bordas. Papilas semelhantes à verrugas podem se formar nas superfícies. Algumas vezes aparecem bolhas. À medida que as lesões aumentam, os centros se curam, formando cicatrizes atrofiadas. Quando se desenvolve totalmente, aparece uma lesão única, completamente desenvolvida, na forma de tecido verrucoso elevado, geralmente com ≥ 2 cm de diâmetro, com borda elevada e avermelhada, lembrando um abscesso. Ulceração pode ocorrer se infecção secundária bacteriana estiver presente.
As úlceras podem ter exsudato acentuado na base, como mostrado na foto à esquerda, ou ausência relativa de exsudato, como mostrado na foto à direita.
Essa imagem mostra uma lesão cutânea ulcerativa proeminente com formação de crosta e bordas irregulares e pequenos microabcessos na periferia da lesão.
A foto à esquerda mostra uma pápula levemente perceptível abaixo da narina. A foto à direita mostra lesões ulceradas contaminadas, verrucosas e destrutivas no nariz.
A blastomicose extrapulmonar pode se manifestar na pele ou na região genital. As lesões cutâneas se manifestam como pápulas, pústulas ou bolhas. Esta foto mostra uma lesão cutânea bolhosa.
A blastomicose extrapulmonar pode ocorrer na pele ou na região genital. As lesões cutâneas podem apresentar papilas verrucosas ou uma aparência verrucosa. Essa foto mostra lesão cutânea verrucosa.
Algumas vezes, áreas que se sobrepõem às lesões ósseas ficam edemaciadas, quentes e sensíveis.
Lesões genitais apresentam-se como edema doloroso de epidídimo, desconforto profundo de períneo ou sensibilidade prostática ao exame retal.
O comprometimento do sistema nervoso central pode se manifestar como abscesso cerebral, abscesso epidural ou meningite.
Diagnóstico
Se suspeitar-se de blastomicose, deve-se fazer radiografia de tórax. Infiltrados focais ou difusos podem estar presentes, algumas vezes como áreas de broncopneumonia saindo do hilo. Esses resultados devem ser distinguidos de outras micoses, tuberculose e tumores.
Lesões de pele podem ser confundidas com esporotricose, tuberculose, intoxicação por iodo, ou carcinoma de células basais. O envolvimento genital pode mimetizar a tuberculose.
Culturas de material infectado são obtidas, sendo definitivas quando positivas. Como a cultura de Blastomyces pode representar um risco biológico importante para a equipe do laboratório, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita diagnóstica. Muitas vezes, a aparência das características do microrganismo ao exame microscópico faz também o diagnóstico.
A sorologia não é sensível, mas é útil quando positiva.
Teste do antígeno na urina é útil, mas sua reatividade cruzada com o Histoplasma é alta.
Testes de diagnóstico molecular [p. ex., reação em cadeia da polimerase (PCR)] estão se tornando disponíveis.
Tratamento
(Ver também Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis.)
Sem tratamento, a blastomicose costuma ser lentamente progressiva e raramente leva ao óbito.
O tratamento da blastomicose depende da gravidade da infecção.
Para doença leve a moderada, é usado itraconazol, em dosagem de 200 mg VO 3 vezes ao dia, durante 3 dias, então 200 mg VO uma vez ao dia ou 2 vezes ao dia por 6 a 12 meses. O fluconazol parece ser menos efetivo, mas 400 a 800 mg VO uma vez ao dia, podem ser tentados em pacientes intolerantes ao itraconazol, com doença leve.
Para infecções graves com risco de vida, anfotericina B costuma ser eficaz. As diretrizes da Infectious Diseases Society of America recomendam formulação lipídica de anfotericina B em uma dose de 3 a 5 mg/kg 1 vez/dia ou desoxicolato de anfotericina B 0,7 a 1,0 mg/kg 1 vez/dia por 1 a 2 semanas ou até observar-se melhora.
Altera-se a terapia para itraconazol oral depois que os pacientes melhoram; a dosagem é 200 mg 3 vezes ao dia por 3 dias, então 200 mg 2 vezes ao dia por ≥ 12 meses.
Deve-se tratar pacientes com blastomicose do sistema nervoso central, gestantes e pacientes imunocomprometidos com anfotericina B IV (preferencialmente anfotericina B lipossomal), usando o mesmo regime de dose que para infecção potencialmente fatal.
Voriconazol e posaconazol são ativos contra B. dermatitidis, mas há poucos dados clínicos e o papel desses fármacos ainda não foi definido.
Pontos-chave
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A inalação de esporos do fungo dimórfico Blastomyces pode causar doença pulmonar e, menos comumente, infecção disseminada (particularmente na pele).
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Na América do Norte, a blastomicose é endêmica nas regiões em torno dos Grandes Lagos e vales do Ohio–Mississippi River (estendendo-se para o Atlântico Central e estados do sudeste).
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Diagnosticar utilizando cultura do material infectado; a sorologia é específica, mas não é tão sensível.
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Para infecção leve a moderada, usar itraconazol.
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Para doença grave, usar anfotericina B.
Informações adicionais
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Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis
